路薇薇　費愛華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科，上?！?00092)

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·論著·

尿源性膿毒血癥的診治：附15例報告

路薇薇費愛華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診科，上海200092)

摘要目的： 總結(jié)尿源性膿毒血癥的早期診斷及治療經(jīng)驗，以進一步指導(dǎo)臨床。方法： 回顧分析上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室收治的15例尿源性膿毒血癥患者的臨床資料。結(jié)果： 15例尿源性膿毒血癥患者中，60歲以上11例(73.33%)，女性14例(93.33%)，首發(fā)癥狀多樣化。中段尿細菌培養(yǎng)陽性13例，其中大腸桿菌10例(76.92%)，陰溝腸桿菌1例(7.69%)，腸球菌2例(15.39%)。尿源性膿毒血癥患者的急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ與降鈣素原水平呈正相關(guān)(r=0.728，P<0.01)，與血小板水平呈負相關(guān)(r=-0.717，P<0.01)。手術(shù)介入組血小板水平明顯低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 老年女性是尿源性膿毒血癥的高發(fā)人群，首發(fā)癥狀多樣化，革蘭陰性桿菌是主要致病菌。降鈣素原及血小板水平可有效評估尿源性膿毒血癥患者的病情。

關(guān)鍵詞尿源性膿毒血癥；降鈣素原；血小板；感染

Diagnosis and Treatment of Urosepsis:Fifteen Case Reports

LUWeiweiFEIAihua

DepartmentofEmergencyMedicine,XinhuaHospital,ShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200092,China

AbstractObjective： To summarize early diagnosis and treatment experience of urosepsis so as to guide clinical work further.Methods： The clinical data of 15 patients with urosepsis treated in EICU of Xinhua Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine were analyzed retrospectively.Results： Among 15 patients with urosepsis,there were 11 cases aged over 60 (73.33%), 14 female cases(93.33%),and diversified initial symptoms.The results of mid-stream urine bacterial culture were positive in 13 cases, of which 10 cases were E.coli(76.92%), 1 case was Enterobacter cloacae(7.69%), 2 cases were Enterococcus(15.39%). Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score was positively correlated with procalcitonin level(r=0.728,P<0.01),and negatively correlated with platelet level(r=-0.717,P<0.01).Platelet level in the surgical intervention group was significantly lower than that in drug treatment group,and the difference was statistically significant(P<0.05).Conclusions： Elderly women are at high risk of urosepsis. And the initial symptom is diversified, while Gram-negative bacilli are the main pathogens.The condition of patients with urosepsis can be effectively assessed by procalcitonin and platelet levels.

Key WordsUrosepsis；Procalcitonin；Platelet；Infection

尿路感染是急診常見病及多發(fā)病，當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴全身炎性反應(yīng)征象時，可診斷為尿源性膿毒血癥[1]。嚴(yán)重膿毒血癥病死率達20%～40%，特殊人群膿毒血癥的病死率達25%～60%[2]，因此，早期診斷及治療尤為重要。

1資料與方法

1.1一般資料參照尿源性膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，選擇2013年8月—2014年5月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院急診重癥監(jiān)護室收治的15例尿源性膿毒血癥患者，其中男性1例，女性14例；年齡52～89歲，平均(71.20±12.07)歲；60歲以上11例；手術(shù)介入治療5例，藥物治療10例。

1.2檢測指標(biāo)檢測尿源性膿毒血癥患者的白細胞(WBC)、血小板(platelet，PLT)、C反應(yīng)蛋白(Creactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)的水平，行中段尿細菌培養(yǎng)及入院24 h急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ score，APACHE Ⅱ)等。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，相關(guān)性分析采用Bivariate。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床癥狀構(gòu)成比尿源性膿毒血癥患者首發(fā)癥狀多樣化，膀胱刺激征1例(6.67%)，發(fā)熱13例(86.67%)，腰痛2例(13.33%)，腹痛腹脹4例(26.67%)，肉眼血尿2例(13.33%)，惡心嘔吐5例(33.33%)，乏力伴意識障礙3例(20.00%)。

2.2病原菌構(gòu)成比中段尿細菌培養(yǎng)陽性13例，其中大腸桿菌10例(76.92%)，陰溝腸桿菌1例(7.69%)，腸球菌2例(15.39%)。

2.3APACHEⅡ評分與PCT、PLT、CRP及WBC的相關(guān)性分析尿源性膿毒血癥患者APACHEⅡ評分與PCT水平正相關(guān)(r=0.728，P<0.01)，與PLT水平負相關(guān)(r=-0.717，P<0.01)；與CRP和WBC無明顯相關(guān)性。

2.4治療方式不同的2組患者CRP、PCT、WBC及PLT的比較手術(shù)介入組PLT水平明顯低于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組CRP、PCT及WBC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　治療方式不同的2組患者CRP、PCT、WBC及PLT的比較

注：與藥物治療組比較，*P<0.05

3討論

尿路感染分為單純性和復(fù)雜性尿路感染。單純性尿路感染伴有尿道畸形、腫瘤、結(jié)石等基礎(chǔ)病變時可導(dǎo)致復(fù)雜性尿路感染。當(dāng)復(fù)雜性尿路感染得不到控制，可進展為菌血癥，導(dǎo)致膿毒血癥，甚至危及生命[3]。

本研究的15例尿源性膿毒血癥患者中，60歲以上患者占73.33%；女性占93.33%；首發(fā)癥狀不典型，大多為膀胱刺激征、發(fā)熱、腰痛、腹痛腹脹、肉眼血尿、惡心嘔吐、乏力伴意識障礙等癥狀；中段尿細菌培養(yǎng)陽性13例，其中大腸桿菌占84.62%。結(jié)果提示，老年女性是尿源性膿毒血癥的高發(fā)人群，革蘭陰性桿菌是主要致病菌。這是由老年人自身的生理特點所決定的。有研究[4]也證實老年人復(fù)雜性尿路感染病原菌多為革蘭陰性桿菌，導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生率明顯增加，病死率升高。

結(jié)石梗阻是尿源性膿毒血癥發(fā)生的重要病因，早期診斷及治療對降低尿源性膿毒血癥的病死率起著關(guān)鍵的作用。結(jié)石梗阻導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥往往起病急，單純藥物抗感染治療不能達到療效，應(yīng)該盡早引流，解除結(jié)石梗阻。但是，手術(shù)選擇不當(dāng)往往增加病死率，應(yīng)盡量采用微創(chuàng)手術(shù)治療。微創(chuàng)手術(shù)治療方法有膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流、經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流及體外超聲碎石。

本研究的15例尿源性膿毒血癥患者中，10例感染得以控制。另5例結(jié)石梗阻導(dǎo)致的尿源性膿毒血癥患者單純抗感染治療效果不佳，后采用微創(chuàng)手術(shù)行膀胱鏡下輸尿管逆行插管引流，插管后解除梗阻，感染得到迅速控制，預(yù)后良好。本研究同時發(fā)現(xiàn)，行手術(shù)介入治療的尿源性膿毒血癥患者，PLT明顯減少，與藥物治療組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。尿源性膿毒血癥患者APACHEⅡ評分與血清PCT水平正相關(guān)，和PLT水平負相關(guān)。說明PCT和PLT可作為早期判斷尿源性膿毒血癥患者病情嚴(yán)重程度的重要參考指標(biāo)。

總之，降低尿源性膿毒血癥患者的病死率，需要早期診斷及準(zhǔn)確評估病情。PCT和PLT可作為早期預(yù)測尿源性膿毒血癥危重程度的預(yù)警指標(biāo)，對于指導(dǎo)臨床治療有重要意義。

參考文獻

[1]Wagenlehner FM,Weidner W,Naber KG.Optimal management of urosepsis from the urological perspectiIve[J].Int J Antimicrob A gents,2007,30(5):390-397.

[2]Paul M,Shani V,Muchtar E,et al.Systematic review and meta-analysis of the efficacy of appropriate empiric antibiotictherapy for sepsis[J].Antimicrob Agents Chemother,2010,54(11):4851-4863.

[3]那顏群,葉章群,孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:209-210.

[4]Nickel JC.Management of urinary tract infections:historical perspective and current strategies:Part 2—Modern management[J].J Urol,2005,173(1):27-32.

中圖分類號R691.3

文獻標(biāo)志碼A

通訊作者費愛華，E-mail: feiaihua@medmail.com.cn

基金項目：2013—2014年度全國臨床重點?？祈椖?編號：國衛(wèi)辦醫(yī)函【2013】544號)