陳 云 羅太珍 程惠芳 張煥芳 陳 沙 韓利紅
510050 廣州市 廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院
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問題管理模式在降低尼卡地平致靜脈炎中的應用
陳云羅太珍程惠芳張煥芳陳沙韓利紅
510050廣州市廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院
摘要目的:探討問題管理模式在降低尼卡地平致靜脈炎中的應用效果,為制定護理措施和質(zhì)量控制指標提供依據(jù)。方法:運用問題管理模式,從調(diào)整輸注方法、定期更換注射部位、加強注射部位的管理及鼓勵患者參與等方面進行質(zhì)量控制,按發(fā)現(xiàn)問題、回溯分析、解決問題、績效改進4大步驟組織實施。結果:靜脈炎發(fā)生率由問題管理模式前的43.36%下降至管理后的19.39%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且降低了Ⅱ級和Ⅲ級靜脈炎的發(fā)生率,同時護士預防藥物外滲行為的正確率也高于對照組(P<0.05)。結論:合理有效地運用問題管理模式可顯著降低尼卡地平致靜脈炎的發(fā)生率,規(guī)范護士輸液行為的管理,減少患者的痛苦,從而降低由此引發(fā)的醫(yī)療風險與糾紛。
關鍵詞尼卡地平; 靜脈炎; 問題管理
doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.060
問題管理是以解決問題為導向,以挖掘問題、表達問題、歸結問題、處理問題為線索和切入點的一套管理理論和管理方法,是借助問題進行的管理[1]。重度子癇前期是孕期急危重癥,如能有效控制血壓,適當延長孕周,增加胎兒肺成熟的時間,可減少母嬰病死率,改善分娩結局[2]。尼卡地平由于其降壓起效快、降壓平穩(wěn)、無反彈等特點,已被國外廣泛應用于高血壓病急癥的臨床治療[3-4],但在使用尼卡地平時應盡量減少靜脈炎及血管損傷的發(fā)生。本研究探討運用問題管理模式對我科尼卡地平所致靜脈炎的發(fā)生率進行了質(zhì)量管理,取得良好的效果,現(xiàn)報道如下。
1臨床資料
選取2012年12月~2013年7月在我院使用尼卡地平靜脈降壓的113例重度子癇前期患者作為對照組,平均年齡(29.21±2.80)歲,平均孕周(30.56±2.92)周,用藥前平均收縮壓為(169.20±9.81)mmHg,舒張壓為(105.22±8.71)mmHg。選取2013年8月~2014年3月在我院使用尼卡地平靜脈降壓的98例重度子癇前期患者作為觀察組,平均年齡(27.81±6.20)歲,平均孕周(31.19±2.10)周;用藥前平均收縮壓為(168.91±7.22)mmHg,舒張壓為(103.51±9.21)mmHg。兩組患者的年齡、孕周、用藥前血壓等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
2方法
2.1發(fā)現(xiàn)問題針對尼卡地平靜脈降壓過程中靜脈炎發(fā)生率居高的問題,建立由病區(qū)護士長親自擔任組長,選1名碩士研究生擔任秘書,并邀請靜脈輸液小組的組長、靜脈治療??谱o士、藥劑科的資深藥師及科內(nèi)其他護士為組員的改進小組,組長負責項目計劃制定,并積極組織落實和督促、檢查、反饋;秘書負責改進過程的督促、檢查、問題記錄及數(shù)據(jù)整理與分析,分析輸液外滲發(fā)生的原因,制定明確的計劃表,全體成員共同參與整個計劃,按發(fā)現(xiàn)問題-分析問題-解決問題-績效改進的過程進行實施。
2.2回溯分析收集2012年12月~2013年7月我科使用尼卡地平靜脈降壓的113例重度子癇前期患者發(fā)生靜脈外滲49例(43.36%)患者的資料。運用5W1H(Why-目的,What-對象,Where-地點,When-時間,Who-人員,How-方法)管理工具,在對現(xiàn)場實際情況進行調(diào)查的基礎上,查閱大量文獻,對掌握的信息進行全面認真研究,綜合分析各方面的因素,針對因果關系制作靜脈外滲的因果分析魚骨圖,并組織小組成員運用頭腦風暴法從人、機、物、法、環(huán)5個方面進行了分析,確定了本研究中靜脈外滲的發(fā)生要因,見表1。
表1 靜脈外滲的發(fā)生要因
2.3解決問題針對以上要因組織全體成員通過頭腦風暴逐條分析,并積極尋求改善對策,對2013年8月~2014年3月在我院使用尼卡地平靜脈降壓的98例重度子癇前期的患者進行改善實施。
2.3.1醫(yī)護合作調(diào)整給藥方法,確保輸注速度精確無誤輸注速度精確而穩(wěn)定是保障藥物有效劑量的重要因素[3-4],從而有效地控制由于血壓控制不穩(wěn)定而延長用藥時間。由于原來所用的微調(diào)輸液器輸液速度受活動度、注射部位等影響控制不穩(wěn)定,與醫(yī)師協(xié)商后現(xiàn)將給藥方法由原來微調(diào)輸液器持續(xù)滴注調(diào)整為注射泵持續(xù)泵入。根據(jù)血壓變化每10~15 min調(diào)整劑量至預期血壓(140~150/90~100 mmHg)[5],血壓穩(wěn)定24 h后以維持劑量保持理想血壓波動范圍。同時由于給藥方法的改變而增加了單位時間內(nèi)護士更換藥液的次數(shù),人為地保障了護士的巡視時間,方便護士及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲的征兆,從而為降低靜脈外滲發(fā)生率做出保障。
2.3.2列入科室高危藥物列表,修訂與完善藥物使用指引由于醫(yī)護人員對尼卡地平的特點欠熟悉,對預防輸液藥物外滲未引起足夠的重視,護士在進行靜脈輸注時血管選擇常規(guī)遵循從遠端小靜脈(如手背靜脈)開始進行外周留置針的穿刺,且往往發(fā)生外滲后才更換部位。針對此要因,小組成員重新修訂“尼卡地平藥物使用指引”的內(nèi)容,包括子癇前期患者的用藥特點和血管特點(勿使用輸注肢體進行血壓監(jiān)測)、留置針型號的選擇標準(盡量選擇大號留置針)、注射部位血管的選擇標準(避免選擇手背、下肢等末梢血管)、注射部位輪換原則及程序(每12 h更換注射部位1次)、輸液患者巡視制度(30 min巡視1次輸液速度是否正確、穿刺肢體有無腫脹及穿刺點有無按壓痛)、留置針沖封管的程序(10 ml以上的生理鹽水脈沖式封管)、輸注高危藥物的警示標識、發(fā)生外滲時的處理及交接班要點等。
2.3.3提高靜脈外滲的意識,強化護士預防靜脈外滲的培訓有研究表明[6],輸液外滲率與錯誤選擇輸注工具及部位有關,錯誤選擇輸注工具率或者錯誤選擇輸注部位率越高,輸液外滲率越高。也有研究表明[7],靜脈血管因受藥物毒性的刺激導致血管脆性及通透性增加,而持續(xù)輸注高危藥物時應注意輪換注射部位,以免造成局部壞死[8]??梢?,規(guī)范護士的輸液行為對預防靜脈藥物外滲的發(fā)生至關重要,為此我科修訂的藥物指引中明確規(guī)定了護士的輸液行為。除了規(guī)范護士輸液行為外,我們還邀請小組成員的藥劑科資深藥師對全科人員進行藥物特點的培訓,將培訓資料上傳于科室QQ群供護士隨時查閱和學習。組織全員進行輸液管理規(guī)范考核,由病區(qū)護士長督察培訓效果,要求理論成績>98分,操作考核>95分,不達標者給予針對性的培訓、補缺,直至達標。小組中的靜脈輸液治療??谱o理小組的成員還隨時提供處理外滲案例的會診和指導,幫助臨床護士規(guī)避風險,減少輸注高危藥物時發(fā)生外滲致局部組織損傷壞死的不良事件。
2.3.4鼓勵患者參與監(jiān)督,加強患者輸液安全教育輸液前對患者介紹藥物的特點及不良反應,鼓勵患者參與監(jiān)督輸液安全,建立人人參與的監(jiān)督體系。指導患者輸液中對輸液速度、輸液體位及藥物外滲的自我監(jiān)測[7](如發(fā)現(xiàn)穿刺肢體有腫脹或穿刺點有按壓痛及時告知值班護士進行評估)及自我管理方法[9](輸液肢體可保持常規(guī)的日常生活活動;輸液注射部位防受壓、防潮濕,肢體不能過度用力;輸液后對按壓時間、進針部位皮膚護理等內(nèi)容)的健康宣教;在患者靜脈穿刺后,將信號燈放在患者隨手可及之處,并向患者示范其用法,同時主動協(xié)助患者如廁、進餐等。及早發(fā)現(xiàn)藥物外滲的征兆,及時停止輸液或更換注射部位,盡量減少外滲藥物導致組織的損傷程度,有效地幫助臨床護士規(guī)避輸液風險,從而保障臨床輸液安全與護理質(zhì)量。
2.4績效改進將更換注射部位時間列入交接班與治療本的轉抄內(nèi)容,床邊掛“輸注高危藥物”的警示標識,每班護士重點巡視、重點交接班,床邊交接班時共同查看輸液速度、穿刺肢體及穿刺點情況,核實更換注射部位的時間是否落實;護士長或組長每日針對預防輸液外滲的重點環(huán)節(jié)、關鍵操作進行輸液監(jiān)控。將“靜脈藥物外滲的發(fā)生率”納入科室護理安全評價指標,并與績效掛鉤,每月專人負責分析輸液外滲發(fā)生情況、原因并及時制定整改措施。同時對轉科護士和新入職護士進行相應的準入培訓考核,也與績效掛鉤。
2.5評價標準
2.5.1患者結局美國靜脈輸液護理學會2006年版輸液治療護理實踐標準[10]中關于藥物外滲導致靜脈炎的評價標準:0 級無臨床癥狀;Ⅰ級為輸液部位發(fā)紅,伴或無疼痛,有或無水腫;Ⅱ級為出現(xiàn)Ⅰ級癥狀,并伴條索狀物形成;Ⅲ級為出現(xiàn)Ⅱ級癥狀,并可觸摸到條索狀的靜脈。
2.5.2降壓效果24 h動態(tài)血壓監(jiān)護儀監(jiān)測記錄血壓、心率。(1)記錄兩組患者首次用藥前及用藥后24 h的血壓情況 。(2)記錄達到預期血壓的時間。
2.5.3護士行為(1)選擇輸注工具正確率。包括選擇留置針型號、有條件者盡量選擇中心靜脈導管工具等。(2)選擇輸注部位正確率。包括避免選擇手背、下肢等末梢血管及測量血壓的肢體等。(3)輪換輸注部位及時率 。包括每12 h更換注射部位1次或穿刺肢體有腫脹或按壓痛等早期征兆時隨時更換。
2.6統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析,計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗,等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗,計量資料的比較進行t檢驗,重復測量資料的比較進行重復測量設計的方差分析。檢驗水準α=0.05。
3結果
3.1兩組患者藥物外滲及靜脈炎的發(fā)生情況比較(表2)
表2 兩組患者藥物外滲的發(fā)生率及靜脈炎的分級情況(例)
注:1)為χ2值,2)為u值
3.2兩組患者的降壓效果比較(表3,表4)
表3兩組患者用藥前后血壓變化的比較±s)
注:兩組患者用藥前后血壓變化的比較,用藥后兩組患者的血壓均降至預期效果,且兩組比較均無統(tǒng)計學意義,P>0.05
表4 兩組患者降至預期血壓時間±s)
3.3護士對患者預防藥物外滲行為正確情況比較(表5)
表5 護士對患者預防藥物外滲行為正確情況比較 例(%)
4討論
4.1問題管理模式有效降低了靜脈炎的發(fā)生率子癇前期易造成死胎和新生兒窒息,嚴重威脅母嬰安全,被認為是產(chǎn)科四大致死因素之一。尼卡地平是高血壓急癥緊急靜脈降壓治療的最佳藥物[2-4],但使用時容易發(fā)生靜脈外滲,嚴重者將直接影響患者的治療和生活質(zhì)量,而且容易引起醫(yī)療糾紛[11]。護理質(zhì)量的高低取決于護理質(zhì)量管理方法的有效程度,也依賴于護理群體的質(zhì)量意識和質(zhì)量監(jiān)控的參與[12]。小組成員在實施的工程中經(jīng)常組織各項學習及活動,如藥物培訓、指引的修訂、靜脈炎的危害、靜脈輸液風險等,使護理人員不斷轉變護理理念,明確了降低靜脈炎的重要性,護士長和組長不定期檢查,發(fā)現(xiàn)問題并做出及時反饋,使護理人員能夠正視自己的問題,發(fā)現(xiàn)自己的不足,并根據(jù)問題進行自查并不斷修正自己的行為,積極主動地參與降低靜脈炎的管理,從而提高了護理質(zhì)量。表2所示,觀察組尼卡地平致藥物外滲發(fā)生少于對照組,且靜脈炎的發(fā)生也低于對照組。表3顯示,兩組使用尼卡地平靜脈降壓的患者用藥后24 h的平均血壓值均能達到預期,且所需時間比較差異無統(tǒng)計學意義,從而在保障降壓治療效果的同時降低了靜脈炎的發(fā)生率,減輕了患者的痛苦。
4.2問題管理模式規(guī)范了護士的安全輸液行為在實施過程中將全科護士都調(diào)動起來,全員參與到護理質(zhì)量管理的各個環(huán)節(jié)中去,制訂的“尼卡地平藥物使用指引”,從藥物性質(zhì)、血管評估、選擇穿刺部位和工具、巡視與觀察等方面進行了具體的規(guī)范,組織全科護士培訓與考核。護士長和組長不定期檢查,發(fā)現(xiàn)問題并做出及時反饋,使護理人員能夠正視自己的問題,發(fā)現(xiàn)自己的不足,并根據(jù)問題進行自查并不斷修正自己的行為,規(guī)范護士的輸液行為。表4顯示,護士輪換部位的及時率得到顯著提高,且選擇輸注工具和部位的正確率也明顯高于對照組,有效規(guī)范了護士的安全輸液行為,減少輸注高危藥物時發(fā)生外滲致局部組織損傷壞死的不良事件。
5結論
實施問題管理模式的最終目的是為了提高護士發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力[12]。目前我科在實施問題管理模式降低尼卡地平致靜脈炎的活動中,通過加強醫(yī)護合作,嚴格控制輸液速度、每12 h更換輸注血管部位等措施有效地降低了靜脈炎的發(fā)生,但其靜脈外滲的發(fā)生率仍與國內(nèi)高危藥物靜脈外滲的發(fā)生率0.2%~6%[13]存在一定差距,故在使用尼卡地平降壓時間較長或總劑量過大者,建議經(jīng)中心靜脈導管注射,從而減少靜脈炎的發(fā)生。
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(本文編輯陳景景)
(收稿日期:2014-10-28)
陳云:女,本科,主管護師,護士長