陳農(nóng)　周海林　周凱華　高如峰　劉佐慶

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上?！?01700)

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·論著·

后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折

陳農(nóng)周海林周凱華高如峰劉佐慶

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院骨科，上海201700)

摘要目的： 探討后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法： 回顧分析2011年6月—2013年6月收治的30例胸腰椎骨折患者的臨床資料，均采用后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療。記錄手術(shù)時間，術(shù)中出血量，術(shù)前及術(shù)后疼痛視覺模擬評分，傷椎前、后緣高度比值，Cobb角，神經(jīng)功能恢復(fù)(Frankel分級)及并發(fā)癥情況。結(jié)果： 術(shù)后所有患者隨訪6～23個月，平均14.6個月。末次隨訪時視覺模擬評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d及末次隨訪時傷椎前、后緣高度比值和Cobb角與術(shù)前比較均有明顯改善(P<0.05)，術(shù)后3 d傷椎前、后緣高度比值和Cobb角和末次隨訪時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。神經(jīng)功能損傷的患者術(shù)后Frankel分級均有明顯改善。末次隨訪時無內(nèi)固定松動、斷裂和脫出。結(jié)論： 后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨能充分恢復(fù)傷椎的高度，更好地重建椎體解剖形態(tài)、矯正后凸畸形、維持矯正效果和避免長期腰背疼痛發(fā)生，該手術(shù)方法安全有效。

關(guān)鍵詞胸腰椎骨折;椎弓根固定;椎弓根植骨

Posterior Short Segment Pedicle Screw Fixation Combined with Transpedicular Intracorporeal Grafting in Treatment of Thoracolumbar Fractures

CHENNongZHOUHailinZHOUKaihuaGAORufengLIUZuoqing

DepartmentofOrthopedics,QingpuBranchofZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai201700,China

AbstractObjective： To evaluate the clinical efficacy of posterior short segment pedicle screw fixation combined with transpedicular intracorporeal grafing in the treatment of thoracolumbar fractures.Methods： The clinical data of 30 patients with thoracolumbar fractures, who were admitted and treated with posterior short segment pedicle screw fixation combined with transpedicular intracorporeal grafting during June 2011 and June 2013, were retrospectively analyzed.The operation time,intra-operational bleeding amount, preoperative and postoperative visual analogue scale(VAS) score,the ratio of anterior and posterior vertebral height, Cobb angle, neurological function(Frankel grade) and complications were recorded. Results： All the cases had been followed up for 14.6 months averagely(range from 6 to 23 months).There was significant difference between the VAS score at the last follow-up and the preoperative one (P<0.05).The ratio of anterior and posterior vertebral height as well as the Cobb angle improved significantly at the 3rdday after operation and the last follow-up as compared with preoperative ones(P<0.05). The ratio of anterior and posterior vertebral height as well as Cobb angle at the 3rdday after operation was not significantly different from that at the last follow-up(P>0.05).The postoperative Frankel grade in patients with neurological function damage improved significantly.There was no breakage or loosening happened with the internal fixation.Conclusions： The posterior short segment pedicle screw fixation combined with transpedicular intracorporeal grafting can reconstruct vertebral body height, rebuild anatomic form of vertebra, obtain better kyphosis correction,maintain the correction effect and avoid the long term lumbago and back pain.This surgical method is safe and effective.

Key WordsThoracolumbar fractures;Pedicle screw fixation;Transpedicular intracorporeal grafting

胸腰段骨折在脊柱骨折中最常見，占脊柱骨折的50%以上。后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是最常用的手術(shù)方法，但短節(jié)段跨傷椎四釘固定術(shù)后常出現(xiàn)內(nèi)固定失敗與矯正度丟失等并發(fā)癥，明顯影響臨床療效[1-3]，而長節(jié)段固定雖可明顯提高固定療效，但由于術(shù)中固定了更多的脊柱功能單位，現(xiàn)主要用于胸腰椎安全帶損傷或骨折脫位型損傷[4]。為減少短節(jié)段固定的失敗率，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院采用后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰椎骨折30例，取得良好療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月—2013年6月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院采用后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療的胸腰椎骨折患者30例，其中男性18例，女性12例；年齡21～68歲，平均年齡(44.6±12.8)歲。致傷原因：高處墜落傷16例，交通傷9例，壓砸傷5例。入院后所有患者常規(guī)行X線、CT平掃和三維重建，部分患者行MRI檢查。本組病例均為單椎體骨折，骨折累及節(jié)段：T11椎體2例，T12椎體11例，L1椎體10例，L2椎體7例。按Denis分類，壓縮骨折11例，爆裂骨折19例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按Frankel分級：C級3例，D級6例，E級21例。所有患者手術(shù)距受傷時間1～9 d，平均4.2 d。排除標準：(1)Denis分類中屈曲牽張型和骨折脫位型；(2)椎管內(nèi)骨塊占位大于50%，伴有神經(jīng)壓迫癥狀；(3)脊髓神經(jīng)功能嚴重受損Frankel分級為A級和B級。

1.2手術(shù)方法均采用全身麻醉，取俯臥位后，胸部及骨盆處分別用墊枕墊高，使腹部懸空，采用體位復(fù)位來復(fù)位傷椎，C形臂X線透視下確認，若傷椎復(fù)位欠佳，則同時牽引肩部和足部，進一步復(fù)位；復(fù)位滿意后，以傷椎為中心取后正中入路，顯露傷椎及上、下各一椎體的椎板、關(guān)節(jié)突及橫突基底部。胸椎進針點位于橫突中線偏上與上關(guān)節(jié)突中1/3處交界處，腰椎進針點位于“人字嵴”頂點。對傷椎的上、下椎體行椎弓根螺釘固定。在進針點用開孔器開孔后，沿椎弓根軸向挺入，放置定位針在C形臂X線透視下判斷進釘點及進針角度，透視位置滿意后，用探棒探查準確后，擰入直徑與長度合適的椎弓根釘。放置好連接棒后，利用器械撐開復(fù)位傷椎前中柱，對于有神經(jīng)壓迫癥狀并且椎管內(nèi)有明顯占位的患者，應(yīng)行椎管減壓。減壓時可探查前方壓迫骨塊是否復(fù)位，用“L”型嵌入器可將未復(fù)位的骨塊砸入椎體。將減壓所得的骨塊，包括棘突、椎板、關(guān)節(jié)突等，去除軟組織后，修剪成碎粒狀，以備植骨用。術(shù)中C形臂X線透視椎體復(fù)位良好后，定位傷椎椎弓根螺釘進釘點，擰入椎弓根釘，形成植骨通道。傷椎上終板骨折處常下陷，可通過該通道插入角度刮匙直達骨折處，C形臂X線透視下撬拔復(fù)位下陷的終板，復(fù)位滿意后將植骨漏斗插入該通道至椎體骨缺損處，用頂棒將同種異體骨或減壓碎骨推入傷椎椎體內(nèi)，為確保骨塊填入椎體內(nèi)，宜慢慢逐顆推入，務(wù)求每次將頂棒插到底，并用錘子適當(dāng)用力打?qū)崳詈蠊桥D封閉釘孔。同法行對側(cè)椎弓根植骨后，沖洗傷口并縫合。椎弓根固定系統(tǒng)采用美國樞法模公司Tenor系統(tǒng)，同種異體骨為山西奧瑞有限公司產(chǎn)品。

1.3術(shù)后處理術(shù)后傷口放置引流管，術(shù)后24～48 h拔除，應(yīng)用抗生素24～48 h，有硬膜損傷患者適當(dāng)延長抗生素應(yīng)用時間。術(shù)后12 d拆線，術(shù)后2周后行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后3周可佩戴支具下床活動。

1.4療效觀察比較術(shù)前、術(shù)后疼痛程度，傷椎前、后緣高度比值，Cobb角、Frankel分級。傷椎前(后)緣高度比值=傷椎前(后)緣高度/正常椎體前(后)緣高度[相鄰上、下椎體前(后)緣高度之和的平均值]。Cobb角測量：X線側(cè)位片傷椎上位椎體的上終板延長線與傷椎下位椎體的下終板延長線的交角。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料組間比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

30例患者均獲得隨訪，時間6～23個月，平均14.6個月。手術(shù)時間為90～150 min，平均(112±12.50)min；術(shù)中出血量為150～350 mL，平均(265±55.63)mL。術(shù)前視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)5～9分，平均(7.03±1.07)分；末次隨訪時VAS評分0～3分，平均(1.97±0.56)分；末次隨訪時VAS評分與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d和末次隨訪時傷椎前、后緣高度比值和Cobb角與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d和末次隨訪時傷椎前、后緣高度比值和Cobb角差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。脊髓神經(jīng)損傷患者術(shù)后均有不同程度的恢復(fù)，術(shù)前Frankel分級為C級的3例病例，末次隨訪時2例恢復(fù)至D級，1例為E級。6例術(shù)前Frankel分級為D級的病例，末次隨訪時全部恢復(fù)至E級。僅1例切口淺表感染，經(jīng)換藥后傷口愈合；無術(shù)后神經(jīng)損傷加重病例；隨訪期間無內(nèi)固定松動和斷裂。

典型病例：患者男性，42歲，高處墜傷致L1骨折，Denis分型為爆裂型，F(xiàn)rankel分級為D級，傷后4 d行后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療，術(shù)后半年骨折愈合良好，F(xiàn)rankel分級恢復(fù)為E級，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)見圖1，術(shù)中植骨漏斗置入，見圖2。

注：與術(shù)前比較，*P<0.05

A：術(shù)前正位X線片；B：術(shù)前側(cè)位X線片；C：術(shù)前二維CT矢狀位片；D：術(shù)前CT橫斷位片；E：術(shù)中植骨X線片；F：術(shù)后3 d正位X線片；G：術(shù)后3 d側(cè)位X線片；H：術(shù)后半年正位X線片；I：術(shù)后半年側(cè)位X線片圖1　腰椎骨折患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)

圖2　術(shù)中植骨漏斗置入

3討論

3.1傷椎植骨的必要性和優(yōu)點后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定是胸腰椎骨折最常用的手術(shù)方法，但在隨訪中發(fā)現(xiàn)有50%～80%患者出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、矯正度丟失或遺留腰背疼痛等問題[1-3]。后路復(fù)位固定后雖傷椎高度恢復(fù)，但若行CT檢查會發(fā)現(xiàn)壓縮破壞的骨小梁常沒有達到良好復(fù)位，傷椎椎體內(nèi)呈空殼狀，形成“蛋殼”樣椎體[5-7]。“蛋殼”樣變化的傷椎愈合常呈纖維連接，不能達到真正的骨性愈合，因此無法承受正常縱向壓縮負荷。在這種情況下，大部分應(yīng)力負荷只能由后方內(nèi)固定承載，再堅強的內(nèi)固定物也無法長時間獨立承載持續(xù)存在的負荷從而出現(xiàn)傷椎椎體再次塌陷和矯正角度的丟失，嚴重者出現(xiàn)內(nèi)固定松動和斷裂等。對于“蛋殼”樣椎體是否植骨以及如何植骨的問題一直有爭議，以往常采用后外側(cè)植骨融合術(shù)來實現(xiàn)維持骨折復(fù)位和預(yù)防矯正丟失，但由于后外側(cè)融合存在不確切及加速鄰近節(jié)段退變的缺點，并不能有效提高臨床療效[8-10]。Van Herck等[11]采用后路固定結(jié)合傷椎椎弓根植骨治療31例胸腰段骨折，認為植骨能更好地重建前柱和維持矯形角度。內(nèi)固定可以維持脊柱骨折早期的穩(wěn)定性，傷椎本身骨性愈合是長期維持脊柱穩(wěn)定性的關(guān)鍵。因此，我們建議，胸腰段骨折術(shù)中應(yīng)積極植骨，填補“蛋殼”樣缺損，以重建傷椎的前中柱。本組病例隨訪中未發(fā)現(xiàn)傷椎高度和矯正角度的丟失，手術(shù)療效滿意。我們認為經(jīng)傷椎椎弓根植骨具有如下優(yōu)點：(1)填充了骨缺損，重建了傷椎的解剖形態(tài)，促進了骨性愈合；(2)將塌陷的椎體終板和椎間盤髓核組織復(fù)位，防止椎間盤陷入椎體；(3)未行后路融合，保留了脊柱運動節(jié)段，不增加鄰近節(jié)段退變；(4)間接的脊柱神經(jīng)減壓。

3.2植骨材料的選擇和植骨量的計算目前植骨材料種類繁多，有自體骨、異體骨、珊瑚羥基磷灰石和磷酸鈣骨水泥等，均廣泛應(yīng)用于臨床[12-14]。自體骨不僅具有良好的骨誘導(dǎo)性、成骨和骨傳導(dǎo)性，愈合過程快，明顯優(yōu)于其他骨移植材料，而且不引起免疫排斥反應(yīng)，也不會傳播疾病，因此自體骨一直被認為是植骨材料中的金標準。由于自體骨獲取有限，并且延長了手術(shù)時間，增加了手術(shù)出血量，有時甚至出現(xiàn)取骨處感染和局部慢性疼痛等并發(fā)癥，使其在臨床使用中受到較大的限制。同種異體骨有良好的骨傳導(dǎo)性，來源豐富，可根據(jù)需要制成不同形狀，儲存和使用方便。珊瑚羥基磷灰石和磷酸鈣骨水泥是人工合成骨?？勺⑸溆玫牧姿徕}骨水泥是由磷酸三鈣、碳酸鈣及磷酸鈣混合而成，可以微創(chuàng)植入，主要用于填充骨的空腔，注入后數(shù)分鐘發(fā)生硬化，無發(fā)熱反應(yīng)，固化的顯微結(jié)構(gòu)與骨組織相似，抗壓能力比松質(zhì)骨強，比皮質(zhì)骨弱。本組植骨材料使用同種異體骨、減壓碎骨或二者混合，隨訪發(fā)現(xiàn)骨愈合良好。

Knop等[15]報道經(jīng)傷椎維弓根椎體內(nèi)植骨并不能維持椎體高度和防止內(nèi)固定失敗，并且明顯增加了手術(shù)時間和術(shù)中出血量。我們認為椎體內(nèi)植骨效果差可能與植骨量不足和充填不充分有關(guān)。如何確定植骨量較為困難，植骨量與椎體的體積、椎體的壓縮程度、復(fù)位情況及遺留空腔等均有關(guān)。有學(xué)者[16]報道后路傷椎經(jīng)椎弓根植骨用量的計算方式：把椎體近似看成梯形，根據(jù)傷椎上、下椎體體積推算出傷椎傷前體積，再減去傷椎現(xiàn)體積而得出丟失骨量，再根據(jù)此量來指導(dǎo)術(shù)中的植骨量。本組患者植骨量均達3～5 g，由于植骨充分，恢復(fù)了前中柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性，術(shù)后隨訪VAS評分較術(shù)前差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后3 d傷椎前、后緣高度比值和Cobb角與術(shù)前相比均有明顯改善(P<0.05)。術(shù)后3 d和末次隨訪時傷椎前、后緣高度比值和Cobb角比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，臨床療效滿意。

3.3手術(shù)注意事項經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨可直接填充椎體內(nèi)骨缺損，有助于促進骨折愈合，可明顯提高手術(shù)療效[17-20]。植骨時若術(shù)中操作不當(dāng)植骨塊易掉出椎體外，甚至突向椎管內(nèi)，造成醫(yī)源性神經(jīng)或血管損傷。若手術(shù)中充填不充分，就難以達到滿意效果。因此，我們認為經(jīng)傷椎椎弓根植骨應(yīng)注意如下事項：(1)植骨前應(yīng)先用器械撐開復(fù)位傷椎，在椎體內(nèi)形成空腔；(2)先擰入椎弓根螺釘，擴大并形成植骨通道，可用角度刮匙撬拔復(fù)位塌陷的終板；(3)將植骨漏斗插入椎體前半，植骨時宜慢慢逐顆將骨塊推入，每次將頂棒推到底，以確保骨塊填入椎體內(nèi)并可避免通道阻塞；(4)在透視下進行，以避免植骨塊掉到椎體外，甚至突向椎管；(5)植骨塊盡量選用松質(zhì)骨，通過錘子輕輕打壓植骨塊，盡量填滿椎體內(nèi)空隙。

綜上所述，采用后路短節(jié)段固定結(jié)合經(jīng)傷椎椎弓根植骨治療胸腰段骨折，在恢復(fù)脊柱生理結(jié)構(gòu)時，通過傷椎椎弓根植骨充填骨缺損，能更好地重建并維持傷椎高度和Cobb角度，減少內(nèi)固定失效、傷椎椎體高度丟失和術(shù)后疼痛等相關(guān)并發(fā)癥。該手術(shù)方法安全有效，值得推薦。

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中圖分類號R683.2

文獻標志碼A

通訊作者周海林，E-mail: zhou.hailin@qphospital.com

基金項目：上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會資助項目(編號：20124304)；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院項目(編號：QYM2012-12)；上海市醫(yī)學(xué)重點?？平ㄔO(shè)資助項目(編號：ZK2012A36)；上海市青浦區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會學(xué)科帶頭人項目(編號：WD2015-08)