陳曉艷

?

3種壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表在神經(jīng)外科ICU病人中的應(yīng)用研究

陳曉艷

摘要:[目的]研究Braden量表、Norton量表和Waterlow壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房病人應(yīng)用中的信效度情況。[方法]選擇南通大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)外科ICU入科前未發(fā)生壓瘡的病人121例,由兩名研究者運(yùn)用3種量表對(duì)病人發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,連續(xù)評(píng)估病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn),采用Cronbach’s α系數(shù)評(píng)價(jià)量表的內(nèi)部一致性信度、采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)評(píng)價(jià)量表的評(píng)定者間的信度,采用靈敏度、特異度、ROC曲線下面積(AUC)評(píng)價(jià)量表的預(yù)測(cè)效度。[結(jié)果]Braden量表、Norton量表和Waterlow量表Cronbach’s α系數(shù)分別為0.459，0.397，0.311,ICC分別為0.79，0.89，0.78。Braden量表的AUC為0.365，高低危人群的分界診斷界值在10.5分時(shí),靈敏度為36.4%,特異度為47.5%。Norton量表的AUC為0.475，高低危人群的分界診斷界值在10.5分時(shí),靈敏度為59.1%,特異度為38.4%。Waterlow量表的AUC為0.468，高低危人群的分界診斷界值在20.5分時(shí),靈敏度為54.5%,特異度為47.5%。[結(jié)論]Braden量表、Norton量表和Waterlow量表評(píng)定者間信度較好,內(nèi)部一致性信度較差,與其他兩個(gè)量表相比,Waterlow量表的預(yù)測(cè)效度較佳,提示進(jìn)一步研究可對(duì)Waterlow量表的條目進(jìn)行修訂,研究更為準(zhǔn)確且適合神經(jīng)外科ICU病人的壓瘡預(yù)測(cè)工具。

關(guān)鍵詞：壓瘡；Braden量表；Norton量表；Waterlow量表；神經(jīng)外科；ICU

Application research on three kinds of pressure sore risk assessment scale for patients in ICU in department of neurosurgery

Chen Xiaoyan(Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001 China)

AbstractObjective：In order to study the reliability and validity of Braden scale,Norton scale and Waterlow pressure sore risk assessment scale in ICU patients in Department of neurosurgery.Methods：A total of 121 cases of patients without pressure sore before admission were selected in ICU in department of neurosurgery in affiliated hospital of Nantong university.Two researchers used 3 kinds of scales to assess their risk of pressure sores.Cronbach,s alpha coefficient was used to evaluate the internal consistency reliability of the scales.The intraclass correlation coefficient was used to evaluate the reliability of scales.The sensitivity, specificity and the area under the ROC curve (AUC) were used to assess the predictive validity of scales.Results：Cronbach’s alpha coefficient of Braden scale, Norton scale and Waterlow scale were respectively 0.459,0.397 and 0.311.ICC were respectively 0.79,0.89 and 0.78.AUC of the Braden scale was 0.365.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 10.5,the sensitivity was 36.4% and the specificity was 47.5%.AUC of the Norton scale was 0.475.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 10.5,the sensitivity was 59.1%,specificity was 38.4%.AUC of the Waterlow scale was 0.468.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 20.5,the sensitivity was 54.5% and the specificity was 47.5%.Conclusion:Braden scale, Norton scale and Waterlow scale had better reliability among raters and poor internal consistency reliability.Compared with the other two scales,t he predictive validity of Waterlow scale was better.In order to study the pressure ulcer prediction tool for patients in ICU in department of neurosurgery more accuratedly and suitablly, it suggested that further study to revise the entries of Waterlow scale.

Key wordspressure sore; Braden scale; Norton scale; Waterlow scale; department of neurosurgery;ICU

壓瘡是指主要由壓力或壓力聯(lián)合剪切力而引起的皮膚或皮下組織的局部損傷[1]。ICU是壓瘡發(fā)生的高危護(hù)理單元,其患病率16.2%～30.0%[2],發(fā)病率為23.9%～34.4%[3-4]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是壓瘡預(yù)防的第一步,2009年歐洲壓瘡顧問(wèn)小組及美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組形成的《壓瘡的預(yù)防:快速參考指南》[1]中推薦:在所有衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)都應(yīng)建立風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估政策,并教育醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行準(zhǔn)確和可靠的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并記錄。目前國(guó)內(nèi)外研究及臨床實(shí)踐中常用的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表3種。本研究將3種量表同時(shí)應(yīng)用于神經(jīng)外科ICU病人中,評(píng)價(jià)其信效度。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2013年5月—2014年12月在我院神經(jīng)外科ICU住院的病人121例，其中男80例，女41例；年齡58.19歲±14.16歲；鼻飼飲食73例，經(jīng)口進(jìn)食9例，禁食39例；存在高血壓、糖尿病等慢性病16例；腦外傷57例，腦出血47例，多發(fā)傷13例，腦梗死4例。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲,入科時(shí)身體任何部位皮膚無(wú)壓瘡發(fā)生,住院時(shí)間>24 h,病人/授權(quán)委托人同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):入科時(shí)已發(fā)生壓瘡者；住院時(shí)間<24 h者,患有影響皮膚觀察的皮膚疾病者,不同意參加本研究者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表由研究者根據(jù)研究目的和臨床實(shí)際設(shè)計(jì)制定資料收集表,內(nèi)容包括姓名、年齡、性別、住院號(hào)、入院時(shí)間、診斷、慢性病等及壓瘡護(hù)理預(yù)防措施、壓瘡發(fā)生情況。

1.2.2壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估量表

1.2.2.1Braden量表(修訂版)[5]由美國(guó)Braden和Bergstrom兩位博士于1987年制訂,包括感覺(jué)、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦力和剪切力6項(xiàng)內(nèi)容,除摩擦力和剪切力外,各條目均計(jì)1分～4分,總分23分,得分越低表示發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性越高。

1.2.2.2Waterlow量表[5]由Waterlow研制而成,主要包括體型(體重/身高)、控便能力、皮膚類型、運(yùn)動(dòng)能力、年齡、性別、食欲、組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、神經(jīng)感覺(jué)、大型手術(shù)與創(chuàng)傷、藥物治療,分?jǐn)?shù)越高,發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)越大。

1.2.2.3Norton量表[5]包括健康狀況、意識(shí)狀態(tài)、活動(dòng)情況、移動(dòng)能力、失禁情況。每項(xiàng)評(píng)分均為1分～4分,總分5分～20 分,得分越低,壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。

1.2.3壓瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用歐洲壓瘡顧問(wèn)小組(EPUAP)和美國(guó)國(guó)家壓瘡顧問(wèn)小組(NPUAP)2009年形成的國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡分級(jí)系統(tǒng)[1]，Ⅰ期為指壓不變白的紅腫,Ⅱ期為真皮層部分缺損,Ⅲ期為全皮膚層缺損,Ⅳ期為組織全層缺損,不可分期為皮膚全層或組織全層缺損(深度未知),可疑深部組織損傷期(深度未知)。

1.3研究方法

1.3.1合并量表為避免因使用不同量表帶來(lái)的混淆和偏倚,由研究者將3種量表相同的條目進(jìn)行合并,與不同的條目共同組成新的評(píng)估表,并由5名護(hù)理專家對(duì)合并后的評(píng)估表進(jìn)行內(nèi)容效度的評(píng)價(jià)。

1.3.2人員培訓(xùn)邀請(qǐng)我院傷口造口治療師以PPT授課和臨床指導(dǎo)的方式,對(duì)科室護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容主要包括壓瘡的定義、風(fēng)險(xiǎn)因素、分期標(biāo)準(zhǔn)及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表的使用。

1.3.3臨床評(píng)估病人入科24 h內(nèi)完成首次評(píng)估。此后,于每天09:00～10:00由兩名經(jīng)培訓(xùn)的護(hù)士使用合并后的量表對(duì)符合要求的病人進(jìn)行壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。評(píng)估時(shí)采用盲法,評(píng)估者之間不得討論病人的評(píng)分狀況。使用國(guó)際NPUAP-EPUAP壓瘡分級(jí)系統(tǒng),每次交接班時(shí)觀察病人全身的皮膚狀況及采取的壓瘡預(yù)防措施。所有病人觀察至病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡。

2結(jié)果

2.1量表的信度Braden量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.459,校正Cronbach’s α為0.461，總分10.01分±5.28分，各條目得分與總分之間的相關(guān)性見(jiàn)表1。Norton量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.397,校正Cronbach’s α為0.413，總分10.74分±2.07分，各條目得分與總分之間的相關(guān)性見(jiàn)表2。Waterlow量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.311,校正Cronbach’s α為0.371，總分21.17分±5.29分，各條目得分與總分之間的相關(guān)性見(jiàn)表3。Braden量表兩名研究者之間的ICC為0.79,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Norton量表兩名研究者之間的ICC為0.89，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Waterlow量表兩名研究者之間的ICC為0.78,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　Braden量表各條目得分與總分之間的相關(guān)分析

表2　Norton各條目得分與總分之間的相關(guān)分析

表3　Waterlow各條目得分與總分之間的相關(guān)分析

2.2量表的效度121例病人中發(fā)生壓瘡22例(18.18%)。Braden量表的AUC為0.365,95%CI為(0.214～0.515),高低危人群的分界診斷界值在10.5分時(shí),靈敏度為36.4%,特異度為47.5%。Norton量表的AUC為0.475,95%CI為(0.352～0.598),高低危人群的分界診斷界值在10.5分時(shí),靈敏度為59.1%,特異度為38.4%。Waterlow量表的AUC為0.468,95%CI為(0.336～0.600),高低危人群的分界診斷界值在20.5分時(shí),靈敏度為54.5%,特異度為47.5%。

3討論

3.1量表的信度評(píng)價(jià)信度是指測(cè)驗(yàn)工具所得到結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性。本研究顯示，Braden量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.459,校正Cronbach’s α為0.461；Norton量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.397,校正Cronbach’s α為0.413；Waterlow量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.311,校正Cronbach’s α為0.371。一般認(rèn)為Cronbach’s α系數(shù)等于0.7是最低可以接受的量表邊界值，但若為編制預(yù)測(cè)問(wèn)卷時(shí),信度系數(shù)為0.5～0.6已足夠[6]。本研究中3種量表的Cronbach’s α系數(shù)均低于可接受的最低值0.5,說(shuō)明3種量表在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室病人中的穩(wěn)定性不佳。一般認(rèn)為量表各條目與總條目之間的Pearson相關(guān)系數(shù)應(yīng)以大于0.3為宜[7]。本研究顯示，Braden量表和Norton量表除活動(dòng)能力外,其余條目與總條目總分相關(guān)系數(shù)均大于0.3；其中Braden量表中“活動(dòng)力”條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.071,Norton量表中“活動(dòng)情況”條目與總分的相關(guān)系數(shù)為0.013,這可能是由于入住神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)病房的病人多數(shù)處于昏迷狀態(tài),病人的活動(dòng)能力對(duì)病人是否發(fā)生壓瘡的影響較小所致；Waterlow量表中病人的皮膚狀況(r=0.079)、體型(r=0.226)、性別(r=0.071)、食欲(r=0.284)、組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(r=-0.011)5個(gè)條目與總分的相關(guān)系數(shù)低于0.3。評(píng)定者間信度是指由不同的評(píng)估者對(duì)同一研究對(duì)象進(jìn)行兩次測(cè)量,比較兩次測(cè)量結(jié)果的一致性。量表的評(píng)定者間信度好說(shuō)明量表容易被人理解及使用,不同的評(píng)價(jià)者使用時(shí)不易出現(xiàn)偏差,驗(yàn)證量表在不同評(píng)價(jià)者使用時(shí)的穩(wěn)定性[8]。本研究結(jié)果顯示，3種量表評(píng)定者間的信度分別為0.79，0.89，0.78(P<0.05),說(shuō)明不同研究者使用時(shí)的一致性較好。這可能是由于3種量表在國(guó)內(nèi)使用較廣泛,本研究選擇的兩名測(cè)評(píng)者為已在神經(jīng)外科工作8年以上的護(hù)士,且均參加過(guò)院內(nèi)外組織的壓瘡相關(guān)的培訓(xùn)和學(xué)術(shù)活動(dòng),對(duì)此方面內(nèi)容掌握較好，進(jìn)一步的研究需評(píng)價(jià)不同職稱、工作年限的護(hù)士使用量表之間的差異。

3.2量表的效度評(píng)價(jià)預(yù)測(cè)效度反映了量表的預(yù)測(cè)能力,評(píng)價(jià)指標(biāo)有ROC曲線下面積、敏感度、特異度。ROC曲線是一個(gè)全面、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的有效工具,AUC反映量表預(yù)測(cè)的整體準(zhǔn)確性,面積越大,準(zhǔn)確性越高。若AUC曲線下面積在0.50以下,說(shuō)明實(shí)驗(yàn)沒(méi)有診斷價(jià)值，0.50～0.70表示診斷價(jià)值較低，0.70～0.90之間表示診斷價(jià)值為中等，>0.90表示具有較高的診斷價(jià)值[9]。本研究結(jié)果顯示，Braden量表的AUC為0.365，Norton量表的AUC為0.475，Waterlow量表的AUC為0.468，3種量表的AUC值均低于0.50,因此對(duì)于神經(jīng)外科ICU病人3種量表的診斷價(jià)值有限。敏感度是指實(shí)際患病且被診斷為病人的概率,即真陽(yáng)性率,反映檢驗(yàn)出病人的能力；特異度是指實(shí)際未患病被確定為非病人的概率,它反映鑒別非病人的能力。本研究結(jié)果顯示,當(dāng)Braden量選擇診斷界值在10.5分時(shí),靈敏度為36.4%,特異度為47.5%；Norton量表選擇臨界值在10.5分時(shí),靈敏度為59.1%,特異度為38.4%；Waterlow量表選擇診斷界值在20.5分時(shí),靈敏度為54.5%,特異度為47.5%。由此可見(jiàn)，Waterlow量表的特異度和敏感度較好。

本研究選擇神經(jīng)外科ICU病人進(jìn)行3種量表信度和效度的評(píng)估,Braden量表和Norton量表具有較好的信度,Waterlow量表的內(nèi)部一致性信度較低，與Braden量表和Norton量表相比,Waterlow量表的預(yù)測(cè)信度較好。因此,對(duì)于神經(jīng)外科ICU可以將Waterlow量表作為基礎(chǔ),根據(jù)研究獲得的影響ICU及神經(jīng)外科病人壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素對(duì)其條目進(jìn)行調(diào)整,以提供更為準(zhǔn)確的壓瘡預(yù)測(cè)工具,降低神經(jīng)外科重癥病人壓瘡的發(fā)生率。

參考文獻(xiàn):

[1]European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.Prevention of pressure ulcers:quick reference guide[M].Washington DC:National Pressure Ulcer Advisory Panel,2009:1.

[2]Shahin ES,Dassen T,Halfens RJ.Pressure ulcer prevalence in intensive care patients:a cross-sectional study[J].J Eval Clin Prac,2008,14(4):563-568.

[3]Slowikowski GC,Funk M.Factors associated with pressure ulcers in patients in a surgical intensive care unit[J].J Wound Ostomy Continence Nurs,2010,37(6):619-626.

[4]Cremasco MF,Wenzel F,Zanei SS,etal.Pressure ulcers in the intensive care unit:the relationship between nursing workload,illness severity and pressure ulcer risk[J].J Clin Nurs,2012,7:1-8.

[5]蔣琪霞,劉云.成人壓瘡預(yù)測(cè)和預(yù)防實(shí)踐指南[M].南京:東南大學(xué)出版社,2009:13-59.

[6]吳明隆.問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)分析實(shí)務(wù):SPSS操作與應(yīng)用[M].重慶:重慶大學(xué)出版社,2010:243.

[7]Ferketich S.Focus on psychometrics.Aspects of item analysis[J].Res Nurs Health,1991,14(2):165-168.

[8]肖順貞.護(hù)理研究[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：162.

[9]余松林.醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:175.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-07-23;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號(hào)：R472

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.016

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03C-1081-03

作者簡(jiǎn)介陳曉艷，主管護(hù)師，研究生在讀，單位：226001，南通大學(xué)附屬醫(yī)院。