張華

（武漢市口區(qū)婦幼保健院 湖北武漢 430070）

β-受體阻滯劑在心力衰竭治療中的應(yīng)用

張華

β受體阻滯劑是治療心力衰竭的重要用藥，已經(jīng)在我國(guó)治療心力衰竭用藥中得到了普及。β受體阻滯劑治療高血壓、冠心病、快速心律失常等領(lǐng)域有著重要的作用。但是對(duì)于如何應(yīng)用這一藥物、選擇哪類β受體阻滯劑、用法用量等在我國(guó)醫(yī)學(xué)上還沒有系統(tǒng)化、規(guī)范化的闡述，為此，本文探究β受體阻滯劑在治療心力衰竭中的應(yīng)用，以指導(dǎo)我院在臨床中正確使用這一藥物。

β受體阻滯劑 心力衰竭 臨床應(yīng)用

心力衰竭指的是心臟的收縮功能和舒張功能產(chǎn)生障礙，無(wú)法將靜脈血液充分的排除心臟，造成靜脈系統(tǒng)的血液淤積，而動(dòng)脈系統(tǒng)的血液灌注不足，引起心臟循環(huán)的障礙。臨床癥狀有肺淤血、腔靜脈瘀血等。心力衰竭是由心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重以及其他疾病所引起的，造成心肌損傷，使心泵血能力和充盈能力的下降。心理衰竭是由其他疾病及損傷引起，β受體阻滯劑的應(yīng)用應(yīng)該辯證的選擇使用，如何利用這一藥物進(jìn)行治療，成為治療過程中的重要問題。

1 β受體阻滯劑的類型

當(dāng)前根據(jù)藥物阻斷選擇，主要將β受體阻滯劑分成3類，即：①β受體的選擇性：β1選擇性阻滯劑，如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等，非選擇的β1與β2受體阻滯劑，如布新洛爾、普奈洛爾，β1與β2/1受體阻滯劑等，如阿爾馬爾、卡維地洛等。經(jīng)臨床證實(shí)，在慢性心力衰竭的治療中這三種藥物均有較好的療效，β1的治療效應(yīng)顯著，受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的致病性遠(yuǎn)大于β2/1受體；②根據(jù)藥物的溶解性可非為脂溶性和水溶性分類，脂溶性藥物在藥物作用時(shí)間和穩(wěn)定性上占有明顯的優(yōu)勢(shì)。根據(jù)Kendall等人做的心臟保護(hù)Ⅰ、Ⅱ級(jí)預(yù)防試驗(yàn)表明，β-B的親脂特性對(duì)心臟的長(zhǎng)期保護(hù)具有良好的作用；③按內(nèi)源性擬交感神經(jīng)作用可分成有、無(wú)兩類，根據(jù)Yusuf等人的研究，只有不具內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性的藥物才會(huì)對(duì)心肌梗死后患者具有較好的療效，降低死亡率。根據(jù)以上分類可得出，理論上β1選擇性強(qiáng)，不具內(nèi)源性擬交感神經(jīng)活性、親脂性好的β-B藥物具有更好的治療效果［1］。

2 β受體阻滯劑治療心力衰竭的機(jī)制

β受體阻滯劑主要在以下幾個(gè)方面對(duì)心力衰竭的其作用。首先，通過交感神經(jīng)對(duì)心血管具有調(diào)節(jié)功能的作用。在交感神經(jīng)興奮時(shí)，通過支配心臟的心交感神經(jīng)末梢合成釋放遞質(zhì)去甲腎上腺素，作用于心臟和血管的腎上腺素受體，調(diào)節(jié)心臟和血管的功能。這一過程是通過交感神經(jīng)→遞質(zhì)→受體通路完成的。同時(shí)，交感神經(jīng)興奮會(huì)加強(qiáng)對(duì)腎上腺交感神經(jīng)末梢的控制，使腎上腺髓質(zhì)的嗜鉻細(xì)胞合成、釋放腎上腺素，通過全身的血液對(duì)心臟和血管產(chǎn)生作用，調(diào)節(jié)心臟和血管的功能。這一作用是通過交感→腎上腺髓質(zhì)實(shí)現(xiàn)的。人體中的所有血管平滑肌基本都具備與β1和1受體，1受體激動(dòng)則會(huì)造成血管的收縮，β1受體激動(dòng)會(huì)造成血管的緊張，冠狀動(dòng)脈的β受體密度明顯多于，所以會(huì)對(duì)心肌產(chǎn)生舒張作用；在交感神經(jīng)后，腎上腺素與β受體結(jié)合，去甲腎上腺素與1受體結(jié)合，引起血管的舒張和收縮作用，產(chǎn)生增加心率和動(dòng)脈壓的升高。去甲腎上腺素和腎上腺素對(duì)心臟和血管的急性總體效應(yīng)會(huì)加強(qiáng)外周血管收縮、心率、傳導(dǎo)速度、心排血量，對(duì)整體的血液動(dòng)力產(chǎn)生促進(jìn)作用；交感神經(jīng)系統(tǒng)激活β受體介導(dǎo)的心肌重構(gòu)是造成心力衰竭的重要機(jī)理，也是β受體阻滯劑治療心力衰竭的重要途徑。通過上調(diào)β受體的密度，能夠恢復(fù)β1受體對(duì)腎上腺素和去甲腎上腺素的敏感性，促進(jìn)β受體下游信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制的改變［2］。β受體阻滯劑能夠上調(diào)β1受體密度和效應(yīng)比值，遏制心肌細(xì)胞的肥大和凋亡作用以及1受體過多導(dǎo)致的血管收縮。交感神經(jīng)興奮后，腎臟β1受體介導(dǎo)的腎素血管緊張素醛固酮會(huì)形成持續(xù)的活化作用，減低血管緊張素鹽皮質(zhì)激素過度分泌對(duì)心肌和血管造成了的重構(gòu)作用；

3 β受體阻滯劑在治療心力衰竭中的應(yīng)用

β受體阻滯劑在治療心力衰竭中得到了大量的應(yīng)用，但是在我國(guó)的應(yīng)用中還存在一些不足，體現(xiàn)在以下方面。首先是在急性失代性心衰中的應(yīng)用，歐洲心臟病學(xué)會(huì)急性心衰指南認(rèn)為急性心衰功能不全患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以前不應(yīng)使用β受體阻滯劑。早期的急性缺血性心衰和舒張性心衰可用β受體阻滯劑，因?yàn)槿毖孕呐K病所引起的心力衰竭，使心臟泵功能急性衰竭，代償性交感神經(jīng)激活會(huì)引起血壓的升高和心率的加快，但是過度激活交感神經(jīng)會(huì)加重心肌缺血的現(xiàn)象，所以只有在改善心肌缺血的癥狀后才能通過β受體阻滯劑抑制交感神經(jīng)的興奮，減慢心率、降低血壓，改善患者心肌供血機(jī)能，對(duì)心衰的癥狀起到抑制作用。

在使用先后上，ACEI與β受體阻滯劑的使用順序并不會(huì)對(duì)治療產(chǎn)生太大影響。付國(guó)勝早期認(rèn)為，慢性充血性心力衰竭患者的交感神經(jīng)激活限于神速血管緊張素的激活，形成腎素→血管緊張素路徑和獨(dú)立于血管緊張素系統(tǒng)的β受體調(diào)節(jié)機(jī)制，所以應(yīng)在β受體阻滯劑使用后應(yīng)用ACEI和ARB。但是通過Ronnid對(duì)320例患者的研究發(fā)現(xiàn)，用藥順序不會(huì)影響疾病治療；在藥物的用量上，β受體阻滯劑對(duì)劑量具有依賴性，只有在目標(biāo)劑量和靶劑量上長(zhǎng)期服用的基礎(chǔ)上，才能產(chǎn)生較好的治療效果。一些觀點(diǎn)認(rèn)為，處于安全的考慮，β受體阻滯劑的使用應(yīng)以小劑量逐漸在1～2周的時(shí)間內(nèi)加至靶劑量。當(dāng)前我國(guó)缺乏對(duì)最短加量時(shí)間的研究，在急性或病情較重的患者應(yīng)用中效果不容樂觀。所以應(yīng)在臨床中探索加量的最短安全時(shí)間探索。在臨床治療中要針對(duì)性的進(jìn)行個(gè)體化治療，合理的規(guī)劃用藥的設(shè)時(shí)機(jī)和藥量。如果在較低藥量的使用中出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)延長(zhǎng)加量的時(shí)間［3］。

3 小結(jié)

β受體阻滯劑的使用可能引起低血壓、液體潴留和心衰的惡化、心動(dòng)過緩和房室傳導(dǎo)阻礙等問題，加重心力衰竭的病情。所以應(yīng)該注意與其它藥物的聯(lián)合使用效應(yīng)，如停用硝酸類制劑、鈣離子抗結(jié)劑等，還應(yīng)該監(jiān)測(cè)患者的病情控制給藥的時(shí)間和用量。

［1］林海龍，李雅潔，趙洪濤，等.β受體阻滯劑在慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者中的使用狀況調(diào)查［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（06）：28-29.

［2］施學(xué)文.β受體阻滯劑在治療嬰幼兒先天性心臟病合并心力衰竭中的應(yīng)用時(shí)機(jī)及方法探討［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2008，21（12）：1379-1380+1383.

［3］王勤.1990、2000、2010年重醫(yī)附屬二醫(yī)院慢性心力衰竭住院患者藥物治療回顧性分析［D］.重慶醫(yī)科大學(xué)，2011.

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1674-2060（2016）02-0179-01