張小龍　王文平　黃備建　丁紅　董怡　陸清　毛楓

( 復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海　200032)

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·論著·

結直腸癌肝轉移灶超聲造影與CT影像表現(xiàn)的比較

張小龍王文平黃備建丁紅董怡陸清毛楓

( 復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲科，上海200032)

摘要目的： 比較結直腸癌肝轉移灶超聲造影與增強CT血流灌注的異同。方法： 對比60例60個結直腸癌肝轉移灶超聲造影與增強CT動脈期及門脈期的增強表現(xiàn)。結果： 60個病灶超聲造影動脈期均增強，53.3%(32/60)周邊增強，46.7%(28/60)整體增強；增強CT見 78.3 %(47/60)的病灶周邊增強，16.7%(10/60)整體增強，5%(3/60)未見增強(P<0.01)。動脈期病灶的增強程度方面，超聲造影示93.3%(56/60)的病灶增強程度高于肝實質，6.7%(4/60)增強程度低于肝實質；增強CT示 91.2%(52/57)的病灶增強程度高于肝實質，8.8%(5/57)增強程度低于肝實質(P>0.05)；門脈期，超聲造影示100%(60/60)的病灶增強減退，較周圍肝實質呈低回聲，增強CT門脈期示 100%(60/60)的病灶較周圍肝實質呈低密度，兩種影像方法所示的轉移灶增強程度均低于肝實質(P>0.05)。結論： 結直腸癌肝轉移灶的超聲造影和增強CT增強表現(xiàn)不完全相同，超聲造影在反映部分結直腸癌肝轉移灶動脈血流灌注方面較增強CT有一定優(yōu)勢。

關鍵詞轉移性肝癌；結直腸癌；超聲檢查；造影劑；X-線斷層攝影

Enhancement of Colorectal Carcinoma Liver Metastasis: Comparison of Contrast-Enhanced Ultrasound and Contrast-Enhanced Computed Tomography

ZHANGXiaolongWANGWenpingHUANGBeijianDINGHongDONGYiLUQingMAOFeng

DepartmentofUltrasound,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To compare blood perfusion visibility of contrast-enhanced ultrasound (CEUS) in colorectal carcinoma (CRC) liver metastasis with contrast-enhanced computed tomography (CECT).Methods： Sixty cases of CRC liver metastasis in Zhongshan Hospital, Fudan University were enrolled in this study and were analyzed with both CEUS and CECT.Results： At arterial phase, 53.3%(32/60) lesions showed rim-like enhancement and 46.7% (28/60) lesions showed total enhancement on CEUS，while on CECT, rim-like enhancement, total enhancement and no enhancement were detected in 78.3% (47/60) lesions, 16.7% (10/60) lesions and 5% (3/60) lesions lesions, respectively (P<0.01). At peak enhancement, 93.3% (56/60) lesions showed higher enhancement and 6.7% (4/60) lesions showed lower enhancement on CEUS，which were detected in 91.2%(52/57) lesions and 8.8%(5/57) lesions at arterial phase of CECT, respectively (P>0.05). At portal venous phase, all lesions showed lower enhancement on both CEUS and CECT (P>0.05).Conclusions： The blood perfusion appearance of CRC liver metastasis with CEUS is not identical as that of CECT. Among some cases, CEUS is superior to CECT on arterial perfusion visualization of liver metastasis.

Key WordsLiver metastasis; Colorectal carcinoma; Ultrasonography; Contrast media; X-ray computed; Tomography

影像學方法除了在腫瘤診斷、分期方面發(fā)揮著重要作用外，在腫瘤治療療效評價方面的作用也日益突出。目前，臨床廣泛采用的療效評價標準RECIST或mRECIST主要側重于觀察病灶的大小及數(shù)目，而對病灶血流灌注變化的評估還有待深入，本研究擬通過對結直腸癌肝轉移灶超聲造影和CT增強表現(xiàn)的比較，探討超聲造影反映結直腸癌肝轉移灶血流灌注的價值。

1資料與方法

1.1一般資料2015年3月—2015年8月至我院就診的結直腸癌肝轉移患者60例，其中，男性41例，女性19例，年齡29~78歲，平均(59.2±9.8)歲。同時性肝轉移51例，異時性肝轉移9例，所有病例原發(fā)灶均由病理證實。18例肝轉移灶經(jīng)手術病理證實(9例異時性肝轉移均經(jīng)手術病理證實)，剩余42例經(jīng)影像學、實驗室檢查及臨床隨訪證實。原發(fā)灶位于直腸者20例，乙狀結腸直腸交界處4例，乙狀結腸15例，降結腸乙狀結腸交界處1例，降結腸2例，結腸脾曲2例，橫結腸2例，結腸肝曲3例，升結腸9例，回盲部2例。所有患者均在超聲造影檢查前后7d內接受了上腹部增強CT檢查。

1.2儀器和方法

1.2.1超聲造影檢查使用荷蘭Philips公司iU22超聲診斷儀，C5-2凸陣探頭，探頭頻率2~5 MHz。超聲掃查全肝，并記錄病灶大小、位置、數(shù)目、回聲、邊界、形態(tài)；用彩色多普勒超聲檢測病灶內部血流情況，并選擇適合超聲造影的病灶。病灶選擇標準如下：病灶直徑≥15 mm；病灶距體表深度3.5～10 cm；可以連續(xù)觀察病灶的整個增強過程； 盡量避免心肺干擾影響顯示的病灶；盡量避免回聲雜亂、內部有大片無回聲或強回聲區(qū)的病灶。然后切換到超聲造影模式，對選擇的病灶行超聲造影檢查，造影劑為六氟化硫微泡(聲諾維，意大利Bracco公司)，使用前注入5 mL0.9%氯化鈉液稀釋、混勻，抽出2.4 mL混懸液經(jīng)上肢淺靜脈注入。在實時諧波超聲造影狀態(tài)下(MI<0.1)觀察病灶動脈期(10~40 s)、門脈期(40~120 s)及延遲期(>120 s)的超聲造影表現(xiàn)[1]。

1.2.2增強CT檢查使用德國Siemens公司SOMATOM Definition AS 64排螺旋CT，上腹部平掃后行增強掃描，造影劑為碘普羅胺(優(yōu)維顯，德國Bayer公司)，總量按1.5 mL/kg計算，采用高壓注射器注射，速率為3～4 mL/s。經(jīng)肘靜脈注射造影劑后20～30 s開始動脈期掃描，60～70 s開始門脈期掃描。

1.3圖像分析超聲圖像由2名具有5年以上超聲造影經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同讀片，轉移灶超聲造影增強方式根據(jù)動脈期病灶增強達峰時表現(xiàn)進行判斷，如病灶整體均勻增強，或如病灶內部見少許點狀或小片狀不增強區(qū)，其余部分均增強，則為整體增強；如達峰時病灶周邊明顯增強，內部不增強或僅見輕度增強，則為周邊增強。增強程度根據(jù)病灶達峰時與周圍肝實質回聲的比較進行判斷，回聲高于肝實質即為增強程度高于肝實質，回聲低于肝實質即為增強程度低于肝實質。為排除無增強區(qū)及增強強度不均對病灶增強程度判斷的影響，回聲比較時只比較肉眼觀察病灶明顯增強處與肝實質的增強強度，如病灶周邊增強，即將病灶周邊部分的增強強度與肝實質進行比較。門脈期病灶增強表現(xiàn)同樣根據(jù)病灶與周圍肝實質的回聲比較判斷。CT圖像由2名具有5年以上CT閱片經(jīng)驗的放射科醫(yī)師共同讀片，增強CT動脈期病灶增強方式根據(jù)動脈期圖像判斷，病灶動脈期增強程度和門脈期增強表現(xiàn)根據(jù)對應時相病灶與周圍肝實質密度的比較判斷，判斷依據(jù)同超聲造影。

1.4統(tǒng)計學處理統(tǒng)計軟件采用SPSS19.0，結直腸癌肝轉移灶超聲造影和增強CT增強方式、增強程度及門脈期增強表現(xiàn)的比較，如數(shù)據(jù)滿足McNemar檢驗條件即采用McNemar檢驗，不滿足McNemar檢驗條件即采用2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1常規(guī)超聲檢查結果60例結直腸癌肝轉移病例中，單發(fā)轉移灶10例，2個轉移灶6例，3個轉移灶10例，4個轉移性灶3例，5個轉移灶4例，6個轉移灶4例，7個轉移灶2例，8個及8個以上轉移灶21例。超聲造影觀察的60個病灶中，常規(guī)超聲顯示高回聲病灶35個，低回聲病灶25個；病灶最大徑15～82 mm，平均(40.3±17.9) mm。

2.2轉移灶動脈期增強方式60個轉移灶超聲造影動脈期均見增強，32個病灶周邊增強，28個病灶整體增強；增強CT動脈期47個病灶周邊增強，10個病灶整體增強，3個病灶未見增強。16個病灶超聲造影表現(xiàn)為整體增強，而增強CT表現(xiàn)為周邊增強，見圖1；57個兩種影像方法均見增強的病灶的增強方式見表1。對比上述病灶兩種影像方法的動脈期增強方式，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1　肝轉移灶的增強方式　(病灶數(shù))

2.3動脈期轉移灶的增強程度超聲造影動脈期病灶達峰時，56個病灶增強程度高于肝實質，4個病灶低于肝實質；增強CT動脈期，52個病灶增強程度高于肝實質，5個病灶低于肝實質，3個病灶未見增強。除外增強CT未見增強的3個病灶，57個病灶中有7個病灶增強程度不同。對比上述57個病灶兩種影像方法的增強程度，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4門脈期轉移灶的增強表現(xiàn)60個病灶超聲造影門脈期均見增強減退，60個病灶較周圍肝實質呈低回聲；增強CT中，60個病灶門脈期較周圍肝實質呈低密度，所有病灶門脈期的兩種影像方法表現(xiàn)差異無統(tǒng)計學意義。

圖1超聲造影動脈期見肝右葉包膜下病灶開始周邊增強(圖a)，造影劑迅速向病灶內部填充(圖b、c、d)，直至病灶整體均勻高增強(圖e)，動脈晚期及門脈早期病灶內部造影劑自內部向周邊逐漸廓清，呈離心性減退(圖f、g)，至門脈晚期，病灶內部造影劑基本廓清(圖h)；CT平掃，同一病灶呈低密度(圖i)，增強CT動脈期病灶表現(xiàn)為周邊明顯增強(圖j、k)，門脈期病灶表現(xiàn)為明顯的低增強(圖l)。

3討論

肝臟是惡性腫瘤常見的轉移器官，轉移性肝癌又以結直腸癌肝轉移最為常見，50%～70%的結直腸癌患者在病程中發(fā)生肝轉移[2]，25%~50%的患者在腸道原發(fā)灶根治術后3~5年發(fā)生肝轉移[3]。目前結直腸癌肝轉移的診療已經(jīng)進入多學科討論、多科室聯(lián)合治療的階段，影像學方法在腫瘤診斷、分期、治療方案的制定、療效評估諸方面發(fā)揮了重要的作用。但是，目前有關結直腸癌肝轉移灶不同影像方法增強表現(xiàn)的對比研究尚少，尤其是結直腸癌肝轉移灶超聲造影和其他影像方法增強表現(xiàn)的對比還未見報道。本研究通過對比結直腸癌肝轉移灶的超聲造影和增強CT表現(xiàn)，探討超聲造影反映結直腸癌肝轉移灶血流灌注的價值。

病灶動脈期增強方式方面，除3個動脈期增強CT未見明顯增強的病灶外，剩余57個病灶中，71.9%(41/57)的病灶兩種影像方法的增強方式一致，28.1%(16/57)的病灶超聲造影表現(xiàn)為整體增強，而增強CT則表現(xiàn)為周邊增強。研究[4]發(fā)現(xiàn)，轉移性肝癌超聲造影整體增強的比例明顯高于增強CT，分別為40.7%和9.0%，既往研究[5]也報道，83.8 %的結直腸癌肝轉移灶在增強CT上表現(xiàn)為周邊增強，這與本研究的結果相符。本研究中兩種影像方法見不同增強方式的病灶有16個，其中3個病灶在增強早期確實表現(xiàn)為造影劑從周邊部進入，表現(xiàn)為周邊高增強，隨即造影劑向病灶內部快速填充，呈向心性增強，填充完全后，造影劑自中央向周邊逐漸廓清，呈離心性減退，類似的增強方式亦見于其他病理類型的肝轉移灶[6]；2個病灶表現(xiàn)為向心性增強，但未見離心性減退；1個病灶動脈期整體增強，動脈晚期病灶中央先減退，減退區(qū)域逐漸擴大，呈離心性減退，既往研究[7]也認為轉移性肝癌有此表現(xiàn)；4個病灶周邊在動脈晚期或門脈早期見高增強環(huán)，先前文獻[8]亦有報道。上述轉移灶超聲造影的一過性表現(xiàn)可能是該部分病灶在兩種影像方法上有不同增強方式的原因之一，超聲造影可實時觀察病灶整個造影過程，而增強CT不同時相的圖像采集時間基本固定，因此兩種影像方法上同一病灶增強方式不一致可能是由圖像采集時間的差異，增強CT動脈期掃描容易錯過病灶整體增強的時間點，繼而導致同一病灶有兩種增強方式；超聲造影劑和CT造影劑的性質和體內分布也存在差異。本研究中3個病灶增強CT動脈期未見明顯增強，觀察這3個病灶的超聲造影動脈期表現(xiàn)，2個病灶見整體增強；1病灶見周邊增強，觀察該3例患者增強CT動脈期的所有圖像，發(fā)現(xiàn)這3個病例增強CT動脈期僅見肝門部肝動脈主干顯影，肝實質及肝內其他病灶也未見增強，門脈期病灶測量病灶的CT值，并與平掃圖像病灶的CT值對比，3個病灶均有增強，分析原因，可能是增強CT動脈期掃描時間過早所致，所以超聲造影可以準確判斷病灶有無增強及病灶增強方式。

動脈期病灶增強程度反映了腫瘤血供情況，本研究雖然沒有采用定量軟件準確評價腫瘤血供，但對比動脈期腫瘤與周圍肝實質的回聲或密度同樣可以粗略反映病灶血供情況?？紤]到病灶不同影像方法存在增強方式的差異，本研究僅將病灶增強部分的增強強度進行對比，對比病灶兩種影像方法動脈期增強程度發(fā)現(xiàn)，93.3%(56/60)的病灶超聲造影表現(xiàn)為高增強，86.7%(52/60)的病灶增強CT表現(xiàn)為高增強，差異無統(tǒng)計學意義，所以兩種影像方法在反映病灶血供豐富程度方面無顯著差異。本研究中7個病灶兩種影像方法動脈期增強程度不同，其中4個病灶超聲造影為高于肝實質的增強，增強CT則為低于肝實質的增強；另外3個病灶超聲造影為低于肝實質的增強，而增強CT為高于肝實質的增強，具體原因有待進一步研究。

觀察病灶門脈期增強情況，所有病灶(60/60)在超聲造影門脈期增強程度較動脈期顯著減低，門脈晚期減退至極低增強或稀疏的點狀增強，較周圍肝實質呈明顯的低增強；所有病灶(60/60)在增強CT門脈期較周圍肝實質呈低密度。轉移性肝癌缺乏門靜脈血供[9]，而肝實質70%～75%的血供來源于門靜脈，隨著動脈來源造影劑的一過性增強，沒有門靜脈來源造影劑的繼續(xù)填充，門脈期病灶增強程度應低于周圍肝實質。在本研究中，所有轉移灶在兩種影像方法上均有此表現(xiàn)，所以在反映轉移灶缺乏門靜脈來源血供的特點上，超聲造影和增強CT高度一致。

綜上所述，在增強方式和增強程度方面，大部分結直腸癌肝轉移灶的超聲造影和增強CT表現(xiàn)一致，但由于兩種影像技術的差異，超聲造影在顯示部分轉移灶動脈期增強表現(xiàn)上較增強CT更有優(yōu)勢。所以，超聲造影在反映結直腸癌肝轉移灶血流灌注方面具有重要價值。

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中圖分類號R445.1

文獻標志碼A

通訊作者王文平，E-mail: puguang61@126.com

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