董繼革，蔡向紅，陳 楓，申 巖，羅麗華，凌夢馨

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029; 3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床研究*

董繼革1，蔡向紅2△，陳 楓1，申 巖1，羅麗華1，凌夢馨3

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，北京 100029; 3.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

目的:天突深刺治療吞咽障礙是中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院陳楓教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，有較好的臨床療效。本研究旨在觀察天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療中風(fēng)后吞咽障礙的臨床治療效果。方法:選取2014年6月至2016年5月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院病人80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各40例。其中男50名，女30名，平均年齡(58.65±8.30)歲。實(shí)驗(yàn)組為天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙，對照組只使用天突深刺方法治療吞咽障礙。使用配對t檢驗(yàn)，并使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果:2組患者治療4周后SSA評分和VFSS評分表明，實(shí)驗(yàn)組SSA評分顯著低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較(t=5.86)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;實(shí)驗(yàn)組VFSS評分顯著高于對照組(t=6.36)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療中風(fēng)后吞咽障礙療效比僅使用天突深刺方法效果要好。

球囊擴(kuò)張術(shù);天突深刺;康復(fù);吞咽障礙;臨床研究

1 引言

吞咽障礙是腦中風(fēng)后最常見的并發(fā)癥之一。吞咽困難是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管上括約肌或食管功能受損所致的進(jìn)食障礙，而食管上括約肌功能受損是導(dǎo)致吞咽障礙的主要原因之一。而后吞咽功能障礙增加了肺部感染、營養(yǎng)不良及再次中風(fēng)的概率，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量［1］。天突穴屬任脈，主治咽喉部多種疾病。天突深刺治療吞咽障礙是陳楓教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，有較好的臨床療效。隨著康復(fù)事業(yè)的發(fā)展，將球囊擴(kuò)張術(shù)整合一起，療效進(jìn)一步提高，并形成完整的規(guī)范化治療方案?！疤焱簧畲膛浜峡祻?fù)訓(xùn)練治療吞咽障礙臨床研究”，也是陳楓教授承擔(dān)的中國中醫(yī)科學(xué)院自主選題在研課題。近年來，使用針灸治療吞咽障礙的研究越來越多，球囊擴(kuò)張術(shù)可以有效地治療環(huán)咽肌失遲緩造成的吞咽障礙［2］。本研究觀察天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)來治療中風(fēng)后吞咽障礙患者的治療效果。

2 對象與方法

2.1 研究對象

選取2014年6月至2016年5月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院針灸科及康復(fù)醫(yī)學(xué)中心住院病人80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各40例。其中，男50名，女30名，平均年齡(58.75±8.25)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭部CT或MRI檢查，確診為腦卒中患者;中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)［3］中吞咽障礙的篩查標(biāo)準(zhǔn);納入標(biāo)準(zhǔn):患者表現(xiàn)為不同程度的飲水嗆咳、吞咽費(fèi)力等;年齡≤75歲;患者可以配合治療，簽署知情同意書;排除標(biāo)準(zhǔn):多發(fā)性腦卒中患者;使用簡易精神狀態(tài)檢查量表(minimum mental state examination，MMSE)排除有認(rèn)知障礙的患者。

2.2 研究方法

表1顯示，實(shí)驗(yàn)組采用天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽障礙，對照組只使用天突深刺方法治療吞咽障礙，2組患者的資料、年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本實(shí)驗(yàn)采用雙盲法，并由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心醫(yī)師監(jiān)督下完成，以確保受試人員的健康安全。

表1 2組患者一般資料比較(±s)

表1 2組患者一般資料比較(±s)

注:P＞0.05

組 別 例數(shù) 性別 年齡(歲)實(shí)驗(yàn)組對照組59.35±8.54 58.15±8.02 40 40男25 女15男25 女15

2.3 療效評定方法

治療評定標(biāo)準(zhǔn):(1)標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(the standardized swallowing assessment，SSA):由臨床檢查、吞咽5ml水和吞咽60ml水三部分組成。該量表的最低分為18分，最高分為46分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越差;(2)電透視下吞咽能力檢查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS):將硫酸鋇加入由食物調(diào)成的液體、糊狀物以及固體食物上。在望京醫(yī)院放射科醫(yī)生通過X線設(shè)備(飛利浦公司)的觀察下，依次食用液體、糊狀及固體食物，觀察患者的吞咽情況并作出評分:口腔期總分0～3分，咽期總分0～3分，誤咽總分0～4分，最后總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明吞咽功能越好。

2.4 治療方法

2.4.1 天突穴深刺 將患者呈仰臥位，頭向后仰。天突穴位于頸部當(dāng)前正中線上兩鎖骨中間，胸骨上窩中央。從天突穴進(jìn)針，針尖直刺2分，然后將針柄上豎，用夾持進(jìn)針法將針成弧形，針尖轉(zhuǎn)向下方，針身緊靠胸骨體內(nèi)緣，采用直搗法向前下方刺入5～6寸左右［4］。天突深刺后留針30 min，每隔1 d深刺1次。

2.4.2 冷熱球囊擴(kuò)張術(shù) 使用導(dǎo)尿管，4～10℃的冷水、34～40℃的熱水，注射器，進(jìn)行球囊擴(kuò)張術(shù)的操作。首先用棉簽蘸1%的鹽酸利多卡因插入鼻孔進(jìn)行局部黏膜麻醉，從鼻孔進(jìn)行插管，確定經(jīng)食道入口并完全穿過環(huán)咽肌后，使用冷水和熱水各進(jìn)行1次治療。先在導(dǎo)尿管中注入5～6 mL的冷水，往上提拉直至有卡住的感覺，之后抽取2～3 mL的冷水往上提拉，有滑動(dòng)感覺后再注入5 mL的冷水，上下輕輕移動(dòng)，保持在環(huán)咽肌狹窄處數(shù)秒。取出時(shí)先將球囊中的水取出，然后拉出導(dǎo)尿管，再使用熱水進(jìn)行1次球囊擴(kuò)張術(shù)的治療。在2次擴(kuò)張治療后給予地塞米松霧化吸入，防止黏膜水腫，每天治療1次。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3 結(jié)果

表2、3顯示，治療前2組患者SSA評分和VFSS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療4周后，實(shí)驗(yàn)組和對照組病例人數(shù)均未減少，將2組患者治療后SSA和VFSS評分進(jìn)行比較分析。結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組SSA評分顯著低于對照組，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算(t=5.86，P＜0.01)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;實(shí)驗(yàn)組VFSS評分顯著高于對照組(t=6.36，P＜0.01)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 治療前SSA評分和VFSS評分比較(±s，分)

表2 治療前SSA評分和VFSS評分比較(±s，分)

組 別 例數(shù) 時(shí)間 SSA評分 VFSS 評分實(shí)驗(yàn)組 40 治療前34.01±4.95 4.05±0.85對照組 40 33.20±4.99 3.82±0.78 t 0.92 0.20 P ＞0.05 ＞0.05

表3 治療4周后SSA評分和VFSS評分比較(±s，分)

表3 治療4周后SSA評分和VFSS評分比較(±s，分)

評分組 別 例數(shù) 時(shí)間 SSA評分 VFSS實(shí)驗(yàn)組 40 4周后25.78±3.63 6.32±1.10對照組 40 28.82±3.54 4.93±0.86 t 5.86 6.36 P ＜0.01 ＜0.01

4 討論

正常吞咽是食物被舌頭推向咽部、軟腭上抬封閉鼻腔、會(huì)厭關(guān)閉、食物安全進(jìn)入食管的過程。吞咽功能障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腦卒中急性期吞咽障礙發(fā)生率41%，慢性期16%，腦干病變、吞咽障礙發(fā)病率51%。吞咽障礙直接導(dǎo)致飲水嗆咳、吃飯困難，給患者生活帶來不便。如果吞咽功能出現(xiàn)障礙，也會(huì)引起身體其他疾病，中風(fēng)后吞咽障礙不僅增加肺部感染的發(fā)生率，更重要的是顯著影響患者營養(yǎng)狀況，使患者全身營養(yǎng)不良［5］。同時(shí)患者如果處于脫水狀態(tài)，可進(jìn)一步增加卒中病情甚至導(dǎo)致新的卒中［6］，可見對于吞咽障礙治療的重要性和早期性。

天突深刺治療吞咽障礙是陳楓教授數(shù)十年臨床經(jīng)驗(yàn)的結(jié)晶，有較好的臨床療效。天突穴又名玉戶，屬任脈，為陰維脈與任脈的交會(huì)穴。天突穴位居胸腔之上，穴處脈氣突起之天部故名天突穴，能治療咽喉部多種疾病。目前對針刺治療吞咽障礙的臨床研究也逐漸增多，因其針對性強(qiáng)可對患者進(jìn)行個(gè)性化治療。針灸在缺血性腦卒中后吞咽障礙的治療中具有強(qiáng)大的優(yōu)勢，在辨證施治的基礎(chǔ)上有許多針灸方案取得了良好的治療效果［7］。張盤德等認(rèn)為，把針刺與吞咽功能訓(xùn)練應(yīng)用于臨床，能提高腦卒中后吞咽障礙的療效，減少致殘率及并發(fā)癥［8］。球囊擴(kuò)張術(shù)是目前國內(nèi)使用較多的治療技術(shù)，其主要目的是改善環(huán)咽肌失弛緩造成的吞咽功能障礙。蘭月等［9］對30例腦干卒中患者采用球囊擴(kuò)張治療，觀察到患者的咽部及食管上括約肌的生物力學(xué)發(fā)生了較多變化，其采用高分辨率固態(tài)壓力測量系統(tǒng)評估，發(fā)現(xiàn)食管上括約肌松弛的功能受損是腦干卒中患者出現(xiàn)吞咽障礙的主要原因之一，結(jié)果表明球囊擴(kuò)張術(shù)優(yōu)于常規(guī)康復(fù)治療。在本次實(shí)驗(yàn)中，使用天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療中風(fēng)后吞咽障礙的方法，取得了很好的效果。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果中可以看出，實(shí)驗(yàn)組在經(jīng)過4周的治療之后，比對照組在SSA評分和VFSS評分上有顯著性差異，說明天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)的治療方法，對吞咽障礙功能的恢復(fù)有著較好的治療效果。

5 結(jié)論

本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果證明，天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)來治療中風(fēng)后吞咽障礙，在SSA評分和VFSS評分上，比只使用天突深刺治療的對照組效果要好。考慮到本次治療時(shí)間為4周，時(shí)間相對比較短暫，以及并沒有對患者的跟蹤調(diào)查研究，加上所用病例樣本較小，所以本次試驗(yàn)只能證明，天突深刺配合冷熱球囊擴(kuò)張術(shù)治療中風(fēng)后吞咽障礙有較好的短期治療效果。

［1］MARTINO R，F(xiàn)OLEY N，BHOGAL S，et al.Dysphagia after stroke:incidence，diagnosis，and pulmonary complications［J］.stroke，2005，36(12):2756-2763.

［2］丘衛(wèi)紅，竇祖林，萬桂芳，等.球囊擴(kuò)張術(shù)治療吞咽功能障礙的療效觀察［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2007，29 (12):825-828.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組，衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會(huì)辦公室.中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2012，18(4):301-318.

［4］齊立潔.天突穴刺法述要［J］.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，1999 (2):75-76.

［5］趙名娟，張金濤.腦血管疾病吞咽障礙研究進(jìn)展［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2009，15(2):143-145.

［6］張婧，王擁軍.關(guān)注卒中后吞咽障礙的管理［J］.中國腦卒中雜志，2007，2(3):196.

［7］馮慧，潘化平.卒中后吞咽障礙治療新進(jìn)展［J］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(5):491-496.

［8］張盤德，姚紅，周惠嫦，等.針灸與吞咽訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽障礙的研究［A］.中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(11).

［9］蘭月，徐光青，竇祖林，等.改良球囊擴(kuò)張術(shù)對腦干卒中后吞咽障礙患者食管上括約肌功能的影響［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(33):2631-2636.

Clinical Study on TianTu deep-needling with Cool and Hot Balloon Dilation for Treatment of Dysphagia after Stroke

DONG Ji-ge1，CHAI Xiang-hong2△，CHEN Feng1，SHE Yan1，LUO Li-hua1，LING Meng-xin3

(1.The Chineseacademy of Sciences Wangjing Hospital of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China; 2.Basic Medical College of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 3.China Graduate School of Chinese Medicine Academy of Sciences Beijing 100700，China)

Objestives:TianTu deep-needling for treatment of dysphagia after Stroke is professor Chenfeng decades of clinical experience summary.This study is to observe the effects of knee joint osteoarthritis with middle frequency electrotherapy and injection therapy.Methods:During the period of 2014 June to 2016 May，Wang Jing Hospital of CACMS，80 outpatients of rehabilitation medicine department(40 men，40 women，Age=58.65±8.30 years old).The patients were assigned to experimental group and control group.TianTu deep-needling with cool and hot balloon dilation were used to experimental group，only TianTu deep-needling was used to control group.The paired t test was used，and SPSS 17.0 software was used for statistical analysis.Results:Treatment after 4 weeks，analyzing SSA score and VFSS score data from two groups of patients(Table 3)，the results show that the experimental group SSA score was significantly lower than that of the control group，the statistical calculation of t=5.86，the difference was significant;experimental group VFSS score was significantly higher than that of the control group，t=6.36，the difference was significant.This experiment proves that TianTu deep-needling with cool and hot balloon dilation is more effective of treatment dysphagia after Stroke than single TianTu deep-needling.

Balloon dilation;TianTu deep-needling;Rehabilitation;Dysphagia;Clinical research

R246.83

B

1006-3250(2016)11-1520-02

2016-04-26

中國中醫(yī)科學(xué)院自主選題(ZZ0908010)-天突深刺配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙臨床觀察

董繼革(1965-)，男，副主任醫(yī)師，從事康復(fù)醫(yī)療的臨床與研究。

△通訊作者:蔡向紅(1963-)，女，副教授，Tel:13801389180，E-mail:caixianghong@vip.sina.com。