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陜西省城固縣衛(wèi)生學(xué)校(城固723200)

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慢性乙肝病因病機(jī)治法探要

龔楓評(píng)韓旭 龔俞睿王景華

陜西省城固縣衛(wèi)生學(xué)校(城固723200)

目的：探索慢性乙肝切中要害的病因病機(jī)及其有效治療方法。方法：總結(jié)我們?nèi)嗄昱R床治療慢性乙肝的經(jīng)驗(yàn)，追蹤研究、發(fā)現(xiàn)了慢性乙肝的主要病因病機(jī)是一虛二毒三失調(diào)，治療不過用苦寒解毒，采用扶正祛邪調(diào)防祛毒的綜合而有顯效的治療方法。結(jié)果：從臨床實(shí)際運(yùn)用中研究發(fā)現(xiàn)了慢性乙肝的成因機(jī)理并形成了慢性乙肝治療的辨證論治五法。結(jié)論：長(zhǎng)期臨床應(yīng)用效果良好。

慢性乙型病毒性肝炎，臨床常見有陰陽(yáng)失調(diào)、虛實(shí)互見的一系列復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，治療非常棘手。我們踐行了三十多年臨床治療性觀察研究，逐漸摸索出本病的病因病機(jī)及治療大法，現(xiàn)撮要報(bào)告如下：

1慢性乙肝病因病機(jī)

通過臨床觀察，我們研究發(fā)現(xiàn)慢性乙肝的主要病因病機(jī)的成因機(jī)理是一虛二毒三失調(diào)。

1.1一虛指人體正氣內(nèi)虛病毒侵入，“邪之所湊，其氣必虛”[1]，包括氣血陰陽(yáng)長(zhǎng)時(shí)程、多方式、多種類的累積性損傷“與再生修復(fù)的平衡失調(diào)”[2]，導(dǎo)致人體的形體、功能俱虛，此時(shí)病毒侵入形成各種形式的虛損性臨床特征，癥如面色萎黃，乏力、易感冒、納差、腹脹、厭食、便溏，失眠、多夢(mèng)、心悸、脅肋隱痛、畏寒、疲勞、精神不振、生存質(zhì)量低下等癥狀；慢性遷延性患者多見面色灰暗、光澤不均、食欲不振、腹脹便稀、氣弱懶言、身倦無(wú)力、舌質(zhì)色淡、脈弱或弦細(xì)，小三陽(yáng)或大三陽(yáng)、或HBsAg(+)等。這種正氣虛衰的表現(xiàn)往往是該病臨床的主要癥狀，所以我們首先歸之為“一虛”。

1.2二毒一指各種途徑外襲的乙肝病毒直接侵入及“疫毒之邪內(nèi)伏于肝”[3]所致慢性乙肝臨床特征是：“HBsAg(+)>6個(gè)月以上；血清HBV.DNA>105copies/ml；ALT/AST水平持續(xù)或間歇性升高；肝組織活檢顯示慢性肝炎”[4]。二指因正氣虛、臟腑氣血精液化生不足，機(jī)體功能低下，代謝不暢，廢物內(nèi)積不能完全降解而成毒，或體內(nèi)臟腑互不協(xié)調(diào)、互相戕害、內(nèi)耗內(nèi)攻成毒、給乙肝病毒侵入創(chuàng)造了機(jī)會(huì)；或二者兼而有之。慢性乙肝長(zhǎng)期危害機(jī)體，而致人體的陰陽(yáng)、氣血、津液發(fā)生紊亂、導(dǎo)致各種兼癥頻發(fā)，臨床表現(xiàn)為或挾濕、或挾痰、或挾瘀、或挾燥傷津、或氣滯成郁等，我們將此類病理產(chǎn)物亦稱之為“毒”。

1.3三失調(diào)人體正常生理活動(dòng)中，肝主疏泄而使氣血調(diào)和，但在“逆春氣，少陽(yáng)不生，肝氣內(nèi)變”[5]的情況下，氣血正常運(yùn)行失調(diào)，氣郁、氣滯、氣結(jié)、氣阻、氣不化水、氣不行血、氣機(jī)攻竄或凝集成聚，則致機(jī)體防御功能失調(diào)而病毒侵入；血之動(dòng)靜藏調(diào)失司，瘀滯、粘結(jié)、瘀阻、凝結(jié)，氣血防預(yù)無(wú)力而病毒侵入；氣不化水、水不成津、氣化失司、成飲成痰、或浸漏成臌、或阻脈成瘀、無(wú)力阻擊病毒。造成氣血水內(nèi)停，氣痰瘀互結(jié)，機(jī)體自身功能難以發(fā)揮，病毒肆虐，人體自身“陰陽(yáng)自和”[6]——病損的自然修復(fù)功能以及自身的自然屏障、自然抗體、自我保護(hù)功能全面紊亂、甚至病損難復(fù)，致使病程纏綿、預(yù)后不良。這一切的病理變化可歸結(jié)為“失調(diào)”。

2慢性乙肝辨證論治五法

我們認(rèn)為辨證論治、恢復(fù)機(jī)體“陰陽(yáng)自和”[6]功能、加之因勢(shì)利導(dǎo)的抗病毒之法的運(yùn)用，是治肝病抗病毒的關(guān)鍵。辨因機(jī)抗病毒、多法組合對(duì)因?qū)C(jī)對(duì)癥治之，是我們治療慢性乙肝抗病毒的具體途徑。經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用觀察與追訪效果良好?，F(xiàn)探要如下：

2.1扶正氣抗病毒針對(duì)“氣虛毒蘊(yùn)是慢性乙肝的主要病理基礎(chǔ)”[7]而確立本法。慢性乙肝治療不能一味的使用補(bǔ)益之品，既是正虛的情況下亦要重用補(bǔ)虛抗病毒之品，故稱“扶正氣抗病毒”。在歸芍四君子湯的基礎(chǔ)上，抗病毒重用生黃芪、生甘草、紫草、白花蛇舌草，善用豬牛肝臟制品——核糖核酸、紫河車、黑螞蟻等扶正氣。本法是“中醫(yī)在調(diào)節(jié)免疫抗病毒”[8]的重要途徑。

2.2祛濕邪抗病毒濕為陰邪，入血戀肝、纏綿粘滯、耗傷正氣、多途為病。陽(yáng)氣虧虛則成寒濕型慢性乙肝，形寒畏冷、面色暗垢、肢體倦縮、分泌物、排泄物黏膩、舌質(zhì)淡胖、舌苔白滑而膩、脈弦細(xì)兼濡，并見“慢性乙肝臨床特征”。以右歸飲和三妙散為基礎(chǔ)，溫陽(yáng)散寒祛濕抗病毒，重用仙靈脾、懷山藥、薏仁、蒼術(shù)；熱重于濕型，癥見“慢性乙肝臨床特征”，舌質(zhì)絳紅苔黃膩，脈弦滑數(shù)。用龍膽瀉肝湯和茵陳蒿湯為基礎(chǔ)，重用柴胡首、板藍(lán)根、白花蛇舌草、蒲公英抗病毒；濕熱并重型，癥見黃疸和“慢性乙肝臨床特征”，用三仁湯和茵陳蒿湯為基礎(chǔ)，重用茵陳、苦杏仁、白英、敗醬草抗病毒；濕重?zé)嵛⑿停Y見水濕為患癥和“慢性乙肝臨床特征”，用黃芪二苓湯和二妙散為基礎(chǔ)，重用黃芪、豬苓、蒼術(shù)、柴胡首抗病毒；正虛濕熱留戀型，癥見氣陰虛癥和“慢性乙肝臨床特征”，用一貫煎和小柴胡湯為基礎(chǔ)，重用川楝子、柴胡首、使君子抗病毒。我們?cè)陂L(zhǎng)期臨床治療中，從上千例慢性乙肝患者中觀察發(fā)現(xiàn)：乙肝病毒其性屬濕，默然為害，邪性屬陰，纏綿難愈。治濕抗毒，祛毒務(wù)盡。

2.3清營(yíng)血抗病毒乙肝病毒經(jīng)皮膚接觸血液或體液，如紋身、污染的注射針頭、扎耳洞、輸血、性傳播、母嬰傳播，或醫(yī)療感染等形式，在乙肝傳播上起重要作用。但入血入肝的為害最為嚴(yán)重，而且長(zhǎng)期損害肝臟，造成慢性乙肝。清理營(yíng)血、清除病毒是治療本病的當(dāng)務(wù)大法。肝藏血、毒在血在肝，癥見“慢性乙肝臨床特征”，或HBsAg攜帶而無(wú)癥狀，“乙肝病邪，具有“伏邪”的特點(diǎn)”[9]，無(wú)癥狀的“慢性乙肝有著隱匿發(fā)病的特征”[10]。用清營(yíng)湯和清瘟敗毒飲為基礎(chǔ)，重用赤芍、紫草、牡丹皮、白花蛇舌草抗病毒。

2.4疏肝健脾抗病毒乙肝病毒傷肝、病位在肝、肝失疏泄、正傷邪進(jìn)；脾主運(yùn)化、化生營(yíng)養(yǎng)、充養(yǎng)肝臟氣血陰陽(yáng)。脾為后天之本，“見肝之病當(dāng)先實(shí)脾”，疏肝健脾、并駕齊驅(qū)、貫穿于慢性乙肝防治調(diào)養(yǎng)的始終。用逍遙散和六君子湯為基礎(chǔ)，重用郁金、赤芍、白花蛇舌草、蒲公英抗病毒。我們?cè)谝腋尾《緮y帶者的治療中廣泛使用此法，效果滿意。對(duì)高危人群中的預(yù)防使用本方加貫眾、松針、板藍(lán)根有很好的作用；在治療慢性乙肝后期康復(fù)使用中，我們發(fā)現(xiàn)本方有增強(qiáng)體質(zhì)、提高免疫力的功效。此外，在調(diào)暢情志、緩解壓力、增加食欲、促進(jìn)消化吸收有明顯的臨床療效。

2.5活血化瘀抗病毒乙肝病毒入血影響血液的微觀環(huán)境，侵入肝臟影響氣機(jī)疏泄?！皻鉃檠獛?、血為氣母、氣行血行、氣滯血瘀”，乙肝病毒造成氣滯血瘀，破壞肝臟功能。臨床表現(xiàn)為：脅肋脹滿，脅下刺痛，面色青暗，舌質(zhì)絳紅有瘀斑瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀，及其“慢性乙肝臨床特征”。在治療本類病人中，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒影響肝臟氣血疏泄的全程，造成氣滯血瘀貫穿全程。因此，活血化瘀抗病毒貫穿于慢性乙肝治療的全程。而且越早使用臨床效果越好，對(duì)防止病情發(fā)展、加重肝纖維化有重要的治防意義。我們用王清任的通經(jīng)逐瘀湯和當(dāng)歸補(bǔ)血湯為基礎(chǔ)，重用紅花、赤芍、水蛭、白花蛇舌草抗病毒。慢性乙肝后期，正虛邪微之肝纖維化、肝腹水，我們善用水蛭、紅花、桃仁、水紅花子、商陸、三七、山楂、金石斛等，對(duì)逆轉(zhuǎn)惡化的病情有積極的防治意義。

3討論

對(duì)本病的長(zhǎng)期臨床治療觀察，發(fā)現(xiàn)乙肝病毒為病是一虛二毒三失調(diào)諸因素合和致病。經(jīng)過慢性乙肝治療五法的辨證論治、扶正祛邪調(diào)防祛毒，以達(dá)到自身“陰陽(yáng)自和”而病去。慢性乙肝辨治五法不過用苦寒清熱解毒之品，處處以保護(hù)并培養(yǎng)自身正氣為先，盡可能使“正氣存內(nèi)，邪不可干”(《素問·刺法論》)。辨證施用扶正祛邪之品，注重以臟補(bǔ)臟的豬牛肝臟制品核糖核酸的施用。重視肝氣疏泄一身氣機(jī)之動(dòng)力源泉——肝血的調(diào)補(bǔ)，重用黃芪、當(dāng)歸。同時(shí)對(duì)面色黑暗無(wú)光澤、“善潔、面青、善怒”(《難經(jīng)·十六難》)、手掌偏紅者，雖無(wú)肝掌、癡蛛痣及肝纖維化檢測(cè)陽(yáng)性征者，重視養(yǎng)血活血、早期防纖，善用桃仁、紅花、穿山甲、炙鱉甲。“損其肝者，緩其中”[11]、“肝苦急、急食甘以緩之”[12]，重用白芍、生甘草、枸杞、大棗，同時(shí)，發(fā)揮患者主觀能動(dòng)性，遠(yuǎn)離酒精、油炸、霉變、鹽腌制腐敗含毒飲食品，合理膳食，樂觀鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨(dú)傷人”(《靈樞·百病始生篇》)，按時(shí)作息，謹(jǐn)慎勞逸，增強(qiáng)主觀康復(fù)意識(shí)與愿望。醫(yī)患合力，使該病早治早效早康復(fù)。

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[12]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·藏氣法時(shí)論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1995： 141.

(收稿2016-05-11；修回2016-06-12)

乙型病毒性肝炎/中醫(yī)藥療法病因病機(jī)

R212.6

A doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.10.061

△北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院(北京100029)

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