趙 勇，董青青，秦偉凱，閆 安，張 寬，趙國東，王 鋼，耿進朝，王站峰，盧澤明

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

影響橈骨遠端骨折中醫(yī)康復(fù)效果的多因素分析*

趙 勇，董青青，秦偉凱，閆 安，張 寬，趙國東，王 鋼，耿進朝，王站峰，盧澤明

(中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102)

目的:探討影響橈骨遠端骨折中醫(yī)康復(fù)效果的相關(guān)因素。方法:選取2014年5月至2015年10月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診就診的橈骨遠端骨折關(guān)節(jié)功能障礙患者72例，通過中央隨機方法分為試驗組和對照組各36例，試驗組36例，脫落1例，男3例，女32例，平均年齡(61.78±8.61)歲;對照組36例，脫落2例，男7例，女27例，平均年齡(61.64±10.12)歲，最終完成69例。試驗組給予中醫(yī)綜合康復(fù)治療，對照組給予中藥熏洗+功能鍛煉治療，均治療3周。以Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評分、焦慮自評量表、影像數(shù)據(jù)為評定標準，采集治療前、治療3周后的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結(jié)果:康復(fù)介入時間、骨折復(fù)位質(zhì)量、康復(fù)方法、焦慮情緒4個因素與腕關(guān)節(jié)中醫(yī)康復(fù)療效有相關(guān)性，康復(fù)方法的選擇和焦慮情緒是影響腕關(guān)節(jié)功能中醫(yī)康復(fù)療效的獨立影響因素。結(jié)論:系統(tǒng)完善的中醫(yī)綜合康復(fù)指導(dǎo)及治療對腕關(guān)節(jié)康復(fù)療效的影響至關(guān)重要，而焦慮情緒作為影響腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效的獨立危險因素，臨床醫(yī)生必須給予足夠重視。

中醫(yī)綜合康復(fù);橈骨遠端骨折;腕關(guān)節(jié)功能障礙;多因素分析

橈骨遠端骨折治療后往往遺留腕關(guān)節(jié)的各種功能障礙，發(fā)生率可達6% ～50%［1］，嚴重影響患者生活質(zhì)量。橈骨遠端骨折后關(guān)節(jié)功能障礙的原因有主觀、客觀、心理、生理等多方面，大致可以分為骨折后筋骨結(jié)構(gòu)恢復(fù)不良且長時間固定、康復(fù)方法不當、骨折后病人負性情感體驗影響等。本文主要探討中醫(yī)康復(fù)過程中，影響橈骨遠端骨折康復(fù)療效的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

納入標準:單側(cè)橈骨遠端骨折診斷明確，接受石膏外固定、外固定架及切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療的患者;患者年齡介于40～80歲;骨折已較穩(wěn)定，X線示骨折線模糊，骨痂生長良好，并已拆除外固定或遺留內(nèi)固定穩(wěn)定且皮膚切口已愈合拆線;骨折治療4周后出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)功能障礙、僵硬，局部可見腫脹、疼痛，關(guān)節(jié)周圍肌肉萎縮，肌力減弱，關(guān)節(jié)活動度明顯小于健側(cè);前臂、腕及手皮膚狀況良好可以耐受中醫(yī)綜合康復(fù)治療。排除標準:腕、手部及前臂皮膚未完全愈合，不能進行中醫(yī)綜合康復(fù)治療;骨折部位穩(wěn)定性較差，在康復(fù)治療中容易導(dǎo)致再移位;患者顯示嚴重骨質(zhì)疏松癥;患肢存在神經(jīng)損傷癥狀;過敏體質(zhì)或?qū)M成藥物已知成分過敏者;有嚴重內(nèi)科疾病及其他嚴重軀體疾病者;由于時間、距離等客觀原因不能堅持治療者。

1.2 臨床資料

選取2014年5月至2015年10月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院門診就診的72例橈骨遠端骨折治療后關(guān)節(jié)功能障礙患者，并通過中央隨機系統(tǒng)分為試驗組和對照組。使用中國中醫(yī)科學(xué)院臨床研究中心開發(fā)的臨床研究中央隨機系統(tǒng)，通過網(wǎng)絡(luò)和電話平臺，臨床研究康復(fù)醫(yī)師獲得納入病例的SSID號和隨機號，并知曉分組方法，按試驗標準進行康復(fù)訓(xùn)練。隨機分組由中國中醫(yī)科學(xué)院臨床研究中心客觀控制并留有記錄，減少人為可操作性。本試驗采取專人臨床療效評估，由未參加試驗康復(fù)操作的醫(yī)師進行單獨療效評估，以減少干擾因素影響。

表1、2顯示，納入病例共72例，試驗組36例，其中男3例，女32例，脫落1例;對照組36例，其中男7例，女27例，脫落2例，最終共完成69例。試驗組35例，平均年齡(61.78±8.61)歲;對照組34例，平均年齡(61.64±10.12)歲。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者治療前臨床資料比較Ⅰ(例)

表2 2組患者治療前臨床資料比較Ⅱ(例)

1.3 治療方法

1.3.1 試驗組 (1)中藥熏洗:方藥組成:伸筋草20 g，透骨草20 g，桂枝10 g，桑枝10 g，蘇木15 g，川椒10 g，乳香、沒藥各10 g，當歸12 g，川芎12 g，海桐皮20 g，絲瓜絡(luò)15 g，路路通15 g，木瓜15 g。水煎取汁2000 mL，每日1劑，每天2次，時間20 min;(2)理筋手法:從肘關(guān)節(jié)開始，運用揉法、撥法等沿著前臂肌肉放松至腕部，腕關(guān)節(jié)掌背側(cè)骨折附近手法輕柔，肌腱部位以彈撥為主，腕掌、手指關(guān)節(jié)運用捻法等放松各個關(guān)節(jié)。手法要剛?cè)嵯酀?，每次操?～3遍，每周3次，治療3周;(3)關(guān)節(jié)松動術(shù):理筋手法放松后給予關(guān)節(jié)松動術(shù)。以右側(cè)為例，患者坐位，醫(yī)師左手握住前臂中下段骨折近端，右手握住遠排腕骨，兩手對抗牽引，將腕骨向遠端牽拉，力度由小到大至感覺有阻力為止。之后用右手改握住近排腕骨，對近端腕骨施加向掌側(cè)滑動力量的同時，腕關(guān)節(jié)主動伸直;對近端腕骨施加向背側(cè)滑動力量的同時腕關(guān)節(jié)主動屈曲，向尺側(cè)滑動的同時腕關(guān)節(jié)主動橈偏，向橈側(cè)滑動時腕關(guān)節(jié)主動尺偏。對尺骨施加前向推動力量的同時前臂旋后，對尺骨施加后向推動力量的同時前臂旋前，每次2遍，每周3次，時間為3周;(4)功能鍛煉:指導(dǎo)患者在中藥熏洗后進行功能鍛煉，包括腕關(guān)節(jié)屈伸及尺橈偏，前臂旋前旋后手指外展內(nèi)收，掌指、指間關(guān)節(jié)屈伸以及握拳等主動運動，每個動作約進行10次，每日3次，時間為3周。

1.3.2 對照組 中藥熏洗與功能鍛煉:操作過程和試驗組相同。試驗組和對照組均在3周治療后對患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進行再評定，與治療前比較并進行統(tǒng)計分析。

1.4 觀測指標與方法

1.4.1 觀測指標 以2組患者腕關(guān)節(jié)Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)評分［2］、SAS評分［3］、影像數(shù)據(jù)(橈骨莖突高度、掌傾角、尺偏角)作為評定指標，對治療前、治療3周后患者的腕關(guān)節(jié)功能狀態(tài)進行評價。

表3 橈骨遠端骨折復(fù)位質(zhì)量評分表

1.4.2 影像學(xué)測量方法 運用中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院PACS系統(tǒng)對治療前腕關(guān)節(jié)標準正側(cè)位X片的掌傾角、尺偏角及橈骨莖突高度進行影像學(xué)測量。橈骨遠端骨折復(fù)位質(zhì)量評分標準如下［4］:①復(fù)位質(zhì)量標準根據(jù)背側(cè)傾斜、尺傾角減少、橈骨軸向短縮3項累計，0分為優(yōu)，1～3分為良，4～6分為可，≥7分為差;②尺傾角減少的計算方法為尺偏角平均值－患者尺傾角測量值，橈骨軸向短縮為橈骨莖突高度平均值－患者橈骨莖突測量值，尺偏角和橈骨莖突平均值分別取23°和13 mm［5］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用CRF對相關(guān)原始資料進行收集、保存和管理。數(shù)據(jù)采用 SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將69例研究病例3周康復(fù)治療后的G-W評分分為優(yōu)良組(43例)和可差組(26例)，并以其為因變量(Y)，同時設(shè)立年齡(X1)、骨折分型(X2)、骨折－康復(fù)入組時間(X3)、治療3周后復(fù)位質(zhì)量(X4)、康復(fù)方法(X5)、治療3周后焦慮情緒(X6)6個可能的影響因素為自變量。將所調(diào)查的6個變量進行單因素分析，取其中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作二分類Logistic回歸分析，探討影響腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效的獨立影響因素。

2 結(jié)果

表4顯示，本研究基線定義為治療前－3～0 d，2組基線時G-W評分、焦慮評分(SAS)、骨折復(fù)位質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表4 2組基線情況比較(±s)

表4 2組基線情況比較(±s)

注:※秩和檢驗

指標(分) 試驗組(n=35) 對照組(n=34) 2.31± 1.762 2.68± 2.319 0.732 0.467 SAS評分 49.74±11.55 51.15±10.40 0.530 0.598 G-W評分 — — －0.058※tP復(fù)位質(zhì)量0.954

2.1 單因素相關(guān)性分析結(jié)果

表5顯示，年齡和骨折分型2個指標對臨床康復(fù)療效的影響無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，而骨折-康復(fù)入組時間、復(fù)位質(zhì)量、康復(fù)方法、焦慮情緒4個指標對臨床康復(fù)療效的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明骨折康復(fù)介入時機的選擇、骨折復(fù)位的質(zhì)量、康復(fù)方法的選擇、骨折患者的焦慮水平4個因素與腕關(guān)節(jié)康復(fù)療效有相關(guān)性。

表5 單因素相關(guān)性分析結(jié)果(%)

2.2 Logistic回歸分析結(jié)果

表6顯示，由于單因素分析有可能存在其他因素的干擾，結(jié)果并不可靠，因此進一步進行Logistic回歸分析就很有必要。本研究采用Logistic回歸向前逐步選擇法(似然比)，即二分類Logistic回歸中的Forward:LR方法(步進概率:進入0.05，刪除0.10)。統(tǒng)計結(jié)果顯示，康復(fù)方法的選擇系數(shù)為負值(P＜0.05)，骨折患者的焦慮水平系數(shù)為正值(P＜0.05)，說明中醫(yī)綜合康復(fù)介入為腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效的保護因素，焦慮為危險因素。

表6 Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

通過單因素統(tǒng)計分析可知，康復(fù)介入時間點為骨折6周內(nèi)還是6周外、骨折復(fù)位質(zhì)量的優(yōu)良還是可差、選擇中醫(yī)綜合康復(fù)療法還是常見康復(fù)方法、骨折患者是否有焦慮情緒4個因素與腕關(guān)節(jié)康復(fù)療效有相關(guān)性(P＜0.05)。通過二分類Logistic回歸分析，康復(fù)方法的選擇和骨折患者的焦慮水平是影響腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效獨立影響因素(P＜0.05)，且中醫(yī)綜合康復(fù)說明介入為腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效的保護因素(相關(guān)系數(shù)－1.221)，患者焦慮情緒為危險因素(相關(guān)系數(shù)2.385)。

3.1 康復(fù)方法的選擇

在本研究中，中醫(yī)綜合康復(fù)療法是腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效的獨立保護影響因素，作用優(yōu)于臨床常見的中藥熏洗+功能鍛煉法，可見優(yōu)效的康復(fù)指導(dǎo)治療對橈骨遠端骨折的康復(fù)有著重要影響。首先在患者方面，由于對本疾病的認識不全面，或者對疼痛、再骨折的恐懼等原因，部分患者拒絕或不敢進行正常活動和鍛煉或消極等待，這樣前臂和手就會產(chǎn)生不同程度的肌肉萎縮、肌間隙黏連等;其次在臨床治療方面，臨床醫(yī)師對骨折愈合十分重視，但對后期功能鍛煉關(guān)注卻相對較少。有研究證明，由康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)的康復(fù)組的腕關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于由臨床醫(yī)師指導(dǎo)的對照組［4］。因此，系統(tǒng)而完善的康復(fù)指導(dǎo)及治療是影響腕關(guān)節(jié)康復(fù)效果的重要因素之一。此外也有學(xué)者認為，橈骨遠端骨折沒必要講究解剖復(fù)位，合理的功能訓(xùn)練才是治療的關(guān)鍵所在［6］。可見，系統(tǒng)而完善的康復(fù)指導(dǎo)及治療在橈骨遠端骨折治療中的重要性。

3.2 骨折患者的焦慮水平

骨折多為突發(fā)狀況，可導(dǎo)致患者軀體活動障礙，生活自理能力降低，使其生活狀態(tài)發(fā)生很大改變，生理、心理和社會負擔加重，給患者帶來負性心理應(yīng)激。而在創(chuàng)傷性骨折引起的負性心理應(yīng)激中，焦慮是常見的應(yīng)激性情緒之一，在骨折患者中明顯高于常模［7］。臨床中，橈骨遠端骨折患者焦慮原因大多是擔心自己傷情嚴重，恢復(fù)不良，在手部留下殘疾，影響生活或工作或畏懼疼痛，從而導(dǎo)致患者過于關(guān)注自身病情，不能配合醫(yī)生進行正確的功能訓(xùn)練。在骨折愈合中，骨改建又受年齡、內(nèi)分泌、代謝及應(yīng)力等多因素影響［8］，因此焦慮對患者的心理狀態(tài)、骨折的愈合過程、康復(fù)鍛煉均有重要的影響。由此可見，橈骨遠端骨折患者的焦慮情緒作為腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效的獨立危險影響因素，在臨床康復(fù)過程中，臨床醫(yī)生必須給予足夠的重視。

3.3 其他影響因素分析

對于橈骨遠端骨折高發(fā)的老年人群，骨質(zhì)疏松發(fā)病率較高，橈骨遠端骨皮質(zhì)質(zhì)量較差，骨折多呈粉碎性，形成橈骨遠端不穩(wěn)定性骨折［9］。而橈骨遠端不穩(wěn)定骨折手法復(fù)位困難，復(fù)位后丟失率高，易造成橈骨短縮，掌偏角和尺偏角丟失，更加容易遺有關(guān)節(jié)畸形、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［10］。但是骨折復(fù)位質(zhì)量并不是影響關(guān)節(jié)功能的獨立要素，它往往與康復(fù)介入時間的早晚、骨折類型、年齡、骨折固定時長等形成混雜因素，且相互關(guān)聯(lián)影響康復(fù)療效。有研究［11］對大于70歲的114例橈骨遠端不穩(wěn)定骨折患者進行了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示雖然獲得了滿意的影像學(xué)復(fù)位效果，但并不代表功能上的滿意。國內(nèi)亦有研究表明［12］，橈骨遠端骨折復(fù)位后橈骨高度、掌傾角、尺傾角與腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度呈正相關(guān)，但當橈骨莖突高度大于6.0 mm、掌傾角大于5°、尺偏角大于18°時，自測腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率仍然較高。因此臨床治療時，醫(yī)生應(yīng)盡可能地用安全、簡單的方法達到解剖及微創(chuàng)復(fù)位，選擇相對穩(wěn)定的固定方式，并深刻理解早期功能鍛煉及臨床康復(fù)的重要性。

以心理評估和功能評定為康復(fù)治療基礎(chǔ)，以理筋手法、關(guān)節(jié)松動術(shù)、中藥熏洗、功能鍛煉為具體治療措施，形成的評定－康復(fù)方法的選擇－醫(yī)患協(xié)作康復(fù)－再評定的中醫(yī)綜合康復(fù)具有明確的臨床優(yōu)勢和療效，值得推廣應(yīng)用。此外，康復(fù)方法的選擇、患者焦慮水平、骨折復(fù)位質(zhì)量及康復(fù)介入的時間作為影響橈骨遠端骨折康復(fù)效果的相關(guān)因素，尤其康復(fù)方法的選擇、患者焦慮水平作為獨立影響因素，在臨床上患者及醫(yī)師應(yīng)給予其足夠的重視，積極避免或者減少危險因素的影響，并充分利用保護因素，以達到最好的康復(fù)療效。

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Multivariate Analysis of TCM Rehabilitation Effect of Distal Radius Fractures

ZHAO Yong，DONG Qing-qing，QIN Wei-kai，YAN An，ZHANG Kuan，ZHAO Guo-dong，

WANG Gang，GENG Jin-chao，WANG Zhan-feng，LU Ze-ming
(Wangjing Hospital of China Academy of Chinese Medical Science，Beijing 100102，China)

Objective:To explore factors affecting the TCM rehabilitation curative effect of distal radius fractures.Methods:From May，2014 to October，2015，72 patients with distal radius fracture meeting standards were treated using central randomization system for clinical research.All the patients were divided into two groups:test group and control group.36 patients in test group and 36 in control group.69 cases were finished treatment and followed up in the end，The test group fall off 1 case，and the control group fall off 2 cases.The test group was given TCM synthetic rehabilitation (manipulative therapy，joint mobilization，soaking-washing with Chinese medicinal herbs，functional exercise)，and the control group was given functional exercise as well as soaking-washing with Chinese medicinal herbs，3 weeks for both.Three evaluation standards were used in this research，which were Gartland and Werley wrist score，self-rating anxiety scale (SAS)and imaging examination outcomes(the height of radical styloid，angle of ulnar drift，and palmaris inclination).Before treatment(baseline)and after 3 weeks of treatment were the two points in time when collected the data.Results: Univariate statistical analysis showed that the following four factors，including the time of rehabilitation intervention，the quality of fracture reduction，the traditional rehabilitation method，and the anxiety of patients，all indicated correlations with wrist rehabilitation effect of patients.Furthermore，through binary logistic regression analysis，the selection of rehabilitation methods and the anxiety level in fractures patients were independent factors influencing the rehabilitation effect of wrist joint function.Conclusion:In the process of distal radius facture rehabilitation，systematical and complete TCM synthetic rehabilitation guidelines and treatment is vital for the effects of rehabilitation.while anxiety is the independent and dangerous factor for the therapy of functional disability of wrist joints after distal radius fractures，clinicians must give adequate attentions in the process of clinical rehabilitation.

TCM synthetic rehabilitation;Distal radial fracture;Functional disability of wrist joints;Multifactor analysis

R683

B

1006-3250(2016)11-1511-04

2016-04-09

中央級公益性科研院所基本科研業(yè)務(wù)費專項(ZZ070862)

趙 勇，男，主任醫(yī)師，教授，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師，從事骨折與軟組織損傷的臨床與研究。