王樹偉

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科 吉林吉林 132013）

經(jīng)豬尾管注入尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸膜炎的臨床療效

王樹偉

（吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院胸外科 吉林吉林 132013）

目的：探討經(jīng)豬尾管注入尿激酶治療包裹性胸膜炎的臨床療效。方法：選取2014.1-2015.1包裹性結(jié)核性胸膜炎的患者30例，胸腔彩超或胸CT提示胸腔積液包裹或分隔及纖維索條形成。所有患者行18F豬尾管胸腔閉式引流術(shù)，自胸腔閉式引流管內(nèi)注射尿激酶1-5次。結(jié)果：18例患者胸腔積液經(jīng)治療后完全消失，8例患者胸腔內(nèi)殘留少量胸腔積液伴胸腔增厚。4例患者因胸腔內(nèi)分隔明顯，胸腔纖維板較厚，療效差，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)治療。結(jié)論：豬尾管注入尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸膜炎對(duì)于分隔少，纖維條索粘連不緊密的患者療效好；對(duì)于分隔明顯，胸膜腔明顯增厚及纖維條粘連緊密的患者療效差。

經(jīng)豬尾管 尿激酶 胸膜炎

目前，結(jié)核性胸腔積液仍是臨床上常見的胸腔積液，起病隱匿，大部分患者以胸悶為主要癥狀就醫(yī)。胸腔積液容易形成包裹性積液，單純的抗結(jié)核效果差。既往粗引流管引流患者切口周圍疼痛不易接受。近幾年微創(chuàng)引流管的引入治療胸腔積液得到了很好的應(yīng)用。選取我院2014.1-2015.1包裹性結(jié)核性胸膜炎的患者30例，行豬尾管聯(lián)合應(yīng)用尿激酶治療胸腔積液的療效進(jìn)行如下報(bào)道。

1 目的

一般資料：包裹性結(jié)核性胸膜炎的患者30例，男16例，女14例。年齡16-72歲，平均年齡36歲。病程2個(gè)月至6個(gè)月。既往有肺結(jié)核病史22例，其中既往患有結(jié)核性胸膜積液4例，住院前持續(xù)規(guī)律抗結(jié)核治療16例。入院后查胸CT及胸腔彩超明確胸腔積液及包裹。所有患者均為單側(cè)胸腔積液，右側(cè)19例，左側(cè)11例。根據(jù)胸CT表現(xiàn)胸膜增厚程度及胸腔積液分隔程度分為輕，中，重三類。輕度16例。中度10例，重度4例。

2 方法

結(jié)合彩超及CT定位穿刺點(diǎn)，術(shù)前30分鐘肌注地西泮10mg。垂直皮膚表面沿定位肋間肋骨上緣，以2%鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，刺入胸膜腔落空感回抽見草黃色胸水。按穿刺點(diǎn)及刺入深度刺入穿刺針，回抽見胸水后導(dǎo)入導(dǎo)絲，擴(kuò)皮器擴(kuò)皮，置入18F豬尾管，拔出導(dǎo)絲接引流袋。留取胸水做一般細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)核菌涂片，穿刺液生化及常規(guī)。30例患者中6例患者穿刺后當(dāng)日見引流管內(nèi)纖維蛋白絲引出，24患者穿刺后第2-3日引流管內(nèi)見纖維蛋白絲。以20ml鹽水加10萬單位尿激酶自引流管接口注入胸腔，夾閉半小時(shí)至1小時(shí)后打開引流管。注入尿激酶的次數(shù)視包裹的程度而定，一般1-5次。保持引流管通暢，引流管內(nèi)無液體引出，復(fù)查胸CT觀察療效，拔出引流管。引流管的留置時(shí)間3-8天。

3 結(jié)果

18例患者胸腔積液經(jīng)治療后完全消失，其中16例輕度，2例中度。8例患者胸腔內(nèi)殘留少量胸腔積液伴胸腔增厚，其中中度8例。4例患者因胸腔內(nèi)分隔明顯，胸腔纖維板較厚，療效差，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)治療。

4 結(jié)論

豬尾管注入尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸膜炎對(duì)于分隔少，纖維條索粘連不緊密的患者療效好；對(duì)于分隔明顯，胸膜腔明顯增厚及纖維條粘連緊密的患者療效差。

5 討論

結(jié)核性胸膜炎可分為分為滲出期，纖維素期及機(jī)化期。臨床上來就診的患者大多數(shù)在纖維素期。此期的患者胸腔積液包裹，伴有不同程度的分隔及胸膜增厚。治療不及時(shí)可能轉(zhuǎn)為慢性膿胸或機(jī)化期伴有胸膜鈣化及肺不張。纖維素期是治療結(jié)核性胸腔積液的關(guān)鍵期。單純的抗結(jié)核藥不能控制或吸收胸水。結(jié)核性胸腔積液早期為漿液性滲出，經(jīng)過一段較長時(shí)間，逐漸變?yōu)榫窒扌园孕厍环e液隨著病程進(jìn)展［1］，患者可伴有胸廓塌陷、肋間隙變窄、脊柱側(cè)彎等不可逆的并發(fā)癥早期結(jié)核性胸腔積液多數(shù)患者經(jīng)抗結(jié)核治療及胸腔穿刺抽液或胸腔閉式引流治愈［2］。

結(jié)核性胸膜炎的治療可以行胸腔閉式引流術(shù)，胸腔穿刺術(shù)，或者胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療。既往行粗管引流胸腔積液，因創(chuàng)傷大切口疼痛目前很少應(yīng)用。胸腔穿刺術(shù)要求患者穿刺是坐位一段時(shí)間，有些患者體質(zhì)弱或心肺功能不好，不能很好的配合。胸腔積液包裹分隔需要多次彩超定位及胸腔穿刺，增加了醫(yī)療檢查費(fèi)用及多次穿刺患者的痛苦及心理抵觸情緒。中心靜脈導(dǎo)管近幾年可開展的比較多，報(bào)道的也較多，中心靜脈的優(yōu)點(diǎn)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，操作簡單，患者不用特殊體位長時(shí)間配合。但中心靜脈導(dǎo)管管徑細(xì)，側(cè)孔直徑小，纖維蛋白絲極易堵塞中心靜脈導(dǎo)管。特別是引流管接注射器抽吸胸水時(shí)，極易因纖維蛋白絲堵塞引流管。一旦堵塞后用再通極其困難，注入尿激酶效果不理想。

豬尾管治療結(jié)核性胸腔積液也屬于微創(chuàng)治療有些包裹性胸膜炎的患者適合手術(shù)治療，但患者要求保守治療，豬尾管是很好的治療方法。和中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)相似。但豬尾管管徑較中線靜脈導(dǎo)管粗，前段呈豬尾卷曲狀，置入胸腔后自動(dòng)塑性，對(duì)胸膜及肺組織刺激小。可以經(jīng)引流管注入尿激酶溶解纖維蛋白絲，促進(jìn)引流。也可以胸腔內(nèi)注藥抗結(jié)核治療。但豬尾管也有一定的局限性，并不是所有的患者都適合豬尾管引流。本組30例患者中18例患者胸腔積液經(jīng)治療后完全消失，其中16例輕度，2例中度。8例患者胸腔內(nèi)殘留少量胸腔積液伴胸腔增厚，其中中度8例。4例患者因胸腔內(nèi)分隔明顯，胸腔纖維板較厚，療效差，轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)治療。提示胸腔積液形成包裹后，胸CT顯示少量分隔或索條影，壁層及臟曾胸膜無明顯增厚，胸腔閉式引流術(shù)后胸腔內(nèi)及時(shí)注射尿激酶引流效果良好。因豬尾管管徑相對(duì)較粗，排出的纖維蛋白絲不易阻塞引流管。但仍需要定時(shí)擠壓引流管防止引流管阻塞。尿激酶溶解纖維蛋白膜性分隔也有一定的限制。對(duì)于多發(fā)分隔，胸CT顯示胸膜明顯增厚甚至鈣化的患者，引流效果差，及時(shí)經(jīng)彩超定位多點(diǎn)留置引流管，引流效果仍不理想，不能解決包裹積液及壓迫肺組織影響呼吸運(yùn)動(dòng)的問題，本組4例患者因胸膜明顯增厚，包裹積液多個(gè)分隔，引流效果差，轉(zhuǎn)為開胸性胸膜纖維板剝脫術(shù)。

總之，豬尾管注入尿激酶治療包裹性結(jié)核性胸膜炎對(duì)于分隔少，纖維條索粘連不緊密的患者療效好；對(duì)于分隔明顯，胸膜腔明顯增厚及纖維條粘連緊密的患者療效差。

［1］ 楊春，周華，杜煦，等.尿激酶聯(lián)合胸腔閉式引流對(duì)結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效分析［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012（11）：36-37.

［2］ 彭清臻，鐘敏華，謝志斌，等.局麻下胸腔鏡介入治療結(jié)核性包裹性胸腔積液的療效觀察［J］.臨床肺科雜志，2010（1）：17-19.

R521.7

A

1674-2060（2016）02-0095-01

王樹偉（1983—），男，吉林人，碩士研究生，畢業(yè)于北華大學(xué)，主治醫(yī)師，研究方向：胸外科。