袁　川

(雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 四川 雙流　610212)

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全髖關節(jié)置換術后多模式鎮(zhèn)痛的效果及血漿CRP和IL-6變化

袁川

(雙流縣中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科, 四川 雙流610212)

[摘要]目的： 探討多模式鎮(zhèn)痛在全髖關節(jié)置換術中的鎮(zhèn)痛效果及其對機體應激反應的影響。方法： 60例行全髖關節(jié)置換術患者，根據(jù)術后鎮(zhèn)痛模式均分為觀察組和對照組，觀察組應用多模式鎮(zhèn)痛，對照組應用靜脈泵鎮(zhèn)痛，對兩組患者術后1、6、24及48 h的疼痛程度進行視覺模擬評分(VAS)；于術前、術后6、24及48 h采集靜脈血檢測血漿C-反應蛋白(CRP)及白介素-6(IL-6)水平，觀察2組患者臨床療效及不良反應。結(jié)果： 觀察組患者術后1、6、24及48 h VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者術前血漿CRP、IL-6處于同一水平(P>0.05)，術后6、24及48 h血漿CRP及IL-6水平均較術前升高(P<0.05)，同時點水平對照組高于觀察組(P<0.05)；觀察組患者總有效率(86.67%)高于對照組(66.67%)(P<0.05)，兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論： 多模式鎮(zhèn)痛能有效緩解全髖關節(jié)置換術患者術后疼痛，減輕術后應激反應。

[關鍵詞]全髖關節(jié)置換術； 多模式鎮(zhèn)痛； C-反應蛋白； 白介素-6； 視覺模擬評分

全髖關節(jié)置換術后患者的急性疼痛可限制患者活動，增加靜脈血栓的形成，從而延長住院時間，部分患者還可由急性疼痛轉(zhuǎn)化為慢性疼痛[1]，良好的疼痛管理有利于全髖關節(jié)置換術后患者的功能恢復并能預防并發(fā)癥的發(fā)生。多模式鎮(zhèn)痛是指聯(lián)合應用不同作用機制鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛方法，有效減輕患者疼痛[2]。本研究對全髖關節(jié)置換術后患者實施多模式鎮(zhèn)痛，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1對象

選擇2014年3月～2015年12月行單側(cè)人工全髖關節(jié)置換術患者60例，隨機均分為觀察組和對照組。觀察組：男18例，女12例，年齡50～74歲，平均(60.43±6.58)歲；體重指數(shù)19.65～29.37 kg/m2，平均(24.46±2.51)kg/m2；手術時間3～5 h，平均(3.45±0.34)h；術中出血量380～520 mL，平均(439.23±30.19)mL。對照組：男16例，女14例，年齡50～73歲，平均(60.91±6.42)歲；體重指數(shù)19.73～30.04 kg/m2，平均(24.40±2.58)kg/m2；手術時間3～5 h，平均(3.38±0.30)h；術中出血量385～510 mL，平均(434.92±32.33)mL。所有患者符合：(1)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)病情分級Ⅱ～Ⅲ；(2)無智能障礙，具有基本的讀寫能力；(3)同意進入本研究，簽訂知情同意書。排除術前一周使用非甾體類抗炎藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥物、對本研究所應用的鎮(zhèn)痛藥物過敏、有酒精和(或)藥物及毒品依賴和(或)濫用史，活動性消化道潰瘍或胃腸道出血患者。兩組患者性別比、年齡、體重指數(shù)、手術時間和術中出血量等指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

所有患者采用連續(xù)硬膜外麻醉后行全髖關節(jié)置換術，術中采用“雞尾酒”方案(注射用鹽酸羅哌卡因150 mg及曲安奈德注射液80 mg)，假體安裝完畢，切口縫合前將其注射至關節(jié)囊、臀中肌和切口皮下軟組織。手術結(jié)束時對照組患者采用外周靜脈連接鎮(zhèn)痛泵(0.9%氯化鈉注射液100 mL加地佐辛注射液5 mg加注射用舒芬太尼100 μg)，設定背景劑量2 mL/h(根據(jù)患者疼痛程度適當調(diào)整)，單次追加劑量0.5 mL，鎖定時間15 min；觀察組采用多模式鎮(zhèn)痛，術前3 d開始口服塞來昔布膠囊，200 mg/次，2次/d，術前8 h加服200 mg，術后第1 天應用鎮(zhèn)痛泵(方法同對照組)，第2 天靜脈滴注注射用帕瑞昔布鈉40 mg，第3 天開始服用塞來昔布膠囊，200 mg/次，2次/d，連用3 d。

1.3觀察指標

采用視覺模擬評分法(VAS)評價2組患者術后1、6、24及48 h的鎮(zhèn)痛效果[3]。于術前、術后6、24及48 h采集靜脈血2 mL分離血漿檢測C-反應蛋白(CRP)和白介素-6(IL-6)水平；參照文獻[3] 評價臨床療效(治愈、顯效、有效和無效)并記錄不良反應。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1VAS評分

兩組行全髖關節(jié)置換術患者術后1、6、24及48 h的VAS評分呈先高后低，在術后6 h最高；觀察組患者術后1、6、24及48 h的VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　兩組全髖關節(jié)置換術患者術后VAS評分

2.2CRP及IL-6水平

兩組患者術前血漿CRP及IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組血漿CRP及IL-6水平較術前均升高(P<0.05)，對照組升高幅度較觀察組更大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3臨床療效及不良反應

觀察組患者治愈15例(50.00%)、顯效11例(36.67%)、有效3例(10.00%)及無效1例(3.33%)，總有效率86.67%；對照組治愈11例(36.67%)、顯效9例(30.00%)、有效7例(23.33%)及無效3例(10.00%)，總有效率66.67%；觀察組臨床治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者術后均未發(fā)生呼吸抑制及過度鎮(zhèn)靜，對照組發(fā)生低血壓1例、惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢1例和頭痛頭暈2例，不良反應發(fā)生率23.33%；觀察組惡心嘔吐3例、皮膚瘙癢2例和頭痛頭暈1例，不良反應發(fā)生率20.00%；兩組不良反應發(fā)生率相似，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2　兩組全髖關節(jié)置換術患者手術前后血漿CRP及IL-6水平(ng/L)

(1)與本組術前比較，P<0.05；(2)與對照組同時點比較，P<0.05

3討論

行髖關節(jié)置換術可恢復病變關節(jié)的活動與原有的功能，我國手術率以每年10%～15%的速度遞增[4]。疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，被稱為第五生命體征[5]。全髖關節(jié)置換術創(chuàng)傷較大，而術后疼痛是無法回避的問題，文獻報道，約60%患者會出現(xiàn)中度疼痛，30%出現(xiàn)重度疼痛[6-7]。因此，只有圍手術期良好的鎮(zhèn)痛，才能保證患肢早期功能鍛煉，從而達到最佳的康復效果。

術前鎮(zhèn)痛能有效抑制外周和中樞敏感化，阻斷中樞的可塑性變化，抑制了交感低級中樞的傳出神經(jīng)，同時對內(nèi)臟牽拉刺激向中樞的傳導也起到很好抑制作用，達到保護性鎮(zhèn)痛[8-9]。Kerr等[10]最先將“雞尾酒”局部注射鎮(zhèn)痛應用于全髖及全膝關節(jié)置換術患者，從而促進了這項技術的廣泛應用。術后鎮(zhèn)痛使良好的鎮(zhèn)痛效果得以延續(xù)。本研究對全髖關節(jié)置換術患者實施多模式鎮(zhèn)痛，即術前口服塞來昔布、術中應用“雞尾酒”鎮(zhèn)痛液、術后應用自控鎮(zhèn)痛泵和口服塞來昔布，鎮(zhèn)痛效果滿意，術后1、6、24和48 h患者VAS評分均低于對照組。術中應用羅哌卡因及曲安奈德，其藥代動力學及鎮(zhèn)痛機制互補，在不同層面上阻斷疼痛的傳導路徑及其神經(jīng)遞質(zhì)，從而達到較好的鎮(zhèn)痛效果。本研究的觀察組在獲得較好的鎮(zhèn)痛效果時，有利于患者術后早期進行功能鍛煉，從而提高了手術質(zhì)量，觀察組患者治療總有效率(86.67%)明顯高于對照組(66.67%)。

CRP作為急性時相蛋白在各種急性炎癥，組織損傷，手術創(chuàng)傷等疾病發(fā)作后數(shù)小時迅速升高并成倍增長，當病變好轉(zhuǎn)時，又迅速降至正常，其升高幅度與感染的程度呈正相關；同時CRP與其它炎癥因子有密切相關性，在患者疾病發(fā)作時，CRP可早于WBC而上升，具有極高的敏感性[11]。IL-6是白細胞和內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的重要炎性介質(zhì)，是機體應激急性期反應的重要調(diào)控因子，能導致術后免疫損傷[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術后血漿CRP、IL-6水平逐漸升高，但是觀察組升高幅度相對較小，表明多模式鎮(zhèn)痛可有效地減輕機體的炎癥應激反應，同時也證明手術創(chuàng)傷及術后疼痛能促進機體CRP、IL-6的合成及釋放，不利于患者康復。

綜上所述，多模式鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于靜脈泵鎮(zhèn)痛，能有效緩解全髖關節(jié)置換術患者術后疼痛，減輕術后炎癥應激反應，有利于術后早期康復訓練，促進疾病康復。本研究也存在一定的不足，樣本量不夠大，引流管和鎮(zhèn)痛管在同一關節(jié)腔內(nèi)鎮(zhèn)痛藥物不可避免的會部分損失；僅觀察的是鎮(zhèn)痛療效，沒有對其作用機制深入研究，在今后的臨床研究中將進一步完善。

4參考文獻

[1] Parvizi J,Miller AG,Gandhi K.Current concepts review: multimodal pain management after total joint arthroplasty[J].J Bone Joint Surg Am, 2011 (11):1075-1084.

[2] Argoff CE,Albrecht P,Irving G,et al.Multimodal analgesia for chronic pain: rationale and future directions[J]. Pain Med, 2009 (Suppl 2):53-66.

[3] 馬濤,宋偉,張育民.人工關節(jié)置換與切復內(nèi)固定治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效對比分析[J].陜西醫(yī)學雜志, 2012 (10):1324-1325,1343.

[4] 張先龍,蔣垚,陳云蘇.人工髖關節(jié)外科學-從初次置換到翻修手術[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2009:1-2.

[5] 史妙,王寧,王錦琰,等.疼痛的心理學相關研究進展[J].中華護理雜志, 2009 (6):574-576.

[6] 董文君,董芳輝,胡三蓮,等.人工全髖關節(jié)置換術中運用多模式鎮(zhèn)痛的療效評價[J].新醫(yī)學, 2013(6):396-399.

[7] 盧園園,徐紅黨,周密,等.帕瑞昔布鈉用于老年髖關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛效果和安全性[J].醫(yī)學研究雜志, 2012(1):120-123.

[8] Baharuddin KA,Rahman NH,Wahab SF,et al.Intravenous parecoxib sodium as an analgesic alternative to morphine in acute trauma pain in the emergency department[J].Int J Emerg Med, 2014(1):2.

[9] 符培亮,吳宇黎,吳海山,等.全膝置換術后關節(jié)內(nèi)注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑對鎮(zhèn)痛效果的評價[J].中華骨科雜志, 2008(7):541-545.

[10]Kerr DR, Kohan L.Local infiltration analgesia:a technique for the control of acute postoperative pain following knee and hip surgery: a case study of 325 patients[J].Acta Orthop, 2008(2):174-183.

[11]歐陽文,段開明,左新華,等.小劑量氯胺酮輔助芬太尼鎮(zhèn)痛對患者術后C-反應蛋白和白介素-6的影響[J].中國疼痛醫(yī)學雜志, 2005(5):278-283.

(2015-10-16收稿，2015-12-20修回)

中文編輯： 吳昌學； 英文編輯： 劉華

Clinical Effects of Multimodal Analgesia after Total Hip Replacement and the Changes of Serum CRP and IL-6 Levels

YUAN Chuan

(DepartmentofAnesthesiology,theTraditionalChineseMedicineHospitalofShuangliuCounty,Shuangliu610212,Sichuan,China)

[Abstract]Objective: To investigate the analgesia effects of multimodal analgesia after total hip replacement and the effects on the stress reaction of the body. Methods: A total of 60 patients with total hip replacement were randomly divided into observation group and control group, with 30 patients in each group. The observation group were treated with multimodal analgesia, while control group with venous pumps for analgesia. The postoperative analgesia effects, clinical therapeutic effects, and inflammatory factor levels were compared between the two groups. Results: The patients of observation group had lower visual analogue scores (VAS) for pain at 1 h, 6 h, 24 h, and 48 h after surgeries than the control group, and the differences were statistically significant (all P<0.05). The differences in preoperative plasma C-reactive protein (CRP) and interleukin-6 (IL-6) levels between two groups were statistically insignificant (P>0.05); After the surgeries, the plasma CRP and IL-6 levels of both groups increased compared with before the surgeries (P<0.05), meanwhile control group showed significantly greater level in each time point than observation group (P<0.05). The total effective rate of observation group was 86.67%, significantly higher than that of control group (66.67%), and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of adverse reactions showed no statistical differences(P>0.05). Conclusion: Multimodal analgesia can effectively relieve the postoperative pain and lighten postoperative stress reaction in patients with total hip replacement.

[Key words]total hip replacement; multimodal analgesia; CRP; IL-6; stress reaction

[中圖分類號]R687.4；R614

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)01-0112-03

網(wǎng)絡出版時間：2016-01-07網(wǎng)絡出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160107.1921.012.html