李怡然　劉燕平　吳　瑛　劉溢思

100069　北京市　首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(李怡然，劉溢思，吳瑛)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院(劉燕平)

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急性冠脈綜合征介入術(shù)后患者服藥依從性及其影響因素

李怡然劉燕平吳瑛劉溢思

100069北京市首都醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(李怡然，劉溢思，吳瑛)，首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院(劉燕平)

摘要目的：探討急性冠脈綜合征(ACS)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后服藥依從性及其影響因素。方法：選擇2013年5月~2014年2月我院ASC行PCI術(shù)后患者82例，采用Morisky量表評價服藥依從性。結(jié)果：平均出院時間(5.72±2.59)個月，每日需服藥物種類(6.20±1.35)種，每日服藥總次數(shù)(8.17±3.45)次，每日服藥(12.72±7.35)片。Morisky平均得分為(3.33±0.79)分，50%的患者依從性差。忘記服藥為最常見的不得分條目，自行停藥的原因最常見為自我感覺良好。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，患者每日服藥種類數(shù)、總次數(shù)、總片數(shù)越多，發(fā)病病程越長，服藥依從性越差。logistic分析發(fā)現(xiàn)每日服藥總次數(shù)和本次發(fā)病病程為依從性差的獨立預(yù)測因子。結(jié)論：ACS患者PCI術(shù)后半年服藥依從性差，患者服藥依從性隨每日服藥總次數(shù)和本次發(fā)病病程的增加而下降。

關(guān)鍵詞依從性； 冠脈介入術(shù)；急性冠脈綜合征

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.001

The drug therapy compliance of patients with acute coronary syndrome operation and its factors

LI Yi-ran, LIU Yi-si, WU Ying(Capital Medical University Clinical School of Nursing,Beijing100069)

LIU Yan-ping(Xuanwu Hospital Capital Medical University,Beijing100053)

AbstractObjective：To explore the drug therapy compliance of acute coronary syndrome (ACS) patients who has percutaneous coronary intervention (PCI) and its factors. Methods:Take 82 patients hospitalized for ACS and had PCI treatment between May.2013 and Feb.2014 as our subject and use scale to evaluate the drug therapy compliance of patients.Results:The patients usually stay in hospital for (5.72±2.59)months and leave the hospital ; they usually need (6.20±1.35)kinds of medicine; they need to take medicine (8.17±3.45)times every day; they need to take about (12.72±7.35)pills every day. The average score of Morisky was (3.33±0.79)and half patients has bad drug therapy compliance. The most common no-score entry is forgetting drugs and the most common reasons of stopping taking medicine is that they feel good by themselves. The results of Spearman analysis showed that patients take more medicine every day, take medicine more often, the longer they will stay with the disease and the drug therapy compliance was worse. Logistic analysis showed that the medicine taking times every day and the course of disease was an independent predictor of bad drug therapy reliance. Conclusion:ACS patients who have PCI treatment half year ago has bad drug therapy reliance and the drug therapy reliance will decrease with the increase of total times of medicine taking every day and the course of disease.

Key wordsMedication compliance;Precutaneous coronary intervewtion;Acute coronarysyndrome

冠心病是目前我國成人住院和死亡第1位原因，其中，急性冠狀動脈綜合征(ACS)病死率占到冠心病的50%～69%[1]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)為冠心病的主要診療方法[2]。大量研究表明,PCI術(shù)后服用抗血小板聚集藥,β-受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑及血管緊張素受體阻滯劑以及調(diào)脂藥物可顯著降低心血管危險事件的發(fā)生[1，3]，ACC/AHA指南也推薦ACS患者服用這四類藥物預(yù)防心血管不良事件發(fā)生。但是國內(nèi)外大量研究表明，患者此類藥物的服藥依從情況不容樂觀[4-7]。張亞梅等[6]和李杰有[8]對冠心病患者的調(diào)查顯示，只有12.18%的患者對二級預(yù)防用藥的依從性為良好；而王穗瓊等[9]的報道中患者服藥依從性更低,約為10%左右。由于缺乏服藥依從性,心血管死亡危險增加50%~80%,心血管再住院率增加10%~40%[10-11]。所以提高患者的依從性已成為當(dāng)務(wù)之急。本研究旨在探討ACS患者PCI術(shù)后服藥依從性及其影響因素和預(yù)測因子，為臨床醫(yī)務(wù)人員制定針對性的干預(yù)措施提供依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象選擇2013年5月~2014年2月我市某三甲醫(yī)院心臟科住院行PCI術(shù)的急性冠脈綜合征患者82例為研究對象。本研究征得醫(yī)師和護士的允許，向調(diào)查對象承諾本調(diào)查僅屬研究性質(zhì)，所有資料和結(jié)果只用于本次研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院心臟科住院行PCI術(shù)的ACS患者(距離調(diào)查日期出院3個月~1年)。ACS診斷參照美國心臟病學(xué)學(xué)會/美國心臟協(xié)會/歐洲心臟病協(xié)會制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)服藥冠心病二級預(yù)防藥物的患者。(3)能夠并且同意接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肝、腎功能損害、嚴(yán)重胃腸疾病、近期重大創(chuàng)傷史、慢性肌病、腫瘤、重度營養(yǎng)不良。(2)危重、意識不清或患有精神心理疾病、失語癥和失聰，無法進行有效溝通的患者。

1.2方法研究中所采用的工具包括以下2個：(1)依從性評價量表。Morisky量表是一份信度較高的問卷，包括4個條目：你是否有忘記服藥的經(jīng)歷,是否有時不注意服藥,當(dāng)你自覺癥狀有改善時，是否曾停藥,當(dāng)你自覺癥狀更糟時，是否有停藥,每回答一個“否”得一分，回答“是”則不得分。4分以下視為依從性差。4分視為依從性好。中文版Morisky問卷在我國高血壓患者服藥依從性研究中有應(yīng)用。其Cronbachα系數(shù)為0.749,靈敏度為0.81,特異度為0.44,陽性預(yù)測值0.75,認(rèn)為量表具有較好的預(yù)測效度。(2)自設(shè)患者資料收集表。收集患者的一般資料、臨床資料和目前藥物治療情況。一般資料包括性別、年齡等,臨床資料包括入院診斷、本次冠脈造影結(jié)果等,目前藥物治療情況包括他汀類等心血管常用藥物的服藥情況，是否有自行停藥經(jīng)歷以及自行停藥原因。每日查閱病歷，嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，獲得患者及家屬的知情同意后，收集患者的一般資料和最近一次醫(yī)師所開藥物和藥物用量用法，通過電話聯(lián)系的方法獲得患者Morisky量表得分等。

2結(jié)果

2.1研究對象基本特征研究期間符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共有92例患者入選，在隨訪過程中因聯(lián)系方式改變等原因電話失訪10例，最終有82例患者入選，平均年齡57.61歲，其中男64例，女20例。56.10%的患者為退休人員?；颊叱鲈簳r間3~11個月，平均出院時間為(5.72±2.59)個月，其中63.41%的患者的出院時間為3~6個月。入院診斷以ST段抬高型心梗為主占52.44%，54.88%的患者本次入院原因為初發(fā)心梗，絕大部分(82.93%)患者無既往介入治療史。此次冠脈造影結(jié)果以單支和3支及以上病變?yōu)橹?。血管病變以狹窄占96.34%。采取的介入治療的手段以PTCA+支架術(shù)為主。

2.2患者服藥情況

2.2.1患者的服藥復(fù)雜程度以服用藥物種類數(shù)，每日服藥總次數(shù)，每日服藥片數(shù)這3項指標(biāo)來表示。入選患者每日需服藥物種類(6.20±1.35)種，每日服藥總次數(shù)(8.17±3.45)次；每日服藥(12.72±7.35)片。

2.2.2患者服用藥物情況分析(表1)

表1　患者服用藥物情況

注：患者需長期服用他汀、氯吡格雷、阿司匹林此3類藥物

2.2服藥依從性差的原因分析82例患者的morisky平均得分為(3.33±0.787)分，50.00%的患者依從性差。其中出院3~6個月的患者中有54.90%的患者服藥依從性差，出院6~11個月的患者中有41.90%的患者服藥依從性差。Morisky條目進一步分析發(fā)現(xiàn)，不得分(即條目回答“是”)最多的條目是忘記服藥27例，占32.93%；其次是不注意服藥16例，占19.51%；再次是感覺癥狀有改善自行停藥或減藥9例，占10.98%；癥狀更糟而停藥或減藥4例，占4.88%。

由于自行停藥相對于漏服和減量更為嚴(yán)重，所以針對停藥患者，進一步分析發(fā)現(xiàn)82例患者中，自行停藥的共9例。分析原因，發(fā)現(xiàn)患者自行停藥的原因最常見為自我感覺良好5例，藥物不耐受和禁忌證2例，經(jīng)濟原因2例。

2.3服藥依從性影響因素對患者依從性好與差的影響因素進行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示，每日服藥種類數(shù)、每日服藥總次數(shù)、每日服藥總片數(shù)、本次發(fā)病病程(患者從本次發(fā)病開始到住院時間)與服藥依從性差相關(guān)(相關(guān)系數(shù)0.243~0.299)。提示若患者每日服藥種類數(shù)、總次數(shù)、總片數(shù)越多，本次發(fā)病病程越長，服藥依從性越差，反之，則患者的服藥依從性較好，見表2。

表2　患者服藥依從性影響因素

為了確定獨立預(yù)測因子，進一步進行l(wèi)ogstic回歸分析。單因素分析結(jié)果顯示，依從性差的患者比依從性好的患者心肌梗死入院率更低，每日服藥種類數(shù)更多、每日服藥總次數(shù)更多、每日服藥總片數(shù)更多、本次發(fā)病病程更長、既往放置支架史的比例更低、既往放置的支架數(shù)量更少。

進行l(wèi)ogistic模型分析，發(fā)現(xiàn)每日服藥總次數(shù)和本次發(fā)病病程為依從性差的獨立預(yù)測因子?；颊叻幰缽男噪S每日服藥總次數(shù)增多和本次疾病病程的延長而下降。為了方便比較，將服藥總次數(shù)進一步分類為服藥次數(shù)少(4~6次)，服藥次數(shù)中等(7~11次)，服藥次數(shù)多(12~17次)；將本次疾病病程進一步分類為短(1~30 d)，中等(30~90 d)，長(>90 d)。分析結(jié)果表明，服藥次數(shù)多的患者比服藥次數(shù)少的患者依從性差的危險性增加11.35倍，疾病病程長的患者比病程短的患者依從性差的危險性增加7.06倍。

3討論

3.1ACS患者PCI術(shù)后患者服藥依從性情況大量研究表明,PCI術(shù)后服用抗血小板聚集藥,β-受體阻滯劑,血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑以及調(diào)節(jié)脂肪藥物可顯著降低心血管危險事件的發(fā)生[1-3]，結(jié)果顯示，PCI術(shù)后患者服藥依從性并不理想。入選的82例患者中，50.00%的患者依從性差。此結(jié)果與國內(nèi)其他研究報道結(jié)果類似[5-7]。

服藥依從性差的患者中，自行停藥的共9例。分析其原因，最常見為自我感覺良好，其次為藥物不耐受和禁忌癥，以及經(jīng)濟原因。此結(jié)果與Morisky量表中的條目進一步分析的結(jié)果相一致。在對自行停藥患者Morisky條目進一步分析中發(fā)現(xiàn)，因感覺癥狀有改善自行停藥或減藥者有6例，因癥狀更糟而停藥或減藥有3例。可見無論對于停藥原因的調(diào)查，無論是從自行設(shè)計的停藥原因分析還是從Morisky量表條目分析，結(jié)論都同樣是因自覺癥狀有改善的患者停藥的最多，其次為因為藥物不耐受或者癥狀變更糟，此結(jié)果與既往研究結(jié)果[7-10]相符。由于PCI術(shù)后長期應(yīng)用的藥物主要在于預(yù)防血管再狹窄。如阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等藥物若停藥一段時間患者也并不會有其他不適，此時患者可能誤認(rèn)為已經(jīng)完全恢復(fù)了，沒有必要再繼續(xù)吃藥，便可能自行停藥。另外一部分患者服用這些藥物后出現(xiàn)了消化道不適、肝腎功異常、干咳等副作用，也會導(dǎo)致患者自行停藥。究其根本原因是患者不清楚為什么要服藥以及服藥的重要性，不明白停藥可能帶來的嚴(yán)重后果。知信行理論認(rèn)為，衛(wèi)生知識和信息是建立積極、正確的信念與態(tài)度，進而改變相關(guān)行為的基礎(chǔ)，而信念和態(tài)度是行為改變的動力。

3.2服藥依從性的影響因素通過logstic回歸分析，發(fā)現(xiàn)每日服藥總次數(shù)和發(fā)病病程為依從性差的獨立預(yù)測因子?；颊叻幰缽男噪S每日服藥總次數(shù)和本次發(fā)病病程的增加而下降，此結(jié)果與國內(nèi)研究結(jié)果相符[12-15]。服藥次數(shù)多(12~17次/日)的患者比服藥次數(shù)少(4~6次/日)的患者依從性差的危險性增加11.35倍；疾病病程長(>90 d)的患者比病程短(1~30 d)的患者依從性差的危險性增加7.056倍。分析其原因可能有以下幾點：(1)每日服藥種總次數(shù)反映了患者服藥的復(fù)雜性，數(shù)值越大說明患者服藥情況越復(fù)雜，患者可能因為服藥太麻煩而無法堅持服藥，或因為服藥太復(fù)雜而發(fā)生遺忘、漏服的情況。(2)疾病病程指患者從有癥狀開始到入院的時間。此段時間越長，說明患者一開始感到不適程度越輕，本次發(fā)病情況越和緩，疾病進展越慢，相應(yīng)的患者感覺疾病不嚴(yán)重，入院也就越往后推，重視程度自然也就有所下降，導(dǎo)致服藥依從性降低。

在Spearman相關(guān)性分析中，每日服藥種類數(shù)、每日服藥總次數(shù)、每日服藥總片數(shù)、發(fā)病病程與服藥依從性差相關(guān)。每日服藥種類數(shù)、總次數(shù)、總片數(shù)反映的是服藥的復(fù)雜程度，復(fù)雜程度越高，依從性越差，與Logistic結(jié)果一致。依從性差的人群中既往放置支架史的比例更低、既往放置的支架數(shù)量更少，這表明依從性差的人群的疾病嚴(yán)重程度比依從性好的人群疾病嚴(yán)重程度要更輕，這與Logistic結(jié)果也是一致的。這與其他研究結(jié)果相符[16]。

本研究中患者年齡、文化程度、職業(yè)、支付方式、合并疾病數(shù)均與患者服藥依從性沒有相關(guān)性。張亞梅等[6]研究表明年齡80歲以上患者依從性較其他年齡段差，文化程度低患者依從性較差，公費醫(yī)療依從性最高，新農(nóng)合及自費患者依從性較差，合并疾病數(shù)多的患者服藥依從性相對較差，分析原因可能因為張亞梅的研究中判定患者服藥依從性的方法與本研究不同，在其研究中患者停服雙聯(lián)抗血小板藥物(阿司匹林或氯吡格雷)或停用雙聯(lián)藥中的一種者，且停藥時間3個月以上者判定為依從性差，本研究中Morisky量表只要有一項回答為“是”即判定該患者依從性差，對于依從性的定義不同，所分析出的相關(guān)因素可能產(chǎn)生差異；研究表明[17]擁有穩(wěn)定職業(yè)和收入的患者依從性較高；而本研究并沒有得出這個結(jié)論。分析原因可能因為其研究所針對的是血液透析的人群，這跟冠心病服藥人群相比，花費之間的差距是巨大的，所以經(jīng)濟收入沒有成為明顯影響因素。

4小結(jié)

ASC患者PCI術(shù)后半年服藥依從性差，患者服藥依從性隨每日服藥總次數(shù)和發(fā)病病程的增加而下降。臨床用藥應(yīng)該盡量采用長效劑型，以減少患者服藥次數(shù)，簡化患者用藥復(fù)雜度。對于發(fā)病病程長的患者應(yīng)注重服藥重要性及必要性的宣教。

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(本文編輯劉學(xué)英)

(收稿日期：2015-01-14)

基金項目：本科生科研創(chuàng)新計劃項目(xsky2014048)

通信作者：劉溢思

李怡然:女，本科，護師

·護理論著·