魏玉亮　樊方平　湯志亮　肖凱　艾斌　沈振斌

(1. 江西省南昌縣人民醫(yī)院普外科，江西南昌　330200； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上?！?00032)

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·論著·

低熱卡腸外營養(yǎng)對老年胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響

魏玉亮1樊方平1湯志亮1肖凱1艾斌1沈振斌2

(1. 江西省南昌縣人民醫(yī)院普外科，江西南昌330200； 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科，上海200032)

摘要目的： 觀察低熱量腸外營養(yǎng)(PN)治療對老年胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法： 60例老年胃癌患者按術(shù)后PN供給熱量的不同分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組采用低熱量PN，熱量為18 kcal/kg/d，含氮量為0.1 g/kg/d；對照組熱量為30 kcal/kg/d，含氮量為0.2 g/kg/d，兩組均連續(xù)6 d。比較兩組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、血清蛋白、血糖、感染性并發(fā)癥及住院時(shí)間等指標(biāo)的差異。結(jié)果： 觀察組第6天血清CRP水平較對照組下降，血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平較對照組增加(P<0.05)。兩組術(shù)后血糖濃度無明顯差異，但觀察組術(shù)后第6天胰島素用量明顯少于對照組(P<0.05)，且感染性并發(fā)癥減少、住院時(shí)間縮短(P<0.05)。結(jié)論： 低熱量PN治療有助于促進(jìn)老年胃癌患者的術(shù)后康復(fù)。

關(guān)鍵詞腸外營養(yǎng)；手術(shù)治療；胃癌；老年患者；血糖

Effect of Hypocaloric Parenteral Nutrition on Postoperative Recovery in Aged Patients with Gastric Cancer

WEIYuliang1FANFangping1TANGZhiliang1XIAOKai1AIBin1SHENZhenbin2

1.DepartmentofGeneralSurgery,People’sHospitalofNanchangCounty,Nanchang330200,China; 2.DepartmentofGeneralSurgery,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

AbstractObjective： To observe the effect of hypocaloric parenteral nutrition(PN) regimen on the postoperative recovery in aged patients with gastric cancer.Methods： Sixty aged patients with gastric cancer were divided into observation group (n=30) and control group (n=30) on the basis of postoperative PN feeding strategies.The observation group received hypocaloric PN which contained calorie 18 kcal/kg/d and nitrogen 0.1 g/kg/d. And the control group received calorie 30 kcal/kg/d and nitrogen 0.2 g/kg/d. Both groups have been provided with PN for 6 days continuously .The differences regarding C-reactive protein(CRP), serum albumin, blood glucose, infectious complications and duration of hospital stay were compared between the two groups.Results： CRP level on the 6th day in observation group was significantly lower than that in control group, while levels of serum prealbumin and transferrin in observation group were higher than those in control group (P<0.05). There was no significant difference regarding blood glucose concentration between the groups, but the dose of insulin administered on the 6th day in observation group was significantly lower than that in control group (P<0.05). And both infectious complications and duration of hospital stay in observation group were fewer than those in control group (P<0.05).Conclusions： Hypocaloric PN regimen was conducive to postoperative recovery in aged patients with gastric cancer.

Key WordsParenteral nutrition;Surgical treatment;Gastric cancer;Aged patients;Blood glucose

老年人主要臟器功能減退，對手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)水平下降，圍手術(shù)期更易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。因此，老年胃癌患者術(shù)后給予合理的營養(yǎng)支持治療顯得十分重要。低熱量的PN支持對機(jī)體干擾小，適用于危重患者術(shù)后營養(yǎng)支持。本研究觀察了老年胃癌患者術(shù)后低熱量PN支持的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013 年12 月—2014年6月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科老年胃癌手術(shù)患者60例，其中男性 46 例，女性 14 例；年齡67~83歲，平均年齡(74.5±3.3) 歲。60例患者中，ⅠA期 12 例，ⅠB期 5 例，ⅡA期 13 例，ⅡB期 6 例，ⅢA 期 2 例，ⅢB 期 4 例，ⅢC期 18 例；根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) 27 例，根治性全胃切除術(shù) 33 例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>70歲；(2)術(shù)前胃鏡活檢確診為胃癌，行胃癌根治術(shù)；(3)無明顯肝腎功能異常、貧血和糖代謝異常。將60例患者按術(shù)后PN供給熱量的不同分為觀察組和對照組，每組30例。

1.2營養(yǎng)支持方法術(shù)后禁食6 d，觀察組參考文獻(xiàn)[1]給予標(biāo)準(zhǔn)腸外營養(yǎng)液(KabivenTMPI, 德國Fresenius Kabi公司)，平均攝入熱量18 kcal/(kg·d)，含氮量0.1 g/(kg·d)。對照組給予常規(guī)營養(yǎng)液，每日1 L，平均攝入熱量30 kcal/(kg·d)，含氮量0.2 g/(kg·d)，經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管輸注。兩組營養(yǎng)支持治療的同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素和微量元素。輸注時(shí)間>12 h，連續(xù)6 d。

1.3觀察指標(biāo)(1)應(yīng)激指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后第3、6天采集外周靜脈血，測定C反應(yīng)蛋白(CRP)值；(2)營養(yǎng)指標(biāo)：檢測兩組患者術(shù)前和術(shù)后第6天血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度；(3)代謝指標(biāo)：術(shù)后1~6 d于營養(yǎng)液輸入開始后每4 h測定血糖值，若血糖>11.0 mmol/L，用胰島素控制血糖至正常范圍內(nèi)，記錄胰島素用量；(4)預(yù)后指標(biāo)：觀察兩組患者術(shù)后感染性并發(fā)癥(包括肺部感染、切口感染、中心靜脈導(dǎo)管感染及腹腔感染)和術(shù)后住院天數(shù)。

2結(jié)果

2.1血清CPR含量分析術(shù)前、術(shù)后第3天兩組患者CRP 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后第6天觀察組CRP水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1　兩組患者的CRP含量(mg/L)

注：與對照組比較,*P<0.05

2.2血清蛋白濃度分析兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后第6天兩組血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平明顯下降(P<0.05)，但觀察組血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組(P<0.05)。見表2。

注：與對照組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，△P<0.05

2.3代謝并發(fā)癥兩組患者術(shù)后1~6 d血糖濃度無明顯差異，但觀察組術(shù)后6 d內(nèi)胰島素總使用量明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4臨床預(yù)后分析觀察組感染性并發(fā)癥共2例，其中切口感染1例，中心靜脈導(dǎo)管感染1例；對照組感染性并發(fā)癥共7例，其中肺部感染3例，切口感染2例，中心靜脈導(dǎo)管感染及腹腔感染各1例。兩組感染性并發(fā)癥例數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間短于對照組(P<0.05)。 見表3。

表3　兩組患者代謝指標(biāo)和預(yù)后指標(biāo)的比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3討論

在嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體會發(fā)生系統(tǒng)性炎性反應(yīng)及內(nèi)環(huán)境紊亂，導(dǎo)致機(jī)體處于高代謝反應(yīng)狀態(tài)，促進(jìn)分解代謝，但這種分解亢進(jìn)不是單純補(bǔ)充外源性營養(yǎng)底物可以糾正的。相反，不適當(dāng)?shù)腜N支持治療反而會加重機(jī)體代謝負(fù)荷，使創(chuàng)傷患者應(yīng)激性高血糖加重、感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高。有研究[2]證明，高血糖可損傷機(jī)體免疫功能，增加感染性并發(fā)癥發(fā)生率，并與患者的預(yù)后明顯相關(guān)。由于老年胃癌手術(shù)患者術(shù)后大多處于不同程度的手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激和器官功能不全狀態(tài)，而PN支持是老年胃癌患者術(shù)后不可或缺的治療手段，若PN支持不恰當(dāng)就可加重機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，增加圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，影響患者術(shù)后恢復(fù)。

CRP是反映組織損傷程度和應(yīng)激程度的敏感指標(biāo)[3]。本研究兩組術(shù)前、術(shù)后第3天CRP水平無明顯差異，但術(shù)后第6天觀察組患者CRP水平明顯低于對照組，提示老年胃癌患者術(shù)后低熱量PN支持有助于減輕機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，這可能與低熱量的PN對機(jī)體干擾小且能明顯降低術(shù)后患者的氧耗有關(guān)[4]。血清蛋白是評價(jià)術(shù)后患者營養(yǎng)狀態(tài)的重要指標(biāo)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清白蛋白無明顯差異；兩組術(shù)后第6天血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平均明顯下降，但觀察組血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平高于對照組，表明低熱量PN支持可以減輕蛋白質(zhì)消耗和組織分解。洪錚等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期給予低熱量PN的患者的蛋白質(zhì)分解要低于無營養(yǎng)支持治療的對照組，提示低熱量的PN對機(jī)體代謝負(fù)擔(dān)影響小。

高血糖和胰島素抵抗在創(chuàng)傷術(shù)后患者中十分普遍，此時(shí)不適當(dāng)?shù)豍N支持可加重高血糖，而高血糖是患者術(shù)后感染的重要因素。Van Den Berghe等[6]的大樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，血糖維持在110 mg/dL以下可減少外科危重患者的病死率和并發(fā)癥。因此，對于處于創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)的患者，尤其是在炎性反應(yīng)期或感染尚未控制時(shí)，進(jìn)行PN支持時(shí)應(yīng)相對減少攝入的營養(yǎng)底物或熱量，以避免加重高血糖。本研究結(jié)果也證實(shí)，低熱量PN能防止老年胃癌患者術(shù)后高血糖發(fā)生，減少胰島素用量，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短術(shù)后住院時(shí)間。

綜上所述，老年胃癌患者因?qū)κ中g(shù)創(chuàng)傷的反應(yīng)水平下降、協(xié)調(diào)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的能力減弱且免疫機(jī)能降低，而術(shù)后采用低熱量PN治療有助于降低機(jī)體對手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)、減少感染并發(fā)癥的發(fā)生率、防止高血糖、縮短住院時(shí)間，從而促進(jìn)老年胃癌患者的術(shù)后康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

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中圖分類號R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼A

通訊作者沈振斌，E-mail: shen.zhenbin@zs-hospital.sh.cn