張生延，徐瑞云，李柯蓁(窯街煤電公司總醫(yī)院天礦分院，甘肅　蘭州733211)

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綜合護(hù)理對(duì)預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響

張生延，徐瑞云，李柯蓁
(窯街煤電公司總醫(yī)院天礦分院，甘肅蘭州733211)

摘要：探討踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合足底靜脈泵對(duì)預(yù)防老年髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果。將100例老年髖部骨折術(shù)后患者隨機(jī)分為兩組，一組觀察組，一組對(duì)照組，每組50例，對(duì)照組術(shù)后給予常規(guī)抗凝藥物治療和護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上及早踝泵運(yùn)動(dòng)、加用足底靜脈泵，觀察兩組患者術(shù)后下肢腫脹程度,術(shù)后彩超檢查下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。圍手術(shù)期間無(wú)肺栓塞發(fā)生，無(wú)死亡病例。觀察組術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為4%，顯著低于對(duì)照組22%。對(duì)老年髖部骨折術(shù)后患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上及早踝泵運(yùn)動(dòng)、運(yùn)用足底靜脈泵可安全有效預(yù)防深靜脈血栓，并且沒(méi)有任何副作用，具有操作簡(jiǎn)便，療效顯著，值得在臨床護(hù)理中推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：老年人；髖部骨折；深靜脈血栓；預(yù)防護(hù)理

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人口結(jié)構(gòu)向老齡化發(fā)展，髖部骨折是老年人常見(jiàn)的損傷，首選手術(shù)治療。由于老年人血管彈性差、高血脂等疾病使血液處于高凝狀態(tài)，加之手術(shù)創(chuàng)傷刺激、術(shù)中止血帶使用、術(shù)后肢體活動(dòng)受限及麻醉反應(yīng)等，髖部術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓(Deep Venous Thrombosis,DVT)[1]。(DVT)又稱血栓性深靜脈炎，是指血液在靜脈血管內(nèi)凝結(jié)而阻塞官腔，造成靜脈血液回流障礙的疾病，是髖部骨折患者嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[2]。血栓形成后，除少數(shù)能自行消融或局限于發(fā)生部位外，大部分會(huì)擴(kuò)散至整個(gè)肢體的深靜脈主干，若不能及時(shí)診斷和處理，多數(shù)會(huì)演變?yōu)檠ㄐ纬珊筮z癥，長(zhǎng)時(shí)間影響患者的生活質(zhì)量；還有一些病人可能并發(fā)肺栓塞（PE），造成極為嚴(yán)重的后果。所以早期預(yù)防是防止術(shù)后發(fā)生DVT的關(guān)鍵。因此，如何防治DVT的發(fā)生，已成為醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的重點(diǎn)。近年來(lái)，我科在整體護(hù)理中實(shí)施“預(yù)防重于治療”的理念，針對(duì)老年患者特點(diǎn)，在術(shù)后抗凝的同時(shí)，采用早期踝泵運(yùn)動(dòng)聯(lián)合足底靜脈泵，用于老年髖部骨折術(shù)后DVT的預(yù)防護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)護(hù)理報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料

2009年1月-2012年6月共收住老年髖部骨折術(shù)后患者100例，男44例，女56例；年齡55～87歲，平均71歲。股骨粗隆間骨折68例，股骨頸骨折32例。主要選擇各種內(nèi)固定術(shù)（髓內(nèi)固定、髓外固定、空心釘）和人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。32例股骨頸骨折均行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，粗隆間骨折14例行人工關(guān)節(jié)置換，18例行鋼板固定，36例行動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定。100例患者在傷前均有不同程度的內(nèi)科疾病，主要有高血壓、冠心病、糖尿病和慢性支氣管炎、肺氣腫等。隨機(jī)分兩組，分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例，性別、年齡、術(shù)前合并癥比例、骨折類(lèi)型、手術(shù)方式無(wú)顯著差異。

1.2評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)后患肢的腫脹程度、患肢腓腸肌是否擠壓痛、雙下肢深靜脈彩超結(jié)果，以確診是否發(fā)生DVT。將患肢的腫脹程度、患肢腓腸肌是否擠壓痛、下肢深靜脈彩超提示深靜脈血栓作為髖部骨折術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3結(jié)果

圍手術(shù)期間無(wú)肺栓塞發(fā)生，無(wú)死亡病例。術(shù)后觀察組50例患者中有2例發(fā)生DVT，發(fā)生率為4%；對(duì)照組50例患者中有11例發(fā)生DVT，發(fā)生率為22%，2組DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= xxx）。對(duì)術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患者，早發(fā)現(xiàn)，早治療，經(jīng)放置濾網(wǎng)、溶栓等治療，大多可避免嚴(yán)重后果，好轉(zhuǎn)出院，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者術(shù)后DVT情況及住院時(shí)間

2　術(shù)后預(yù)防護(hù)理方法

對(duì)照組術(shù)后常規(guī)抗凝藥物治療，按照骨科術(shù)后一般護(hù)理要求進(jìn)行護(hù)理；觀察組在此治療護(hù)理基礎(chǔ)上，加用踝泵運(yùn)動(dòng)和足底靜脈泵聯(lián)合進(jìn)行護(hù)理。

2.1基本預(yù)防措施

1）手術(shù)操作盡量輕柔、細(xì)心。避免靜脈內(nèi)膜損傷，規(guī)范使用止血帶；術(shù)后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙。常規(guī)進(jìn)行靜脈血栓知識(shí)宣教，鼓勵(lì)患者勤翻身、早期功能訓(xùn)練、下床活動(dòng)，做深呼吸及咳嗽動(dòng)作；術(shù)中、術(shù)后適度補(bǔ)液，防脫水；改善生活方式，如戒煙、限酒，控制血糖、血脂等。

2）術(shù)后抗凝藥物的應(yīng)用。預(yù)防性抗凝藥物的治療護(hù)理，目前推薦聯(lián)合應(yīng)用，有維生素K拮抗劑（華法林），因價(jià)格低廉，可用于下肢深靜脈血栓形成的長(zhǎng)期預(yù)防；按醫(yī)囑常規(guī)使用低分子肝素鈣治療，50000u皮下注射。用藥過(guò)程中密切觀察雙下肢皮膚顏色、溫度等，有無(wú)出血點(diǎn)，并定時(shí)檢測(cè)血凝，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥；對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6h服用利伐沙班10mg,一日一次，連服30d。

2.2病情觀察

術(shù)后護(hù)理中要保持患肢外展中立位，患肢抬高20°～30°，促進(jìn)靜脈回流。觀察患肢活動(dòng)情況，有無(wú)明顯腫痛不適。疼痛是DVT的主要癥狀，要觀察疼痛的部位、程度，觸摸肢體的動(dòng)脈搏動(dòng)情況，指壓毛細(xì)血管充盈情況，區(qū)別是術(shù)后疼痛還是DVT的早期癥狀。一般靜脈血栓的高發(fā)期是術(shù)后1～4d，在此期間注意加強(qiáng)對(duì)肢體腫脹程度、膚色、溫度、淺靜脈充盈情況及感覺(jué)的觀察，認(rèn)真聽(tīng)取患者主訴，測(cè)量雙下肢同一平面周徑，做好記錄以便對(duì)比，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)、及時(shí)行患肢靜脈彩超檢查確診，并處理。

2.3踝泵運(yùn)動(dòng)

早期踝泵運(yùn)動(dòng)是預(yù)防靜脈血栓的重要護(hù)理措施。護(hù)士及時(shí)向患者解釋踝泵運(yùn)動(dòng)的意義、重要性，鼓勵(lì)患者配合，對(duì)術(shù)后怕痛不配合著先被動(dòng)之后主動(dòng)訓(xùn)練，踝泵運(yùn)動(dòng)要達(dá)到下肢肌肉的最大等長(zhǎng)收縮，以加速下肢靜脈回流。踝泵運(yùn)動(dòng)就是通過(guò)踝關(guān)節(jié)最大背身、跖屈運(yùn)動(dòng)和最大的內(nèi)翻與外翻（環(huán)轉(zhuǎn)）運(yùn)動(dòng)，起到像泵一樣的作用，促進(jìn)下肢血液循環(huán)和淋巴回流。一般術(shù)后麻醉消失后即指導(dǎo)患者行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，以最大幅度的內(nèi)翻與外翻（環(huán)轉(zhuǎn)）運(yùn)動(dòng)作為一個(gè)活動(dòng)單元，每個(gè)活動(dòng)單元要求以病人的最大耐力維持背身、跖屈各5～10s,每次鍛煉10～20個(gè)單元，每天鍛煉10～15次，除睡眠外最好堅(jiān)持每小時(shí)練習(xí)一次；并輔以下肢肌肉被動(dòng)按摩；每2h協(xié)助翻身1次，避免患肢內(nèi)收、外旋；術(shù)后3d可在床上活動(dòng)，做膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)以防止下肢水腫、關(guān)節(jié)僵硬及靜脈血栓形成，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬者，可行CPM，從30°開(kāi)始每天增加，每日兩次，每次30min，一般3周可達(dá)90°；術(shù)后7～14d直腿抬高運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)行髖、膝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練，每一組10-20次，每日1～2組，術(shù)后6～8周后可屈髖90°屈膝120°。踝泵運(yùn)動(dòng)要堅(jiān)持至術(shù)后4～8周，活動(dòng)量、頻率、持續(xù)時(shí)間應(yīng)由小到大，由少到多，以不引起明顯的疼痛疲勞為原則。

2.4足底靜脈泵的應(yīng)用

向患者及家屬講解足底靜脈泵的作用原理、機(jī)制，可預(yù)防下肢深靜脈血栓。足底靜脈泵是模擬人體足底的生理靜脈系統(tǒng)，利用腿套中的四個(gè)腔，定向充氣加壓，使靜脈回流加速，從而使單向開(kāi)放的靜脈瓣完全開(kāi)放，防止靜脈瓣和靜脈竇的血液滯留，以預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成，減低靜脈血栓的發(fā)生率。

3　討論

有資料顯示[4]靜脈血栓形成的三大因素是血流緩慢、靜脈壁損傷和高凝狀態(tài)。半數(shù)患者存在高血壓、冠心病，靜脈血管壁存在不同程度的粥樣硬化；同時(shí)術(shù)前骨折下肢活動(dòng)明顯減少，術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)等又使下肢活動(dòng)明顯受限，下肢血流處于相對(duì)滯緩狀態(tài)。以上因素導(dǎo)致老年患者術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓，危及生命。骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥（VTE）較高，是患者圍手術(shù)期死亡的主要原因之一，也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。骨科大手術(shù)后凝血過(guò)程持續(xù)激活可達(dá)4周，術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性可持續(xù)3個(gè)月。對(duì)骨科大手術(shù)患者施以有效地預(yù)防方法，不僅可以降低發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)，減輕患者疼痛，大量的醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)學(xué)家研究證實(shí)還可減低醫(yī)療費(fèi)用[3-4]。深靜脈血栓形成，可發(fā)生于全身各個(gè)部位，以下肢深靜脈為多，下肢近端（股靜脈或其近側(cè)部位）深靜脈血栓形成是肺栓塞血栓栓子的主要來(lái)源，預(yù)防深靜脈血栓形成可降低發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

踝泵運(yùn)動(dòng)可在麻醉清醒后即刻進(jìn)行，不必要整條腿活動(dòng)，就可促進(jìn)整個(gè)下肢的血液循環(huán)。踝泵運(yùn)動(dòng)是踝關(guān)節(jié)最大背身、跖屈運(yùn)動(dòng)，內(nèi)翻與外翻（環(huán)轉(zhuǎn)）運(yùn)動(dòng)，可增強(qiáng)下肢脛前肌、股四頭肌、比目魚(yú)肌、腓腸肌、股二頭肌等肌肉的肌力，通過(guò)肌肉的主動(dòng)活動(dòng)擠壓血液回流[5]，還可防止肌肉萎縮。

在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后護(hù)理中應(yīng)用足底靜脈泵安全有效能降低DVT的發(fā)生率[6],足底靜脈泵必須在確認(rèn)無(wú)下肢深靜脈血栓時(shí)方可應(yīng)用，一旦發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓，必須立即停止應(yīng)用足底靜脈泵，同時(shí)給予抗凝、溶栓、患肢制動(dòng)治療，以防止栓子脫落發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。所以建議術(shù)后1h開(kāi)始應(yīng)用足底靜脈泵，術(shù)后第1天加用小、大腿靜脈泵同時(shí)進(jìn)行。

在護(hù)理中要保護(hù)下肢靜脈，減少DVT的誘因形成[7]，盡量避免在下肢靜脈輸液，選擇穿刺時(shí)力求一次成功，拔針后棉球按壓時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免局部形成血栓，需長(zhǎng)期輸液或經(jīng)靜脈途徑給藥者，應(yīng)避免在同一部位反復(fù)穿刺，使用對(duì)靜脈有刺激性的藥物時(shí)更應(yīng)注意，防止損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重血栓形成。同時(shí)，做好高危人群的健康教育，使其認(rèn)識(shí)到預(yù)防DVT的重要性，改變不良生活習(xí)慣，戒煙、忌辛甘肥膩飲食，以免增加血液的粘稠度，誘發(fā)DVT發(fā)生，宜進(jìn)高熱量、高維生素、高蛋白、粗纖維飲食，低脂清淡，保持大小便通暢，避免便秘，以免增加腹壓，影響下肢回流。

近年來(lái)，機(jī)械性預(yù)防的護(hù)理受到患肢的好評(píng)。本觀察組患者在術(shù)后麻醉清醒后就即刻行踝泵的主動(dòng)訓(xùn)練和應(yīng)用足底靜脈泵，比對(duì)照組發(fā)生DVT顯著減少。通過(guò)掌握DVT的預(yù)防方法，一般藥物預(yù)防加早期踝泵運(yùn)動(dòng)、足底靜脈泵，可有效預(yù)防避免DVT的發(fā)生，減輕患者的疼痛，提高老年人髖部骨折術(shù)后生活質(zhì)量。

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中圖分類(lèi)號(hào)：R274.1