譚錦風(fēng)，劉 媛，劉 瑜，肖保娟

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 南昌 330006)

機械預(yù)防護理干預(yù)在高風(fēng)險深靜脈血栓形成患者中的應(yīng)用效果

譚錦風(fēng)，劉 媛，劉 瑜，肖保娟

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科， 南昌 330006)

目的 探討機械預(yù)防護理干預(yù)在深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT) 形成高?；颊咧械膽?yīng)用效果。方法 將88例Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估評分≥15分的肝膽胰脾疾病患者按隨機數(shù)字表法分為3組：A組30例給予常規(guī)護理+機械預(yù)防護理干預(yù)；B組30例給予低分子肝素鈣注射液治療；C組28例按肝膽外科護理常規(guī)給予常規(guī)護理。術(shù)后1個月行B超檢查檢測各組DVT發(fā)生率，同時觀察各組圍手術(shù)期和出院后患者出血情況。結(jié)果 A、B、C 3組DVT發(fā)生率分別為10.0%、6.9%、32.1%，C組DVT發(fā)生率較A、B 2組顯著增加(P<0.05)，A組較B組增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；B組圍術(shù)期出現(xiàn)1例出血患者，A、C 2組患者圍手術(shù)期和出院后均未發(fā)生出血情況。結(jié)論 機械預(yù)防護理干預(yù)與抗凝藥物一樣能顯著降低高危DVT形成患者的DVT發(fā)生率，同時具有易掌握、操作方便、費用低等優(yōu)點。

深靜脈血栓形成； 高危； 機械預(yù)防； Autar評分

近年來，由于人口老年化、腫瘤發(fā)病率及外傷患者的增加，術(shù)后深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)患者也相應(yīng)增加，其后果主要是肺栓塞和DVT綜合征，嚴重者可顯著影響生活質(zhì)量，如截肢等并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致死亡，預(yù)防深靜脈血栓形成具有重要的臨床意義。在住院時間日益變短的情況下，DVT大部分發(fā)生于出院后[1]，目前預(yù)防DVT發(fā)生的方法有基本預(yù)防、機械預(yù)防和藥物聯(lián)合應(yīng)用的綜合措施[2]，其中藥物抗凝的治療效果被學(xué)術(shù)界所公認。機械預(yù)防對于低、中風(fēng)險DVT形成患者的預(yù)防效果已經(jīng)為學(xué)者普遍所接受，但是對于高風(fēng)險DVT形成患者，機械預(yù)防是否能起到和藥物預(yù)防同樣的效果目前尚存爭議且少見報道[3]。為此，筆者采用對比研究方法，探討機械預(yù)防護理干預(yù)在DVT高?；颊咧械膽?yīng)用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014—2015年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的88例高風(fēng)險DVT形成肝膽胰脾疾病患者，Autar深靜脈血栓形成風(fēng)險評估評分[4]均≥15分，其中肝臟手術(shù)患者39例、膽道手術(shù)患者29例、胰腺手術(shù)患者14例、脾臟手術(shù)6例。按隨機數(shù)字表法將88例患者分為A組(n=30)、B組(n=30)、C組(n=28),3組患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及Autar評分等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性,見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1)納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)本院倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書，Autar評分≥15分，Ⅳ級手術(shù)，隨訪時間≥1個月。2)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴重心肺肝腎功能不全及嚴重休克患者，嚴重高血壓、糖尿病患者，短時期多次手術(shù)或非計劃再次手術(shù)患者，手術(shù)失血量≥1000 mL患者，術(shù)后因抗凝藥物使用出現(xiàn)嚴重出血并發(fā)癥患者。

1.3 護理方法

C組按肝膽外科護理常規(guī)給予常規(guī)護理：入院后護理人員對患者及家屬進行健康宣教，講解深靜脈血栓形成的嚴重后果；指導(dǎo)及協(xié)助患者每2 h翻身1次，直至患者能獨自行走。

A組給予常規(guī)護理+機械預(yù)防護理干預(yù)。機械預(yù)防措施包括以下內(nèi)容：1)疾病相關(guān)知識教育。向患者及家屬講解患者病情特點、手術(shù)方式及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和預(yù)后；講解發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓形成的原因、危險因素及后果。2)腓腸肌擠壓。護士或家屬一手將患者下肢抬高，另一手在腓腸肌做有節(jié)律的擠壓，擠壓1 s與放開1 s交替進行，持續(xù)3～5 min，每4 h 1次，從術(shù)后開始直接到正常運動為止，出院后或康復(fù)后不能正常運動者，一直持續(xù)到1個月，出院由家屬執(zhí)行。3)足踝的被動運動。護士左手固定踝部，右手握住前足做踝部關(guān)節(jié)屈伸運動、足內(nèi)外翻運動和內(nèi)屈、內(nèi)翻、外翻、外伸組合而成的環(huán)轉(zhuǎn)運動。屈伸運動、足內(nèi)外翻運動30～35個·min-1，環(huán)轉(zhuǎn)運動10～15個·min-1；10 min·次-1，每4 h 1次。如患者神志清醒，應(yīng)指導(dǎo)患者行足踝關(guān)節(jié)主動運動。持續(xù)時間及執(zhí)行者安排同上所述，該2種方法同時執(zhí)行。4) 間歇充氣加壓裝置。每4 h 1次，持續(xù)時間及執(zhí)行者安排同上所述，與上述2種機械預(yù)防法交替進行。

B組給予低分子肝素鈣注射液治療，劑量0.3 mL·次-1(2850 U)，皮下注射途徑，術(shù)前12 h使用1次，術(shù)后12 h開始注射，2次·d-1，直到患者正常運動或者術(shù)后不超過10 d。使用期間嚴密觀察腹腔影流管引流情況，監(jiān)測出血的發(fā)生。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1個月行B超檢查檢測各組DVT發(fā)生率，同時觀察各組圍術(shù)期和出院后患者出血情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件， 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

除B組1例因門靜脈高壓癥出現(xiàn)引流管出血明顯增多，停止使用低分子肝素鈣而排除在試驗外，其他患者均如期完成研究。A、B、C 3組DVT發(fā)生例數(shù)分別為3、2、9例，DVT發(fā)生率分別為10.0%、6.9%、32.1%，C組DVT發(fā)生率較A、B 2組顯著增加(P<0.05)，A組較B組增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；3組均未出現(xiàn)肺血栓栓塞患者，出現(xiàn)的血栓均為下肢深靜脈血栓，通過溶栓對癥處理，癥狀消失。B組圍術(shù)期出現(xiàn)1例出血患者，A、C 2組患者圍術(shù)期和出院后均未發(fā)生出血情況。

3 討論

DVT形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺栓塞(pulmonary thromboembolism，PTE)，合稱為靜脈血栓栓塞癥(venous throboembolism，VTE)[5]。DVT的主要原因是靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。DVT多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族史者[6]。據(jù)統(tǒng)計，普通人群中VTE發(fā)病率為0.1%～0.3%，在沒有任何預(yù)防措施的情況下，內(nèi)科和手術(shù)住院患者中VTE的發(fā)病率更是高達10%～40%[7]，其中DVT約占VTE的2/3。在西方國家PTE被列為常見的3種心血管疾病之一，因其具有“發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高”的特點，被稱為“21世紀(jì)亟待解決的十大心肺疾病之一”，其中1/3直接導(dǎo)致死亡[8]。過去曾將其視為少見疾病，但隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，國內(nèi)PTE和DVT診治例數(shù)均逐年提高。

對于DVT形成的預(yù)防，目前多數(shù)學(xué)者崇尚的是抗凝藥物治療[1]，常見的抗凝藥物有低分子肝素及維生素K拮抗劑(如華法林和磺達肝癸鈉等)，以及新型口服抗凝藥物如利伐沙班和阿哌沙班。傳統(tǒng)抗凝藥物存在門診使用不方便、費用高，需要注射給藥或出血風(fēng)險的局限性，新型抗凝藥物有可固定的每日劑量，不需要凝血功能監(jiān)測，方便口服用藥，較少的藥物相互作用等優(yōu)點，但同樣存在費用及服用依從性等局限性。同時國內(nèi)中醫(yī)中藥預(yù)防DVT也取得很大的效果，如丹參注射液[9]、活血靈方[10]等圍術(shù)期的使用降低了DVT的發(fā)生。不可否認，該方法同樣存在使用不方便及費用等的問題。

機械預(yù)防對于DVT形成的效果在低中風(fēng)險DVT形成患者中已經(jīng)確認，但是對于高風(fēng)險DVT形成患者，機械預(yù)防是否能起到和藥物預(yù)防同樣的效果目前尚存爭議，美國對于Caprini血栓風(fēng)險評分為5～7分的極高?；颊?，明確提出不能單純使用物理預(yù)防[3]。本研究采用對比研究方法，觀察在常規(guī)護理基礎(chǔ)上，實施腓腸肌擠壓、足踝的被動運動、間歇充氣加壓裝置等機械預(yù)防的護理干預(yù)對高風(fēng)險DVT形成患者的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，與對照組相比，機械預(yù)防組和抗凝藥物組DVT發(fā)生率均顯著降低(P<0.05)，雖然抗凝藥物組和機械預(yù)防組相比有更低的DVT發(fā)生率，但2組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明機械預(yù)防護理干預(yù)與抗凝藥物一樣能顯著降低高危DVT形成患者的DVT發(fā)生率，但機械預(yù)防同時具有使用方便、易掌握、低費用、無并發(fā)癥等優(yōu)點，患者出院后還能繼續(xù)治療，在臨床上值得推廣。當(dāng)然，還需要擴大病例樣本，多中心的研究來進一步證實機械干預(yù)對高危DVT患者的防治作用。

[1] 徐祎駿，肖軍，張洋，等.關(guān)節(jié)置換術(shù)后抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓及相關(guān)并發(fā)癥的臨床研究進展[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)雜志，2016,16(12)：2376-2379.

[2] 凌衛(wèi)紅.骨科大手術(shù)深靜脈血栓的預(yù)防與護理進展[J].當(dāng)代護士，2016，9(4):1-3.

[3] 張曉勤，何丹，黎嘉嘉，等.Caprini血栓風(fēng)險評估量表評估重癥住院患者靜脈血栓栓塞風(fēng)險的有效性研究[J].四川大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版，2015,46(5)：732-735.

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(責(zé)任編輯：況榮華)

2016-05-27

江西省衛(wèi)生廳科技計劃項目(20141032)

R473.6

A

1009-8194(2016)10-0077-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.10.029