爐 軍，何金秋

(南昌市第九醫(yī)院重癥監(jiān)護室，南昌 330002)

慢加急性肝衰竭患者IL-6、IL-10、TNF-α水平變化與肝性腦病的關(guān)系

爐 軍，何金秋

(南昌市第九醫(yī)院重癥監(jiān)護室，南昌 330002)

目的 探討慢加急性肝衰竭(ACLF)患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平與肝性腦病(HE)的相關(guān)性。方法 選擇2014年2月以后收治的ACLF患者35例(ACLF組)，選擇同期收治的ACLF并HE患者40例(ACLF+HE組)，均填寫臨床病例觀察表，留取外周血標本。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α及臨床生化指標。結(jié)果 ACLF+HE組IL-6、TNF-α、血氨水平均高于ACLF組(P<0.05),而2組IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。ACLF+HE組IL-6、TNF-α均與血氨呈正相關(guān)(r=0.635，P<0.01；r=0.462，P<0.05)，IL-10水平與血氨無相關(guān)性(r=-0.357，P>0.05)；ACLF組IL-6、IL-10、TNF-α水平與血氨均無相關(guān)性(r=0.281，P=0.102；r=-0.154，P=0.342；r=-0.16，P=0.35)。2組終末期肝病模型(MELD)評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，2組IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分均呈正相關(guān)(ACLF組：r=0.322，P<0.01；r=0.300，P<0.01；r=0.45，P<0.01；ACLF+HE組：r=0.373，P<0.05；r=0.412，P<0.01；r=0.437，P<0.01)。結(jié)論IL-6、TNF-α水平可作為慢加急性肝衰竭患者肝性腦病發(fā)生的預(yù)警因子，IL-6、IL-10、TNF-α水平對慢加急性肝衰竭預(yù)后評估有重要意義。

肝功能衰竭； 肝性腦??； 白介素-6； 白介素-10； 腫瘤壞死因子-α； 相關(guān)性

慢加急性肝衰竭(ACLF)的發(fā)生由多種因素引起，主要表現(xiàn)為嚴重肝臟損害，包括肝臟病理解剖結(jié)構(gòu)破壞、肝功能衰竭，以致肝臟的合成、解毒、排泄及生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴重障礙，臨床上表現(xiàn)為凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病(HE)、腹水等一組臨床征侯群[1-2]。我國是ACLF的高發(fā)區(qū)，主要由乙型肝炎病毒感染引起，其病情重、并發(fā)癥多、預(yù)后差、病死率高[3-4]。其發(fā)病機制較復(fù)雜，有多種因素共同參與，免疫應(yīng)答失調(diào)、細胞因子表達紊在肝臟損害中起著重要作用。HE是ACLF的常見死亡原因之一，是由嚴重肝臟功能障礙或失調(diào)為基礎(chǔ)，以代謝紊亂、精神、神經(jīng)癥狀為主要特征的臨床綜合征[5]。HE的發(fā)病機制主要有氨中毒假說、氨基酸比例失衡假說、假神經(jīng)遞質(zhì)假說等，其中以氨中毒假說研究最為廣泛。IL-6、IL-10、TNF-α在肝衰竭發(fā)病機制中發(fā)揮重要作用，然而這些細胞因子在HE的發(fā)生、發(fā)展中所起作用尚未明確[6-7]。本文通過研究ACLF患者IL-6、IL-10、TNF-α水平的變化以及其與血氨的關(guān)系，探討這些指標與ACLF患者HE的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇南昌市第九醫(yī)院2014年2月至2016年6月收治的ACLF患者35例(ACLF組，男24例，女11例，年齡25～48歲)，另擇同期收治的ACLF并HE患者40例(ACLF+HE組，男26例，女14例，年齡23～47歲)，均于入院時填寫臨床病例觀察表，留取外周血標本。臨床資料表包括一般體檢項目檢查、血型、尿、便常規(guī)檢查，心、腎功能檢查，生化指標及影像學(xué)檢查等。2組患者在性別、年齡及基礎(chǔ)疾病等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷依據(jù)

慢加急性肝衰竭診斷參照2012年版肝衰竭診治指南；肝性腦病診斷根據(jù)中華肝臟病雜志2004年《肝性腦病的定義、命名和診斷》標準，符合癥狀性HE。終末期肝病模型(MELD)公式(分)：R=3.8 ln(血清總膽紅素，TBIL)(mg·dL-1)+11.2 ln(國際標準化比值，INR)+9.6 ln(血清肌酐，CRE)(mg·dL-1)+6.4(病因：膽汁性或酒精性肝硬化0分，其他1分)。

1.3 入組及剔除標準

入組標準：符合上述診斷標準，年齡18～65歲，性別不限。

剔除標準：既往有酗酒史，酒精性、自身免疫性、先天性因素引起肝損害，繼發(fā)細菌、真菌感染者，合并精神疾病、智力障礙，肝臟以外其他各器官系統(tǒng)嚴重的器質(zhì)性和功能性病變的患者；妊娠婦女。

1.4 檢測方法、儀器、試劑盒

研究對象均于清晨空腹采肘靜脈血5 mL，使用不含熱原和內(nèi)毒素的試管，予EDTA、檸檬酸鹽或肝素抗凝，操作過程中避免任何細胞刺激，收集血液后及時分離上清，放置于-80 ℃低溫冰箱內(nèi)冷凍保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法集中檢測IL-6、IL-10、TNF-α。儀器：全自動多功能酶標儀、半自動洗板機、37 ℃恒溫箱等。 試劑盒由公司提供深圳晶美生物工程有限公司。

1.5 臨床指標檢測

谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、TBIL、白蛋白(ALB)、膽堿酯酶(CHE)、CRE、INR、凝血酶原活動度(PTA)、降鈣素原(PCT)，C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)、腹水常規(guī)檢測在本院檢驗科進行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，相關(guān)性檢驗采用Pearson相關(guān)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α與血氨水平的關(guān)系

ACLF+HE組IL-6、TNF-α、血氨水平均高于ACLF組(P<0.05) ,2組IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。ACLF+HE組IL-6、TNF-α均與血氨呈正相關(guān)(r=0.635，P<0.01；r=0.462，P<0.05)，IL-10水平與血氨無相關(guān)性(r=-0.357，P>0.05)；ACLF組IL-6、IL-10、TNF-α水平與血氨均無相關(guān)性(r=0.281，P=0.102；r=-0.154，P=0.342；r=-0.16，P=0.35)。

組別nIL-6ρ/(pg·mL-1)IL-10ρ/(pg·mL-1)TNF-αρ/(ng·L-1)血氨c/(mmol·L-1)ACLF組3515.57±2.618.76±2.2310.31±3.4133.30±13.23ACLF+HE組4024.37±6.308.14±2.1112.56±3.4076.82±33.27t6.110.980.269.27P<0.05>0.05<0.05<0.05

2.2 2組血清IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分的關(guān)系

2組MELD評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。相關(guān)性分析：2組IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分均呈正相關(guān)(ACLF組：r=0.322，P<0.01；r=0.300，P<0.01；r=0.45，P<0.01；ACLF+HE組：r=0.373，P<0.05；r=0.412，P<0.01；r=0.437，P<0.01)。

組別nIL-6ρ/(pg·mL-1)IL-10ρ/(pg·mL-1)TNF-αρ/(ng·L-1)MELD評分/分ACLF組3515.57±2.618.76±2.2310.31±3.4123.63±3.23ACLF+HE組4024.37±6.308.14±2.1112.56±3.4024.08±2.40t6.110.980.26-0.696P<0.05>0.05<0.05>0.05

3 討論

ACLF發(fā)病機制復(fù)雜，有多種因素共同參與，目前對其認識非常有限,解釋也不夠完善[8]。IL-6、IL-10、TNF-α等促炎及抗炎細胞因子向上、向下調(diào)節(jié)細胞免疫在肝衰竭的免疫損傷中起著重要作用[9-10]。很多學(xué)者對HE的發(fā)病機制進行了研究，但仍未完全闡明其的發(fā)病機制，有許多問題有待進一步研究[11]，且未建立阻止HE出現(xiàn)及惡化的有效方法。有研究[9]發(fā)現(xiàn)某些促炎細胞因子(如IL-6、TNF-α)及抗炎因子(如IL-10)在肝硬化患者HE的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果顯示ACLF+HE組患者血清IL-6、血氨水平明顯高于ACLF組，ACLF組患者IL-6水平與血氨無明顯相關(guān)性，而ACLF+HE組IL-6與血氨呈明顯正相關(guān)，證實IL-6與肝性腦病存在密切關(guān)系。IL-6主要由活化的單核、巨噬細胞產(chǎn)生，也可以由Th2細胞產(chǎn)生。IL-6具有防御、調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答、急性期反應(yīng)等多種活性，其表達失調(diào)可引起許多疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)病時IL-6水平增高。肝損害發(fā)生時，IL-6多有升高[12]，導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，增強自然殺傷細胞的吞噬功能，從而介導(dǎo)肝細胞損傷。有研究顯示IL-6與肝細胞的壞死程度密切相關(guān)[8]。IL-6水平高加重肝臟損害，使肝臟功能進一步惡化，氨的代謝減少，血氨堆積，導(dǎo)致HK的發(fā)生；邰煒彥等[13]研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液中IL-6的水平升高，會使基質(zhì)金屬蛋白酶-1表達增高，破壞血腦屏障，使其通透性增加，這也可能是IL-6引起HE的另一重要方式。

IL-10主要由TH2細胞產(chǎn)生，活化的B細胞、單核-巨噬細胞、kuffer細胞也可產(chǎn)生，曾被稱為細胞因子合成抑制因子，在體內(nèi)最重要的來源主要是單核巨噬細胞和T輔助細胞。它的產(chǎn)生主要取決于特定的刺激及受損組織類型。IL-10的生物活性主要是參與抑制細胞合成，起負反饋調(diào)節(jié)作用，能抑制IL-6、TNF-α等的合成表達，對肝細胞損傷的免疫反應(yīng)起抑制作用。然而，本研究2組患者血清IL-10水平無顯著差異，相關(guān)性分析與血氨無明顯相關(guān)性，說明HE與IL-10水平變化無直接關(guān)系。

TNF-α來源十分廣泛，主要由活化的單核-吞噬細胞產(chǎn)生，活化的T細胞、自然殺傷細胞也可產(chǎn)生。它的生物學(xué)特性是介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，促進肝細胞合成急性期蛋白，介導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)，增強免疫損傷，加重肝細胞損傷。本研究結(jié)果顯示，ACLF+HE組患者血清TNF-α水平明顯高于ACLF組，且ACLF組患者TNF-α水平與血氨無相關(guān)性，而ACLF+HE組TNF-α水平與血氨呈正相關(guān)，表明TNF-α與ACLF患者HE的發(fā)生有著某種必然的聯(lián)系。有研究[14]顯示慢性肝衰竭患者血清TNF-α與HE的發(fā)生密切相關(guān)。TNF-α不僅存在于肝臟，同樣存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可能干擾中樞神經(jīng)細胞血氨代謝，大腦尤其是腦干血氨水平發(fā)生變化，引起腦??；此外，TNF-α可能直接損傷血腦屏障，使神經(jīng)毒素通過血腦屏障產(chǎn)生神經(jīng)毒性，導(dǎo)致腦功能異常[15]。

本研究中2組MELD評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明HE與ACLF病情程度及預(yù)后無明顯關(guān)系，這似乎與臨床不一致。究其原因，MELD評分是基于TBIL、PTA、CRE指標及病因得出的，沒有涵蓋HE的因素。另外，IL-6、IL-10、TNF-α水平與MELD評分呈正相關(guān)，提示IL-6、IL-10、TNF-α水平與ACLF病情程度有密切關(guān)系。

綜上所述，IL-6、TNF-α水平與ACLF患者HE密切相關(guān)。IL-6、TNF-α通過對肝細胞免疫損傷，加重肝功能惡化，導(dǎo)致HE的發(fā)生，同樣也直接損傷血腦屏障或改變血腦屏障通透性，使神經(jīng)毒素或假神經(jīng)遞質(zhì)濃度增加引起腦??；IL-6、TNF-α水平可作為ACLF患者發(fā)生HE的預(yù)警因子,而IL-10則與ACLF患者HE無明顯關(guān)系。此外，IL-6、IL-10、TNF-α水平對ACLF的預(yù)后評估有重要意義。

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(責(zé)任編輯：羅芳)

2016-05-17

R575.3

A

1009-8194(2016)10-0016-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.006