包翔寧，陳　濤，張宗權(quán)

(1.甘肅省岷縣人民醫(yī)院，甘肅定西 748400；2.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州 730000)

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·臨床研究·

多項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)在急性闌尾炎診療中的價(jià)值探討

包翔寧1，陳濤2△，張宗權(quán)2

(1.甘肅省岷縣人民醫(yī)院，甘肅定西 748400；2.甘肅省康復(fù)中心醫(yī)院，甘肅蘭州 730000)

摘要:目的探討了血降鈣素原(PCT)、D-二聚體(D-D)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)聯(lián)合檢測(cè)在急性闌尾炎診療中的價(jià)值。方法選取2013年1月至2015年5月岷縣人民醫(yī)院確診急性闌尾炎患者85例(急性闌尾炎組)，根據(jù)病理組織檢查結(jié)果將其分為4個(gè)亞組：A組(22例)為急性化膿性患者，B組(20例)為穿孔性及壞疽性患者，C組(18例)為闌尾周圍膿腫患者，D組(25例)為急性單純性患者。另選取同期門診體檢健康者50例作為健康對(duì)照組，檢測(cè)所有受試者PCT、D-D、hs-CRP水平及WBC計(jì)數(shù)，并進(jìn)行比較分析。結(jié)果急性闌尾炎組患者PCT、D-D、hs-CRP水平及WBC計(jì)數(shù)均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。穿孔性及壞疽性闌尾炎患者D-D、PCT、hs-CRP水平明顯高于其他3種病理類型的闌尾炎患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而其他3種病理類型患者組間PCT、D-D、hs-CRP水平兩兩比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論單純性hs-CRP增高不足以診斷為急性闌尾炎，但是hs-CRP水平可區(qū)分化膿性闌尾炎和穿孔性闌尾炎，D-D、hs-CRP、WBC聯(lián)合檢測(cè)有助于急性闌尾炎的診療。

關(guān)鍵詞:闌尾炎；降鈣素原；D-二聚體；超敏C反應(yīng)蛋白；白細(xì)胞計(jì)數(shù)

在普通外科常見(jiàn)疾病急腹癥中占居首位的是闌尾炎。中性粒細(xì)胞百分比分類和白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù)是臨床判斷闌尾炎嚴(yán)重程度的最傳統(tǒng)、最常用的重要臨床檢驗(yàn)診斷指標(biāo)。但是由于WBC計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞分類受患者個(gè)體因素影響較大，在診斷中容易出現(xiàn)偏差[1]。目前，在外科急診手術(shù)特別是高度懷疑的炎性急診手術(shù)診斷中常規(guī)開(kāi)展了許多新的炎性指標(biāo)，其中超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是最常用的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)。隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的快速發(fā)展，近年來(lái)在外科各種感染性疾病及急腹癥的診斷與鑒別診斷、手術(shù)方案的制訂及手術(shù)效果評(píng)估中引進(jìn)了D-二聚體(D-D)和降鈣素原(PCT)等新的炎性指標(biāo)，進(jìn)一步提高了外科急腹癥的診斷與鑒別診斷水平[2]。本文回顧性分析了近年來(lái)收治的急性闌尾炎患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、D-D水平及WBC計(jì)數(shù)的變化，探討了4種炎性指標(biāo)水平的變化在急性闌尾炎診療中的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2015年5月經(jīng)岷縣人民醫(yī)院確診的急性闌尾炎患者85例納入急性闌尾炎組，所有患者嚴(yán)格按照《外科學(xué)(第7版)》標(biāo)準(zhǔn)診斷，排除服用抗菌藥物及抗凝劑治療的患者。其中男50例、女35例，平均年齡(36.4±6.5)歲。所有患者均行外科手術(shù)治療，術(shù)中證實(shí)為闌尾炎，術(shù)后將闌尾標(biāo)本進(jìn)行病理檢查并作病理學(xué)分類，并按病理組織學(xué)檢查結(jié)果將其分為4個(gè)亞組：A組(22例)為急性化膿性患者，B組(20例)為穿孔性及壞疽性患者，C組(18例)為闌尾周圍膿腫患者、D組(25例)為急性單純性患者。另選取同期門診體檢健康者50例作為健康對(duì)照組，排除經(jīng)溶栓及抗凝治療者、慢性闌尾炎急性發(fā)作者、慢性肝臟性疾病者及合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.2方法

1.2.1檢測(cè)方法患者入院后立即抽取空腹肘靜脈血，進(jìn)行PCT、D-D、hs-CRP水平及WBC計(jì)數(shù)檢測(cè)。WBC計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞分類檢測(cè)：采用乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝真空采血管抽取2 mL靜脈血，抗凝混勻后在XT-1800i全自動(dòng)五分類血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)上檢測(cè)；D-D水平檢測(cè)：采用乳膠免疫比濁法，用枸櫞酸鹽血凝專用凝血抗凝管準(zhǔn)確抽取1.8 mL靜脈血，混勻后離心抽取血漿，在Sysmex CA-550全自動(dòng)凝血分析儀(日本希森美康公司)上檢測(cè)；hs-CRP檢測(cè)：采用增強(qiáng)透射免疫比濁法，在HITACHI-7100生化分析儀上檢測(cè)(日本日立公司)，檢測(cè)試劑由浙江伊利康生物技術(shù)有限公司提供；PCT檢測(cè)：采用電化學(xué)發(fā)光免疫法，在Roche Cobas E610電化學(xué)發(fā)光分析儀(德國(guó)羅氏公司)上檢測(cè)，試劑為儀器配套試劑。

1.2.2正常參考值范圍PCT為0.00～0.05 ng/mL，WBC計(jì)數(shù)為(4～10)×109/L，D-D為(0.55±0.30)mg/L，hs-CRP為(4.85±1.45)mg/L。

2結(jié)果

2.1急性闌尾炎組與健康對(duì)照組各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較急性闌尾炎組患者h(yuǎn)s-CRP、PCT、D-D水平及WBC計(jì)數(shù)均高于健康對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　　急性闌尾炎組與健康對(duì)照組4項(xiàng)指標(biāo)

*：P<0.05，與健康對(duì)照組比較。

2.2急性闌尾炎患者各亞組4項(xiàng)指標(biāo)水平比較對(duì)4種不同病理類型的急性闌尾炎患者PCT、D-D、hs-CRP水平及WBC計(jì)數(shù)進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示穿孔性及壞疽性闌尾炎患者D-D、PCT、hs-CRP水平明顯高于其他3種病理類型的闌尾炎患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而其余3種病理類型患者組間PCT、D-D、hs-CRP水平兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。WBC計(jì)數(shù)在4種不同的病理類型闌尾炎患者間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示穿孔性及壞疽性闌尾炎患者凝血系統(tǒng)變化比其他類型闌尾炎改變更明顯。見(jiàn)表2。

表2　　急性闌尾炎患者各亞組4項(xiàng)指標(biāo)水平比較±s)

*：P<0.05，與B組比較。

3討論

急性闌尾炎是外科常見(jiàn)的一種急腹癥，由于近年來(lái)麻醉新儀器、新方法和外科手術(shù)技術(shù)的改良，抗菌藥物的合理應(yīng)用，院內(nèi)感染的有效控制，以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理的不斷深入，絕大多數(shù)患者能夠早診斷、早行手術(shù)，取得了滿意的臨床療效[3]。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)醫(yī)療事故鑒定程序的變化及“舉證倒置”的要求，患者及其家屬通過(guò)醫(yī)學(xué)書(shū)籍、網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療知識(shí)檢索和醫(yī)療診療咨詢等方式對(duì)各種疾病的認(rèn)識(shí)和理解進(jìn)一步提高，對(duì)疾病的診斷及鑒別診斷有了初步的了解，對(duì)各種先進(jìn)的檢測(cè)儀器、檢測(cè)方法和檢測(cè)手段有了較為全面的認(rèn)識(shí)和較高的要求，因此臨床必須整合更多的醫(yī)療資源，進(jìn)一步提高疾病的診療水平，以適應(yīng)新時(shí)期醫(yī)患模式的變化和要求。急性闌尾炎發(fā)作可引起許多并發(fā)癥，其中急性闌尾炎并發(fā)穿孔較常見(jiàn)，但臨床醫(yī)師經(jīng)常在該病的診斷、鑒別診斷及急診手術(shù)處理中遇到許多麻煩。因而，尋找有效的實(shí)驗(yàn)診斷指標(biāo)對(duì)疾病的診治和病情評(píng)估有著非常重要的意義。

近年來(lái)在血栓性疾病的診療中D-D應(yīng)用較多，在心腦血管病的診斷、療效監(jiān)測(cè)、預(yù)后評(píng)估與跟蹤治療中有了廣泛的臨床應(yīng)用[4]，而D-D作為一種新型炎性指標(biāo)對(duì)其進(jìn)行的研究報(bào)道并不多。D-D水平在化膿性狀態(tài)中會(huì)升高，本研究表明在急性闌尾炎中D-D水平也會(huì)升高，尤其在穿孔性闌尾炎和壞疽性闌尾炎中D-D水平明顯升高。對(duì)4種不同病理類型急性闌尾炎患者的D-D水平進(jìn)行比較，結(jié)果顯示急性穿孔性及壞疽性闌尾炎患者D-D水平明顯高于其他臨床病理類型患者(P<0.05)；其余3種病理類型間D-D水平兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示急性穿孔性及壞疽性闌尾炎患者凝血系統(tǒng)的變化比其他3種病理類型更明顯。不同臨床病理類型急性闌尾炎的手術(shù)方案及診療亦不相同，提示診斷急性闌尾炎時(shí)要充分考慮D-D水平明顯升高與有無(wú)壞疽的關(guān)系。

健康人群血清hs-CRP濃度處在一個(gè)很低的水平狀態(tài)，當(dāng)人體受到各種疼痛刺激、感染及炎癥刺激時(shí)，血清hs-CRP水平快速升高，為一種炎性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是目前監(jiān)測(cè)人體炎性反應(yīng)較為敏感的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)[5]。hs-CRP因其對(duì)炎性反應(yīng)較敏感，操作簡(jiǎn)便易行，易于急診隨機(jī)檢查，與WBC計(jì)數(shù)及分類聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性闌尾炎診斷的靈敏度為40%～94%，特異度為38%～87%[6]。隨著闌尾炎疾病嚴(yán)重性的增大hs-CRP水平升高越明顯，因此，臨床常規(guī)檢測(cè)其濃度變化對(duì)急性闌尾炎的診斷、鑒別診斷有一定的臨床價(jià)值，但臨床醫(yī)師僅憑hs-CRP水平的升高不足以判斷是否需要手術(shù)治療。本研究同時(shí)檢測(cè)單純性、化膿性、闌尾周圍膿腫、穿孔性及壞疽性闌尾炎患者h(yuǎn)s-CRP水平和WBC計(jì)數(shù)，結(jié)果顯示hs-CRP水平隨著闌尾炎病變程度的加重而明顯增高，有一定的相關(guān)性，其中穿孔性及壞疽性闌尾炎患者h(yuǎn)s-CRP水平較其他3種闌尾炎類型明顯升高(P<0.05)，而不同病理類型患者WBC計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示hs-CRP水平變化能反映闌尾炎病變的嚴(yán)重程度。

PCT的生物學(xué)效應(yīng)目前尚無(wú)明確的結(jié)論，主要包括：抗炎和保護(hù)作用、趨化因子作用及次級(jí)炎性因子作用[7-8]。健康人群體內(nèi)PCT水平很低(<0.05 ng/mL)，在病毒感染、腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)PCT保持低水平，但在人體細(xì)菌性感染和膿毒癥時(shí)，PCT水平明顯升高。在細(xì)菌感染2 h后即可檢測(cè)到PCT水平的異常升高，細(xì)菌感染后12～24 h顯著升高并達(dá)到反應(yīng)峰值，隨著抗菌藥物的有效治療和炎性病灶的有效控制與清除，PCT水平則迅速下降，對(duì)細(xì)菌性感染的早期診斷、治療監(jiān)測(cè)及評(píng)估有較高的價(jià)值。PCT是一種新的炎性指標(biāo)，特別是在診斷細(xì)菌性感染中發(fā)揮了極其重要的價(jià)值，近年來(lái)臨床各科室都在廣泛應(yīng)用，PCT在化膿性狀態(tài)中會(huì)升高，同樣地在急性闌尾炎中也會(huì)升高，尤其穿孔性及壞疽性闌尾炎患者PCT水平升高更明顯[9-10]。本研究結(jié)果顯示，穿孔性及壞疽性闌尾炎患者PCT水平明顯高于急性化膿性闌尾炎患(P<0.05)。但與其他細(xì)菌性感染相比較，PCT在急性闌尾炎中的升高程度較低。

臨床上經(jīng)常碰到部分急性闌尾炎患者WBC升高不明顯，這可能是因?yàn)榛颊咴诟腥局捌鋀BC計(jì)數(shù)較低或者部分患者化療后WBC計(jì)數(shù)處在一個(gè)較低的狀況，感染時(shí)WBC雖有輕度的增加但仍位于正常參考值范圍內(nèi)，或部分老年患者細(xì)胞免疫力下降，感染后WBC計(jì)數(shù)不升高。因此，該類患者如果僅憑WBC計(jì)數(shù)來(lái)判斷人體是否存在感染會(huì)造成漏診和誤診，但此時(shí)患者PCT、D-D、hs-CRP水平均升高。因此，PCT、D-D、hs-CRP及WBC計(jì)數(shù)聯(lián)合應(yīng)用才能有效提高診斷感染性疾病的準(zhǔn)確率，更好地指導(dǎo)臨床診治。

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(收稿日期：2015-09-22)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.05.040

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)05-0668-03

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