何蕾，柴雙雙，陳亞平

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，北京市 100730

腦卒中患者跌倒的風(fēng)險(xiǎn)很高，跌倒發(fā)生率為每年1.3～6.5 次/人[1]。腦卒中后跌倒與很多因素有關(guān)，如肌力[2]、姿勢(shì)平衡[3]、日常生活活動(dòng)[4]、社區(qū)環(huán)境[5]、抑郁、藥物[6]等。多數(shù)情況下，跌倒發(fā)生是各種危險(xiǎn)因素相互作用的結(jié)果，如下肢表現(xiàn)和活動(dòng)能力[7]、運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能[8]、平衡/步行/參與限制[9]、自我效能和體力活動(dòng)[10]、環(huán)境和步行頻率[11]等。立位平衡是日常生活能力的重要決定因素之一，能預(yù)測(cè)腦卒中患者肢體功能和步行能力的恢復(fù)程度[12-13]。

平衡既是患者跌倒的重要危險(xiǎn)因素也是國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期研究的熱點(diǎn)[14]。雖然大部分腦卒中患者能恢復(fù)獨(dú)立站立，但會(huì)出現(xiàn)姿勢(shì)不對(duì)稱，轉(zhuǎn)移能力下降，抵抗外界干擾能力降低等平衡障礙[15]。

平衡指在支撐面內(nèi)維持身體穩(wěn)定的能力，分為靜態(tài)平衡和動(dòng)態(tài)平衡。靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡功能的維持都需要中樞神經(jīng)系統(tǒng)、前庭功能、軀體感覺、視覺和肌肉的完整組合，是神經(jīng)肌肉協(xié)同運(yùn)動(dòng)的過程。臨床診療指南推薦腦卒中后平衡障礙患者應(yīng)接受平衡訓(xùn)練[16]，臨床也通過不同方法改善平衡功能。偏癱患者除肢體運(yùn)動(dòng)功能下降外，感覺輸入和感知處理也會(huì)受到影響；通過提高患者感覺和感知能力提高患者平衡功能受到越來越多重視[17]。

Huber 360 神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練與評(píng)估系統(tǒng)(Huber 360)能讓患者在不穩(wěn)定狀態(tài)下進(jìn)行閉鏈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)感覺運(yùn)動(dòng)器官功能。本研究探討腦卒中平衡功能障礙患者應(yīng)用Huber 360的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1月至11月，在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院或門診進(jìn)行康復(fù)治療的腦卒中患者16例，均符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦出血或腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI或CT確診。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～70 歲；②首次發(fā)??；③病灶位于一側(cè)大腦半球，病程＜6 個(gè)月，各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)；④既往無其他中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)病史；⑤篩查無偏側(cè)忽略和偏盲，Berg 平衡量表評(píng)分＞26 分，能完成站立位上肢前伸；⑥患者本人及家屬對(duì)治療知情同意，并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、認(rèn)知功能障礙、明顯言語障礙及視聽覺障礙，不能配合臨床檢查；②伴下肢關(guān)節(jié)、肌肉病癥；③雙側(cè)大腦半球病變，肢體震顫及共濟(jì)失調(diào)不能配合；④心、肺、肝、腎等重要臟器功能減退或衰竭；⑤因其他原因不能配合檢查。

入選患者應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

本研究已經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(No.TRECKY2021-059)。

1.2 方法

兩組均接受康復(fù)醫(yī)學(xué)科常規(guī)運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練，由同一名物理治療師進(jìn)行。每次40 min，每天2 次，每周5 d，共3 周。方法包括神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)、核心肌群訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移及平衡訓(xùn)練，平衡訓(xùn)練遵循支撐面由大到小、質(zhì)地由硬到軟、控制范圍由小到大、從睜眼到閉眼、從靜態(tài)平衡到自動(dòng)態(tài)平衡再到他動(dòng)態(tài)平衡的原則進(jìn)行。

試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上采用Huber 360 (國(guó)械注進(jìn)20163241850)進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。訓(xùn)練系統(tǒng)通過旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)平臺(tái)、升降立柱、力量感應(yīng)職能手柄，有效提高肌肉本體感覺，從而提高神經(jīng)肌肉控制能力；評(píng)估系統(tǒng)包括姿勢(shì)控制能力、單腳站立、行走、穩(wěn)定極限、移動(dòng)限制、力量和協(xié)調(diào)性7項(xiàng)。

儀器校準(zhǔn)，解除靜態(tài)鎖，將平臺(tái)方向設(shè)置為前、后、左、右、右前、右后、左前、左后8 個(gè)方向。根據(jù)治療前功能評(píng)估結(jié)果，進(jìn)行不穩(wěn)定平面下平衡訓(xùn)練。根據(jù)患者的訓(xùn)練狀況，訓(xùn)練強(qiáng)度由低到高分為6個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)訓(xùn)練5 min左右，共30 min，每天2次，每周5 d，共3周。

1.3 評(píng)定方法

治療前后，所有患者均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)

共14個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分56分。評(píng)分越高表示平衡功能越好[18]。

1.3.2 Huber 360

固定架安裝在平衡儀上。患者赤腳，雙腳內(nèi)緣緊靠在固定架兩側(cè)，雙上肢自然垂于身體兩側(cè)，抬頭挺胸，目視前方，根據(jù)系統(tǒng)提示完成測(cè)試。測(cè)量參數(shù)包括壓力中心的運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)、外周面積和運(yùn)動(dòng)速度。睜眼和閉眼各測(cè)50 s。正式測(cè)試前，先進(jìn)行適應(yīng)性訓(xùn)練。

1.3.3 10米步行測(cè)試(10-meter Walking Test,10MWT)

地板上設(shè)置起點(diǎn)線，10 m 外設(shè)置一條暗線。記錄患者跨過起點(diǎn)線和跨過暗線之間的時(shí)間[19]。計(jì)算步行速度。

1.3.4 計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試(Timed 'Up &Go' Test,TUGT)

患者坐在有扶手的靠椅上，椅座高45 cm，扶手高約20 cm，身體靠在椅背上，雙手放在扶手上；如果使用助行具，則將助行具握在手中。在離座椅3 m地面上放置明顯標(biāo)記物。測(cè)試者發(fā)出“開始”指令，患者從靠椅上站起，按平時(shí)走路步態(tài)，向前走到標(biāo)記物處轉(zhuǎn)身，走回椅前，轉(zhuǎn)身坐下，靠到椅背上。記錄所需時(shí)間。測(cè)試過程不予任何幫助。正式測(cè)試前，允許患者練習(xí)1～2次，以確?；颊呃斫庹麄€(gè)測(cè)試過程[20]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料服從正態(tài)分布，以()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 BBS

治療前，兩組間BBS 評(píng)分無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組BBS 評(píng)分顯著提高(P＜0.001)，且試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后BBS評(píng)分比較

2.2 Huber 360

治療前，兩組間睜眼和閉眼狀態(tài)下的壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)、外周面積和運(yùn)動(dòng)速度均無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均改善(P＜0.05)，試驗(yàn)組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3～表8。

表3 兩組治療前后睜眼下壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)比較(cm)

表4 兩組治療前后睜眼下壓力中心外周面積比較(cm2)

表5 兩組治療前后睜眼下壓力中心運(yùn)動(dòng)速度比較(cm/s)

表6 兩組治療前后閉眼下壓力中心運(yùn)動(dòng)軌跡長(zhǎng)比較(cm)

表7 兩組治療前后閉眼下壓力中心外周面積比較(cm2)

表8 兩組治療前后睜眼下壓力中心運(yùn)動(dòng)速度比較(cm/s)

2.3 10MWT

治療前兩組間步速無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組步速均提高(P＜0.05)，試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見表9。

表9 兩組治療前后10MWT速度比較(cm/s)

2.4 TUGT

治療前兩組間TUGT 時(shí)間無顯著性差異(P＞0.05)；治療后，兩組TUGT 時(shí)間均縮短(P＜0.05)，試驗(yàn)組短于對(duì)照組(P＜0.05)。見表10。

表10 兩組治療前后TUGT比較(s)

3 討論

腦卒中是全球常見的高致殘性健康問題[21]。發(fā)病后，患者常遺留運(yùn)動(dòng)功能障礙，控制能力、日常生活能力和社會(huì)參與能力受到不同程度限制[22]。跌倒是日常照護(hù)的主要不良事件。14%～65%患者住院期間發(fā)生過跌倒，37%～73%患者發(fā)病后0.5 年內(nèi)發(fā)生過家中或社區(qū)內(nèi)跌倒[23]。跌倒會(huì)增加對(duì)跌倒的恐懼，限制活動(dòng)，增加跌倒后依賴性[24]；嚴(yán)重者可能導(dǎo)致社會(huì)剝奪感、抑郁[25]，并可能對(duì)康復(fù)過程產(chǎn)生負(fù)面影響。跌倒也可能導(dǎo)致髖部骨折，腦卒中患者髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)是健康人的兩倍[26]。

平衡是指維持、實(shí)現(xiàn)或通過調(diào)整姿勢(shì)恢復(fù)并保持所在位置的能力。腦卒中患者平衡功能障礙常影響轉(zhuǎn)移和步行能力，對(duì)患者康復(fù)信心造成一定影響[25]。姿勢(shì)控制需要多種感覺輸入，由中樞神經(jīng)系統(tǒng)處理，由運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)執(zhí)行[27]。姿勢(shì)控制包括生物力學(xué)因素、空間定向、動(dòng)作策略、動(dòng)態(tài)控制能力、感覺策略和認(rèn)知處理。其中感覺策略和認(rèn)知處理對(duì)本體感覺信息的輸入有很高要求；感覺整合障礙或空間認(rèn)知障礙在腦卒中后平衡障礙中扮演重要角色。

平衡感覺輸入系統(tǒng)包括前庭覺、視覺、軀體感覺(觸覺和本體感覺等)。睜眼時(shí)，視覺和本體感覺對(duì)平衡的控制起主導(dǎo)作用；閉眼時(shí)，前庭覺則起主要作用[28]。腦血管病導(dǎo)致的平衡障礙與患者感覺運(yùn)動(dòng)成分不足和選擇恰當(dāng)?shù)母杏X輸入信號(hào)能力降低密切相關(guān)[29-30]。腦卒中患者存在觸覺、本體感覺、分辨覺等感覺障礙，感覺損傷與肌肉無力程度和卒中嚴(yán)重程度相關(guān)，并影響行走、日常生活活動(dòng)的獨(dú)立性和功能恢復(fù)[31]。

提高患者的本體感覺功能受到了越來越多的重視，輔以平衡訓(xùn)練系統(tǒng)治療，可能會(huì)提高療效[32-33]。Huber 360 通過改變基底面的角度，對(duì)患者進(jìn)行靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡訓(xùn)練，可根據(jù)患者平衡功能規(guī)劃相應(yīng)的訓(xùn)練模式?；颊哒玖⒂趬毫Ω惺芷髌脚_(tái)，利用視覺反饋，患者可清楚看到自己重心的位置、移動(dòng)軌跡，有控制地移動(dòng)重心。平衡訓(xùn)練還可訓(xùn)練患者軀干和下肢負(fù)重，提高步行穩(wěn)定性，糾正轉(zhuǎn)移不充分或錯(cuò)誤模式等。

本研究顯示，Huber 360 訓(xùn)練可進(jìn)一步提高治療效果，提高平衡功能，提高步行速度和轉(zhuǎn)移能力。常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練有較好的康復(fù)效果[34-35]。但患者在康復(fù)過程中常不自主地利用健側(cè)代償，且長(zhǎng)期重復(fù)訓(xùn)練難免感到乏味。Huber 360 可給予視覺反饋，可根據(jù)患者表現(xiàn)設(shè)定訓(xùn)練等級(jí)，還可進(jìn)行閉眼狀態(tài)下的進(jìn)階訓(xùn)練，促進(jìn)感覺輸入、運(yùn)動(dòng)控制和中樞整合，有效提高患者平衡功能。訓(xùn)練時(shí)治療師嚴(yán)密保護(hù)，訓(xùn)練中無損傷、跌倒等不良事件發(fā)生。

平衡的自我效能感是腦卒中患者活動(dòng)和參與能力的主要預(yù)測(cè)因子[36]。Bandura[37]將自我效能感定義為一個(gè)人對(duì)自己執(zhí)行計(jì)劃、完成任務(wù)或獲得結(jié)果能力的信念。完成平衡系統(tǒng)訓(xùn)練評(píng)估的患者能提高他們?cè)谄胶庀嚓P(guān)任務(wù)中的信心，提升自我效能感，也能在進(jìn)一步訓(xùn)練中保持信心和動(dòng)力。

目前Huber 360 主要用于肌肉骨骼系統(tǒng)疾病和心肺疾病的運(yùn)動(dòng)康復(fù)[38-39]。本研究將其應(yīng)用于腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)同樣可進(jìn)一步改善腦卒中患者平衡功能，提高步行能力，降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在樣本小、觀察時(shí)間短等不足，未進(jìn)一步進(jìn)行隨訪。未來應(yīng)進(jìn)一步進(jìn)行機(jī)制性研究，探討其理論基礎(chǔ)和臨床使用參數(shù)等。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。