童科珍，毛建華，傅海東，沈輝君，劉愛民

(浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科，杭州 310006)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(4)：351- 356

原發(fā)性腎病綜合征(primary nephrotic syndrome，PNS)是兒童常見的腎小球疾病，文獻報道85%以上的PNS患兒病理類型為微小病變型，對糖皮質(zhì)激素治療敏感，但有76%～93%的患兒復發(fā)，其中45%～50%為頻復發(fā)或激素依賴[1]。

PNS的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚，目前認為主要與細胞免疫功能紊亂有關(guān)[2- 3]。PNS患兒淋巴細胞亞群間比例失調(diào)，細胞因子分泌異常，細胞免疫應答反應和炎癥反應可以破壞腎小球屏障，導致腎小球損害。T淋巴細胞是高度異質(zhì)性的群體，CD4+T細胞分為Th1和Th2兩種類型，活化的Th1細胞主要分泌白細胞介素(interleukin，IL)- 2、γ干擾素(interferon γ，IFN-γ)，活化的Th2細胞主要分泌IL- 4、IL- 5、IL- 6和IL- 10。正常情況下Th1和Th2細胞功能處于動態(tài)平衡狀態(tài)，維持機體正常的細胞免疫和體液免疫功能。若某一細胞亞群的數(shù)量和功能發(fā)生異常，機體會出現(xiàn)免疫功能的紊亂，發(fā)生一系列的病理變化。有研究表明PNS患兒的發(fā)病與T淋巴細胞亞群Th1/Th2失衡有著密切的聯(lián)系[4]，但目前還存在不少問題，部分結(jié)果有相互矛盾之處。本研究將PNS分為非頻復發(fā)組、頻復發(fā)組及激素耐藥組，對各病例組及對照組Th1、Th2細胞因子水平差異進行比較，并對結(jié)果進行討論。

對象和方法

對象

選擇2011年10月至2015年7月在浙江大學附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科住院的PNS患兒，根據(jù)國內(nèi)激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南[1]，共收集184例患兒，其中激素敏感型腎病綜合征(steroid sensitive nephrotic syndrome，SSNS)且無頻復發(fā)患兒67例(非頻復發(fā)組)，均至少隨訪2年以上病情未出現(xiàn)頻復發(fā)；激素敏感但出現(xiàn)頻復發(fā)腎病綜合征患兒67例(頻復發(fā)組)；激素耐藥型腎病綜合征患兒50例(激素耐藥組)，排除繼發(fā)性腎病綜合征、感染、肝功能異常以及免疫性疾病、內(nèi)分泌疾病、用過除激素外其他免疫抑制劑等。對照組選取60例健康體檢兒童。激素耐藥組腎病綜合征患兒的病理診斷見表1。非頻復發(fā)組、頻復發(fā)組、激素耐藥型腎病組和對照組年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

方法

采集標本時所有腎病患兒均處于病情活動期，除外并發(fā)感染。血液IL- 2、IFN-γ、IL- 6、IL- 10和CD3、CD4、CD8、CD4/CD8測定均采用流式細胞儀，流式細胞儀型號為BD FACSCalibur，相應的試劑盒購自美國BD公司。

統(tǒng)計學處理

結(jié)　　果

各組IL- 2、IFN-γ、IL- 6、IL- 10水平比較

與對照組相比，各病例組血漿IL- 2及IFN-γ水平均較低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但各病例組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組相比，各病例組血漿IL- 6水平均較高，且以激素耐藥組為最高，高于激素敏感的其他兩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；非頻復發(fā)組、頻復發(fā)組及對照組間兩兩比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與對照組或非頻復發(fā)組相比較，頻復發(fā)組及激素耐藥組患兒IL- 10血漿水平較高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；對照組與非頻復發(fā)組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；頻復發(fā)組與激素耐藥組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

各組血漿IL- 10≥5 ng/L病例數(shù)比較

頻復發(fā)組IL- 10≥5ng/L的患兒例數(shù)明顯多于非頻復發(fā)組(40/67vs. 9/67，χ2=30.918，P<0.001)，頻復發(fā)組IL- 10≥5 ng/L的患兒例數(shù)也顯著多于激素耐藥組(40/67vs. 17/50，χ2=7.570，P=0.006)(表3)。

各組CD3、CD4、CD8及CD4/CD8值比較

激素耐藥組CD3值最低，與各組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。非頻復發(fā)組CD4值最高，與其他各組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CD8值各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。非頻復發(fā)組CD4/CD8值同頻復發(fā)組和激素耐藥組分別比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組同各病例組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

表1　激素耐藥組腎病綜合征患兒的病理診斷Table 1　Pathological diagnosis of steroid-resistant nephrotic syndrome in children　(n)

分組例數(shù)男/女(n)發(fā)病年齡(歲)IL-2(ng/L)IFN-γ(ng/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)對照組6035/254.93±2.87 3.57±1.05 6.16±2.30 3.72±2.58 2.81±0.81非頻復發(fā)組6744/235.15±3.10 2.28±1.32a 4.53±2.83a 4.61±3.19b 3.68±1.37c頻復發(fā)組6758/94.72±3.20 2.51±1.38a 4.93±3.19a 4.41±3.09b 7.64±5.99激素耐藥組5034/165.46±3.66 2.55±1.06a 4.20±1.72a 7.21±8.39a 6.40±6.45F值0.54113.5436.1635.80316.913P值0.6540.0000.0000.0010.000

IL- 2：白細胞介素2；IFN-γ：γ干擾素；IL- 6：白細胞介素6；IL- 10：白細胞介素10；與對照組比較，aP<0.05；與激素耐藥組比較，bP<0.05；與頻復發(fā)組比較，cP<0.05

表3　對照組與3組腎病綜合征患兒IL- 10≥5 ng/L例數(shù)比較Table 3　Comparison of the cases of IL- 10≥5 ng/L in control group and nephrotic syndrome group　[n(%)]

IL- 10：白細胞介素10

表4對照組與3組腎病綜合征患兒T細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8比較
Table4Comparison of CD3,CD4,CD8,CD4/CD8 in T lymphocyte subsets in control group and nephrotic syndrome group

分組例數(shù)CD3(%)CD4(%)CD8(%)CD4/CD8對照組60 64.90±9.69 34.09±6.66a23.00±7.10 1.61±0.58非頻復發(fā)組67 66.15±9.51 37.38±7.9922.98±6.22 1.77±0.65頻復發(fā)組67 64.37±11.01 33.81±9.31a24.39±6.41 1.50±0.65a激素耐藥組50 61.51±11.92a 31.96±11.01a24.10±6.07 1.41±0.64aF值1.9823.9690.8093.695P值0.1170.0090.4900.013

與非頻復發(fā)組比較，aP<0.05

ROC曲線分析IL-10對SSNS患兒頻復發(fā)的預測價值

根據(jù)ROC曲線，取Cutoff值為5 ng/L時，曲線下面積為0.736，敏感度為59.7%，特異度為85.1%(圖1)。

圖1　IL- 10預測SSNS患者頻復發(fā)的ROC曲線(Cutoff值為5 ng/L)Fig 1　ROC curves of IL- 10 in predicting the FRNS (Cutoff value 5 ng/L)

討　　論

本研究發(fā)現(xiàn)，頻復發(fā)組患兒及激素耐藥組患兒IL- 10血漿水平明顯高于非頻復發(fā)組患兒及健康兒童，提示IL- 10同PNS患兒出現(xiàn)蛋白尿持續(xù)/反復有關(guān)。同時頻復發(fā)組IL- 10≥5 ng/L的患兒例數(shù)顯著高于非頻復發(fā)組，繪制IL- 10的ROC曲線顯示，IL- 10≥5 ng/L對SSNS患兒的頻復發(fā)具有預測價值，當IL- 10≥5 ng/L時其特異度為85.1%，當IL- 10≥8.65 ng/L時特異度為100%，可見IL- 10數(shù)據(jù)越大其預測PNS患兒出現(xiàn)病情反復的準確性可能更高。IL- 10 是一種多功能負性調(diào)節(jié)因子，其生物學活性是起到免疫抑制作用，在自身免疫性疾病、嚴重感染性疾病、腫瘤及移植免疫等多種疾病中發(fā)揮重要作用，當人體受到某些外界因素感染或罹患某些疾病機體處于應激狀態(tài)時，細胞分泌能力增強。有報道在小鼠腹腔注射IL- 10，可觀察到腎小球新月體形成及蛋白尿減少。頻復發(fā)組患兒及激素耐藥組患兒IL- 10血漿水平升高，推測此類腎病綜合征患兒體內(nèi)免疫功能異?；蛭蓙y更明顯，故刺激細胞分泌更多的IL- 10因子來調(diào)節(jié)并維持免疫功能平衡。IL- 6和IL- 10主要由活化的Th2細胞分泌。IL- 6具有促進分化成熟的B細胞分泌抗體，促進T細胞增殖分化，促進腎小球系膜細胞增生和系膜基質(zhì)的生成等作用，還可以刺激系膜細胞產(chǎn)生血小板活化因子及其他炎癥介質(zhì)的釋放，從而引起腎臟免疫損傷，在腎小球硬化發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)血漿IL- 6濃度以激素耐藥組為最高，提示IL- 6在激素耐藥型腎病綜合征腎臟免疫損傷過程中起到重要作用。同時本研究亦發(fā)現(xiàn)腎病綜合征患兒血漿IL- 2及IFN-γ濃度同健康兒童相比均較低，IL- 2及IFN-γ主要由活化的Th1細胞分泌，考慮病情活動期PNS患兒Th1細胞因子分泌抑制。目前已有較多研究顯示自身免疫性及變態(tài)反應性疾病均可通過調(diào)節(jié)Th1/Th2細胞平衡致病[5]，如狼瘡性腎炎患者體內(nèi)一系列細胞因子存在變化并參與免疫系統(tǒng)功能紊亂[6]。血清IL- 2、IFN-γ、IL- 6、IL- 10水平的變化亦提示腎病綜合征患兒體內(nèi)Th1/Th2失衡，機體出現(xiàn)免疫功能紊亂，在原發(fā)性腎病綜合征發(fā)病機制中起到一定作用。

Kanai等[7]報道，特發(fā)性激素敏感型腎病綜合征患者表現(xiàn)出IL- 4、IL- 5、IL- 10和IL- 13等Th2型細胞因子為主的反應，其中特別是急性期激素敏感型腎病綜合征患者的IL- 5濃度顯著高于誘導緩解期患兒及對照組。Shimoyama等[8]報道，采用定量聚合酶鏈反應方法檢測外周血單個核細胞IL- 2、IFN-γ、IL- 4、IL- 10及腫瘤壞死因子-α mRNA的表達，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在特發(fā)性腎病綜合征患者急性期，IL- 2 mRNA表達有顯著上調(diào)，提示在特發(fā)性腎病綜合征患者急性期可能存在Th1樣細胞因子的分泌異常。Carlotti等[9]也發(fā)現(xiàn)，對照組抑制IL- 10分泌的地塞米松劑量是10-4mol/L，而SSNS組抑制IL- 10分泌的地塞米松劑量則降低至10-6mol/L，說明IL- 10可以增加特發(fā)性腎病綜合征患者單核細胞對糖皮質(zhì)激素的反應性，這個機制可能與糖皮質(zhì)激素受體的調(diào)節(jié)有關(guān)。以上研究同樣提示了腎病綜合征患兒體內(nèi)存在細胞因子的異常分泌。

PNS患者機體內(nèi)同時存在體液及細胞免疫功能紊亂，其中細胞免疫紊亂主要表現(xiàn)為T淋巴細胞數(shù)量異常及各亞群間的比例失調(diào)[10]。本研究結(jié)果提示，激素耐藥組患兒CD3值最低，非頻復發(fā)組患兒CD4值最高，非頻復發(fā)組患兒CD4/CD8值同頻復發(fā)組和激素耐藥組分別比較，差異有統(tǒng)計學意義。輔助性CD4+T淋巴細胞和抑制性CD8+T細胞形成的T細胞網(wǎng)絡(luò)維持調(diào)節(jié)免疫功能的平衡，兩者的比例失調(diào)可能導致機體免疫功能的異?；蛭蓙y。它們的致病作用主要體現(xiàn)在外周血淋巴細胞數(shù)量或功能上的異常，淋巴細胞亞群間比例失調(diào)及這些淋巴細胞在腎間質(zhì)內(nèi)廣泛浸潤[11]。本研究結(jié)果的臨床意義有待進一步觀察說明，但至少可以認為，CD4+T淋巴細胞及CD8+T淋巴細胞的絕對值及相對比值的失衡可能反映并參與了腎病綜合征的發(fā)生和發(fā)展[12]，其動態(tài)變化對腎病綜合征發(fā)病機制的認識及病情觀察具有一定的臨床價值。

目前國內(nèi)外研究對Th1/Th2型細胞因子及T淋巴細胞亞群在PNS發(fā)病機制中的作用存在不同的發(fā)現(xiàn)。研究結(jié)果有相互矛盾之處，說明特發(fā)性腎病綜合征患者體內(nèi)免疫功能異常的復雜性和網(wǎng)絡(luò)現(xiàn)象，今后可能需要在更精確的設(shè)計、更靈敏穩(wěn)定的檢測方法等方面加以改進，以期得到更準確可靠的研究成果，才能確切闡明特發(fā)性腎病綜合征患者體內(nèi)存在Th1/Th2樣細胞數(shù)量及功能的異常。本研究發(fā)現(xiàn)，IL- 10≥5 ng/L對SSNS患兒頻復發(fā)具有預測價值，IL- 10數(shù)據(jù)越大其預測PNS患兒更容易出現(xiàn)蛋白尿及病情反復的準確性可能更高，這進一步證實研究特發(fā)性腎病綜合征患者體內(nèi)存在的免疫功能變化對臨床治療可起到指導性作用。

[1]中華醫(yī)學會兒科學分會腎臟病學組. 兒童常見腎臟疾病診治循證指南(一): 激素敏感、復發(fā)/依賴腎病綜合征診治循證指南(試行)[J]. 中華兒科雜志, 2009, 47: 167- 170.

[2]黃建亭. 單純性腎病綜合征患兒T淋巴細胞亞群及體液免疫變化[J]. 實用兒科臨床雜志, 2005, 20: 53- 54.

[3]Antignac C. Genetic models: clues for understanding the pathogenesis of idiopathic nephrotic Syndrome[J]. Clin Invest, 2002, 109: 447- 449.

[4]Tain YL, Liu CA, Yang KD. Implications of blood soluble and cell surface tumor necrosis factor receptors in childhood nephrotic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2002, 17: 926- 932.

[5]張莉蕓, 李軍霞, 王婷艷. 糖皮質(zhì)激素對Th1/Th2平衡的影響[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志, 2009, 3: 58- 62.

[6]何援軍, 黃德東, 來曉維, 等. 狼瘡性腎炎患者血清白細胞介素- 17和白細胞介素- 23表達及意義[J]. 中華臨床免疫和變態(tài)反應雜志, 2016, 10: 117- 124.

[7]Kanai T, Shiraishi H, Yamagata T, et al. Th2 cells predominate in idiopathic steroid-sensitive nephrotic Syndrome[J]. Clin Exp Nephrol, 2010, 14: 578- 583.

[8]Shimoyama H, Nakajima M, Naka H, et al. Up-regulation of interleukin- 2 mRNA in children with idiopathic nephrotic syndrome[J]. Pediatr Nephrol, 2004, 19: 1115- 1121.

[9]Carlotti AP, Franco PB, Elias LL, et al. Glucocorticoid receptors, in vitro steroid sensitivity, and cytokine secretion in idiopathic nephrotic syndrome[J]. Kidney International, 2004, 65: 403- 408.

[10] Sinha A, Bagga A. Nephrotic syndrome[J]. Indian J Pediatr, 2012, 79: 1045- 1055.

[11] 張琳琳, 趙學蘭. 腎病綜合征細胞免疫研究進展[J]. 醫(yī)學綜述, 2007, 13: 1414- 1416.

[12] 毛曉燕, 莫櫻, 蔣小云. 激素敏感型腎病綜合征兒童外周血T、B淋巴細胞亞群的研究[J]. 中山大學學報: 醫(yī)學科學版, 2012, 33: 504- 507.