710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

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·短篇論著·

比較超聲霧化誘痰與支氣管鏡下取痰技術(shù)在可疑肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值

劉靜莉金發(fā)光傅恩清謝永宏

710038 西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院呼吸內(nèi)科

李王平孫瑞琳潘蕾穆德廣

劉偉王琰

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；支氣管鏡；超聲霧化

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌感染而引起的慢性肺部疾病，目前仍是我國的一項重大公共衛(wèi)生問題[1-2]。根據(jù)“全球結(jié)核控制投資的經(jīng)濟效益”的一項研究，在全球22個結(jié)核病高負擔國家中中國居第二位[3]。近年來，由于農(nóng)民工大量進城，加之居住環(huán)境差、生活水平低、體力勞動重以及耐藥結(jié)核患者增加等因素，我國肺結(jié)核的發(fā)病率和病死率均有逐年增加的趨勢。臨床上以找到結(jié)核桿菌為診斷的金標準，因而通過細菌學(xué)確診活動性肺結(jié)核患者變得越來越重要。在能夠排痰的患者中對痰標本進行涂片、培養(yǎng)、檢測結(jié)核桿菌并不困難。然而，大約40%的可疑活動性肺結(jié)核患者不能排痰，這些病例中大部分胸部影像學(xué)檢查顯示肺部小病灶或彌漫性改變，影像學(xué)診斷困難，對于這些病例有必要采用進一步的方法獲得有效痰標本以幫助診斷。以往大多采用霧化吸入高滲鹽水霧化誘痰，這是一種簡單易行并廉價的獲得痰標本的技術(shù)，報道其陽性率可高達57%[4]。但由于操作技術(shù)的不當，實際上很難獲得有效標本。通過支氣管鏡進行氣管內(nèi)直接取痰技術(shù)是目前獲得有效痰標本的最好、最快、最準的方法。本研究采用前瞻性方法，在不能排痰的可疑活動性肺結(jié)核患者中比較超聲霧化和支氣管鏡2種取痰技術(shù)，探討支氣管鏡取痰技術(shù)在可疑肺結(jié)核診斷中的意義。

資料與方法

一、研究對象

自2012年10月至2014年10月，因肺部陰影住院、高度考慮活動性肺結(jié)核、又不能自動排痰的108例患者納入研究；年齡16～81歲，男︰女之比為1︰1.63；入組標準需滿足以下3條標準：①具有活動性肺結(jié)核的臨床癥狀，如持續(xù)性咳嗽、發(fā)熱、夜間盜汗、消瘦、咯血等；②胸部CT顯示雙肺或單肺有符合活動性或潛在的活動性病變或有淋巴結(jié)病變、胸膜病變或粟粒樣病變；③抗感染治療效果不佳。

剔除已知哮喘患者和孕婦。所有研究對象均填寫知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

二、研究方法

1. 研究程序： 108例入選患者均接受一次標準性訪談和常規(guī)體檢。胸部CT由兩名放射科醫(yī)生在不了解臨床表現(xiàn)和臨床檢查數(shù)據(jù)情況下讀片。

對患者第一日晨起(早8∶00)進行超聲霧化誘痰、收集痰標本送檢；次日早8∶00進行支氣管鏡檢查留取痰標本送檢。所有入選患者檢測完畢后進行對照分析。

2. 標本采集： 超聲霧化誘痰技術(shù)：由經(jīng)過培訓(xùn)的一名醫(yī)生和一名護士相互配合，在通風的治療室內(nèi)進行霧化誘痰，以每分鐘吸入6 ml 3%冷高滲鹽水，共吸入70～90 ml，霧化吸入直到使患者排出適量(>3 ml)痰液或霧化達到20 min為止。

支氣管鏡取痰技術(shù)，患者空腹，局部噴霧麻醉，由一名能熟練操作支氣管鏡的醫(yī)生和護士在支氣管鏡室內(nèi)取痰。主要取痰部位是氣管、隆突以及病變部位的支氣管，取痰>3 ml。

3. 涂片染色鏡檢：挑選干酪樣痰及膿性粘液痰，于玻片均勻涂抹。為提高檢出率，適當增加樣本涂片厚度，自然風干，火焰固定，染色方法按世界衛(wèi)生組織推薦的標準Ziehl-Neelsen(萋-尼氏)法染色，涂片陽性結(jié)果判定標準按照2006年《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》執(zhí)行[5]。

4. 細菌培養(yǎng)：使用改良羅氏培養(yǎng)基做結(jié)核菌培養(yǎng)，至少培養(yǎng)8周直到菌落生長，培養(yǎng)陽性的所有標本做生化試驗進行菌型鑒定，區(qū)分典型結(jié)核分枝桿菌和非典型結(jié)核分枝桿菌。

對于結(jié)核菌檢測陽性或胸部CT及臨床表現(xiàn)支持肺結(jié)核診斷的患者，聯(lián)合三種抗結(jié)核藥物治療3個月，如果胸部CT顯示病灶有吸收，診斷為活動性肺結(jié)核。結(jié)核菌檢陰性、結(jié)合患者臨床癥狀、影像資料、實驗室檢查資料，特異性抗微生物治療及支持治療的療效，診斷為非特異性細菌感染或病毒感染。肺癌患者確診依據(jù)為組織學(xué)及細胞學(xué)檢查，其他患者根據(jù)醫(yī)生的臨床經(jīng)驗及胸部CT表現(xiàn)診斷。

三、統(tǒng)計分析

采用spss16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

108例患者痰合格標本，見表1。

108例患者痰標本涂片、培養(yǎng)結(jié)果，見表2。

表2　108例患者痰標本涂片、培養(yǎng)結(jié)果

表1　108例患者痰合格標本結(jié)果

討論

結(jié)核桿菌是一種細胞內(nèi)寄生菌，侵入人體后，有些感染者發(fā)展為重癥結(jié)核，有些成為潛伏結(jié)核感染，未出現(xiàn)活動性結(jié)核病的癥狀和表現(xiàn)，是活動性結(jié)核病患者的重要來源[6]?，F(xiàn)代結(jié)核病控制策略是強調(diào)控制傳染源，以發(fā)現(xiàn)和提高痰涂片陽性肺結(jié)核患者為主，而痰涂片成敗最關(guān)鍵之一是痰標本質(zhì)量[7]。臨床上通過適當指導(dǎo)，大多數(shù)患者能排出合格的痰液，然而，這種簡單程序的成功關(guān)鍵很大程度上決定于醫(yī)務(wù)人員的責任心及患者的合作程度。高滲鹽水霧化吸入產(chǎn)生的霧化顆?？梢缘竭_支氣管遠端，對支氣管及細支氣管有刺激及滲透作用，引起咳嗽、咳痰。Bickerman等[8]報道吸入高滲鹽水，可在86%的不能排痰患者中獲得細菌學(xué)研究所需的合格痰液。Conde等[9]報道霧化吸入高滲鹽水誘痰法與支氣管鏡下取痰比較，經(jīng)涂片抗酸桿菌檢查及結(jié)核分支桿菌培養(yǎng)，二者敏感性相當。

本研究顯示：超聲霧化誘痰標本合格率同以往報道相似，為82.4%，而支氣管鏡下取痰合格率為100.0%。另外，霧化取痰涂片和培養(yǎng)結(jié)核桿菌的陽性率分別為19.1%和25.8%，而支氣管鏡下取痰涂片和培養(yǎng)結(jié)核桿菌的陽性率分別為35.2%和38.9%。108例可疑肺結(jié)核患者霧化吸入痰檢確診活動性肺結(jié)核患者30例，而支氣管鏡取痰確診活動性肺結(jié)核患者52例。本研究結(jié)果顯示支氣管鏡下取痰是獲得合格痰標本和可疑肺結(jié)核確診的可靠方法之一。

支氣管鏡下取痰是安全的，患者的耐受性好，能提供痰檢所需的適量標本，支氣管鏡下取得的痰標本有很強的陽性預(yù)測值(無假陽性結(jié)果)。而且支氣管鏡操作亦可在門診進行，價格低廉，可以廣泛用于不能自動排痰的疑似肺結(jié)核患者的診斷。另外，由于耐藥肺結(jié)核病例的增加，人們對抗結(jié)核藥敏試驗更加關(guān)注，支氣管鏡下取痰也是獲得適量痰標本行藥敏試驗的可靠方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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(本文編輯：黃紅稷)

劉靜莉，金發(fā)光，傅恩清，等. 比較超聲霧化誘痰與支氣管鏡下取痰技術(shù)在可疑肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價值[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 9(1)： 69-70.

(收稿日期：2015-12-22)

中圖法分類號：R562

文獻標識碼：B

通訊作者：金發(fā)光，Email：jinfag@fmmu.edu.cn

基金項目：國家公益性行業(yè)科研專項(201402024)

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2016.01.017