賀　濤， 李　興 *， 周　石， 宋　杰， 蔣天鵬

(貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽　550004)

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支架成形術(shù)治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄*

賀濤**， 李興***， 周石， 宋杰， 蔣天鵬

(貴州醫(yī)科大學(xué) 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探討支架成形術(shù)治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄的臨床療效。方法： 顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者97例，根據(jù)手術(shù)方式分為實(shí)驗(yàn)組(n=45)和對(duì)照組(n=52)，實(shí)驗(yàn)組患者行顱外頸動(dòng)脈狹窄頸動(dòng)脈支架植入血管成形術(shù)，對(duì)照組采用藥物治療；比較兩組患者治療1月和12月時(shí)卒中再發(fā)率，治療前、治療后1周、1、3、6及12月患者神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分和治療前、治療后12月患者Rankin修訂量表(mRS)評(píng)分。結(jié)果： 實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后1月和12月卒中再發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前，2組患者NIHSS、 mRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而治療后1周、1、3、6及12月實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后12月實(shí)驗(yàn)組mRS評(píng)分低于對(duì)照組差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)治療顱外段頸動(dòng)脈狹窄效果優(yōu)于單純藥物治療。

[關(guān)鍵詞]支架成形術(shù)； 頸動(dòng)脈狹窄； 藥物療法； 治療結(jié)果； 神經(jīng)功能缺損評(píng)分； Rankin修訂量表評(píng)分

顱外頸動(dòng)脈狹窄指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attacks TIA)的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和(或)閉塞，頸動(dòng)脈狹窄程度越高，一年內(nèi)發(fā)生腦卒中的幾率越大[1]。對(duì)于腦卒中及TIA重度狹窄患者臨床上可采用頸動(dòng)脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)(carotidartery angioplasty and stent placement, CAS)、單純藥物治療(抗血小板及調(diào)脂治療)或內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarteretomy CEA)治療。近年來，隨著治療頸動(dòng)脈狹窄藥物的開發(fā)，單純的藥物治療已經(jīng)可以帶來很好的療效，但也有研究報(bào)道藥物治療并不能完全緩解顱外段頸動(dòng)脈狹窄的并發(fā)癥[2-3]，對(duì)部分高?；颊?，CAS治療已成為必不可少的治療手段，已獲得與頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)幾乎相同的治療效果[4-6]，但對(duì)藥物療法與CAS的治療結(jié)果和風(fēng)險(xiǎn)獲益比仍存在爭(zhēng)論，本研究通過比較CAS或藥物法分別治療的97例顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者的治療效果，為臨床治療提供參考。

1資料與方法

1.1基本資料

2008年5月～2014年5月就診的顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者97例分為實(shí)驗(yàn)組(n=45)和對(duì)照組(n=52)，實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)行CAS術(shù)，對(duì)照組采用藥物治療。實(shí)驗(yàn)組患者：男26例，女19例，平均年齡(63.1±10.4)歲；高血壓史16例，糖尿病史16例，冠心病14例，顱外頸動(dòng)脈平均狹窄長(zhǎng)度為(0.80±0.11)cm，動(dòng)脈狹窄率50%～70% 3例,70%～80% 34例,80%～95% 8例；平均狹窄率為(77±3)%。對(duì)照組患者：男31例，女性21例，平均年齡(64.7±8.3)歲，高血壓史17例，糖尿病史19例，冠心病史18例；顱外頸動(dòng)脈平均狹窄長(zhǎng)度為(0.78±0.16)cm，動(dòng)脈狹窄率50%～70% 4例,70%～80% 43例,80%～95% 5例；平均狹窄率為(76±4)%。兩組患者的基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。頸動(dòng)脈狹窄納入標(biāo)準(zhǔn)為無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄直徑≥75%，有癥狀性狹窄直徑≥50%。患者就診時(shí)先行頸部血管彩色超聲、和(或)CT血管造影(computed tomography angiography CTA)、和(或)MR 血管造影(magnetic resonance angiography MRA)、和(或)直接行數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography DSA)確定為顱外段頸動(dòng)脈狹窄，在患者同意下行全腦血管造影術(shù)，了解血管狹窄部位及程度，所有患者在知情同意的情況下進(jìn)行治療。排除大動(dòng)脈炎、肌纖維發(fā)育不良、放射性損傷所致頸動(dòng)脈狹窄患者。

1.2治療方法

實(shí)驗(yàn)組：患者術(shù)前3 d服用阿司匹林0.1 g/d，氯吡格雷75 mg/d，每晚服阿托伐他汀10 mg/d；術(shù)中泵人肝素，同時(shí)監(jiān)測(cè)凝血功能；手術(shù)時(shí)經(jīng)股動(dòng)脈插管，沿導(dǎo)絲將自膨式支架或球囊擴(kuò)張式支架放置于狹窄段，加用腦保護(hù)裝置(angioguard)，濾網(wǎng)攔截栓子，避免栓子脫落導(dǎo)致腦梗死，必要時(shí)同時(shí)行球囊擴(kuò)張術(shù)；術(shù)前、術(shù)后均行腦血管造影了解血管情況；術(shù)后6 h起皮下注射低分子肝素納4 250 U/12 h，連續(xù)3～5 d；術(shù)后繼續(xù)長(zhǎng)期服氯吡格雷75 mg，阿司匹林0.1 g，阿托伐他汀10 mg，1次/d；監(jiān)測(cè)血常規(guī)，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及神經(jīng)系統(tǒng)情況，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)腦出血者，按腦出血治療，停用抗凝、抗血小板藥物；每3～6個(gè)月復(fù)診。對(duì)照組：患者長(zhǎng)期服用阿司匹林0.1 g，服氯吡格雷75 mg，阿托伐他汀10 mg，1次/d，監(jiān)測(cè)血常規(guī)。兩組中的高血壓患者繼續(xù)降血壓治療，血壓控制在140/ 90 mmHg以下；糖尿病患者繼續(xù)降血糖治療，治療期間控制糖化血紅蛋白(HA1c)<7%。

1.3觀察指標(biāo)

兩組患者在治療后1周、1、3、6和12月進(jìn)行定期隨訪，記錄治療1月和12月后卒中再發(fā)率，治療前、治療后1周、1、3、6及12月患者神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評(píng)分和治療前、治療后12月患者Rankin修訂量表(modified Rankin scale，mRS)，具有殘疾指征的全面的功能健康指數(shù))評(píng)分[4]。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

2結(jié)果

2.1卒中再發(fā)率

實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后1月和12個(gè)月卒中再發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者治療

2.2NIHSS和mRS評(píng)分

治療前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組NIHSS和mRS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而治療后1周、1月、3月、6月及12月實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。治療后12月實(shí)驗(yàn)組mRS評(píng)分評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

3討論

我國(guó)腦卒中的發(fā)病率和死亡率較心血管病高，有20%～30%的腦卒中患者存在閉塞型頸動(dòng)脈粥樣硬化疾病，這些患者多由于頸動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腦卒中，而頸動(dòng)脈顱外段是常見的受累部位[7]。所有的頸動(dòng)脈狹窄患者均可進(jìn)行抗血小板治療，對(duì)于無癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者來說，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生是治療的主要目的，最為有效的方法為抗血小板治療[8]。對(duì)于癥狀型頸動(dòng)脈狹窄的患者，也采用抗血小板治療預(yù)防各種病因?qū)е碌闹酗L(fēng)，減少TIA、腦卒中及死亡的發(fā)生率[8]。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療對(duì)減少有癥狀型頸動(dòng)脈狹窄患者血管內(nèi)的栓子有更好的作用，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)心肌則具有獨(dú)到的保護(hù)作用，他汀類藥物不僅可以降低頸動(dòng)脈狹窄伴有高血脂患者的血脂更具有強(qiáng)有效的抗炎作用[9]。但傳統(tǒng)的西藥治療對(duì)腦梗死的預(yù)防作用則非常有限，對(duì)于患者神經(jīng)功能缺損的修復(fù)以及日常生活功能的恢復(fù)作用仍未達(dá)到臨床醫(yī)生和患者的要求[10]。近年來，CAS術(shù)有了較大的發(fā)展，在臨床的應(yīng)用日漸增多，CAS具有創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥較輕、成功率及安全性高等優(yōu)勢(shì)，且手術(shù)中對(duì)頸部血管及神經(jīng)損傷較小[11]。本研究實(shí)驗(yàn)組患者在行CAS術(shù)后，臨床癥狀得到改善，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組患者在術(shù)后1月、12月卒中再發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，而治療后1周、1月、3月、6月及12月實(shí)驗(yàn)組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，治療后12月實(shí)驗(yàn)組mRS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。證明CAS在治療顱外段頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄疾病臨床效果優(yōu)于單純藥物治療，CAS術(shù)不但能降低患者在術(shù)后卒中的再發(fā)生率，同時(shí)能夠提高患者術(shù)后的神經(jīng)功能和日常行為能力。CAS術(shù)對(duì)于預(yù)防和降低頸動(dòng)脈狹窄患者的臨床并發(fā)癥具有很好的作用。但是頸動(dòng)脈狹窄與患者的年齡、高血壓、糖尿病等多種因素密切相關(guān)，頸動(dòng)脈狹窄患者在日常的生活中，應(yīng)密切注意高血壓和糖尿病對(duì)動(dòng)脈狹窄的影響，及時(shí)做好預(yù)防[12-13]。心律減慢、血壓下降和血管痙攣是常見的CAS術(shù)的并發(fā)癥，在實(shí)行CAS術(shù)前，還應(yīng)做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防工作，進(jìn)行術(shù)前的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)價(jià)[14]。此外在腦保護(hù)裝置應(yīng)用前，CAS術(shù)中栓塞事件發(fā)生率較高，但本研究在使用腦保護(hù)裝置下完成，治療后1月和12月實(shí)驗(yàn)組腦卒中再發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)，腦保護(hù)裝置的使用能降低CAS術(shù)中栓塞事件。

±s，分)

表3　兩組顱外段頸動(dòng)脈狹窄患者治療前后

綜上所述，CAS術(shù)后可有效糾正頸動(dòng)脈管腔狹窄、提高腦血流灌注、降低腦卒中的再發(fā)率，并能使患者能獲得較好的功能預(yù)后，而患者術(shù)后不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并沒有顯著升高，說明CAS治療較為安全，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較小。但由于本次研究?jī)山M患者樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，實(shí)際手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)尚需多中心、大樣本長(zhǎng)期隨訪研究來證實(shí)。

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(2015-06-22收稿，2015-09-28修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

Clinical Effect of Endovascular Stenting on Extracranial Carotid Stenosis

HE Tao, LI Xing, ZHOU Shi, SONG Jie, JIANG Tianpeng

(SchoolofMedicalImage,GuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To explore the clinical effect of endovascular stenting on extracranial carotid stenosis. Method: In this research, patients with extracranial carotid stenosis in our hospital were retrospectively analyzed. Patients with endovascular stenting were defined as experimental group (n=45) while patients with drug treatment as control group (n=52). The stroke recurrence rate 1 month and 12 months after treatment were compared between experimental group and control group, and neural function defect scale (NIHSS) and modified Rankin scale (mRS) were compared between two groups before treatment, 1 week after treatment, 1 month after treatment, 3 months after treatment, 6 months after treatment and 12 months after treatment. Results：There were statistically significant differences in the stroke recurrence rate after 1 month and 12 months between two groups (P<0.05). There were statistically significant differences in NIHSS score between two groups 1 weeks, 1 month, 3 months, 6 months and 12 months after treatment (P<0.05). There were statistically significant differences in mRS score between two groups 12 months after treatment (P<0.05) Conclusion：Compared with simple drug treatment, carotid stent angioplasty can effectively cure the carotid stenosis, improve cerebral blood flow and reduce the incidence of stroke.

[Key words]endovascular stenting; extracranial carotid stenosis; drug therapy; therapeutic outcome; neural function defect scale; modified Rankin scale

[中圖分類號(hào)]R653.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1000-2707(2016)01-0077-04

*[基金項(xiàng)目]貴州省優(yōu)秀科技教育人才省長(zhǎng)專項(xiàng)基金項(xiàng)目[黔省專合字(2007)75號(hào)]

**貴州醫(yī)科大學(xué)2012級(jí)碩士研究生

***通信作者 E-mail:68746158@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間：2016-01-07網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160107.2012.030.html