繆 菁

(海寧市第二人民醫(yī)院病案室)

醫(yī)院病歷電子化管理工作實(shí)踐與探索

繆 菁

(海寧市第二人民醫(yī)院病案室)

電子病歷作為醫(yī)院信息化管理工作中的重要組成部分之一,對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展和創(chuàng)新具有十分重要的意義。本文對(duì)醫(yī)院推行電子病歷的背景、優(yōu)勢(shì)和存在問(wèn)題等進(jìn)行了分析,并就如何加強(qiáng)電子病歷規(guī)范管理提出了針對(duì)性的對(duì)策和建議。

醫(yī)院 電子病歷 檔案管理

電子病歷系統(tǒng)(EMRS)作為醫(yī)療信息化建設(shè)中最為典型的系統(tǒng)之一,不僅提升了醫(yī)院的工作效率,實(shí)現(xiàn)了病人診療信息共享和傳遞,使醫(yī)生有更多的時(shí)間為患者服務(wù),又同時(shí)較好滿足了診療需要和法律、管理需求,樹(shù)立起了醫(yī)院的高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)形象。

一、我院病歷電子化管理的背景

自2010年頒布《電子病歷基本規(guī)范》以來(lái),電子病歷的法律效力得到了進(jìn)一步明確?！?013新版病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》將電子病歷的效力逐漸提升到等同于紙質(zhì)病歷的高度。但是目前大部分醫(yī)院還習(xí)慣用先打印電子病歷再手工簽字的方式,省內(nèi)還沒(méi)有一家醫(yī)院開(kāi)病歷無(wú)紙化的先河,大多數(shù)醫(yī)院甚至還停留在信息化初級(jí)階段。我院的電子病歷應(yīng)用較早,已可通過(guò)信息系統(tǒng)共享檢查、檢驗(yàn)、藥品使用等信息,已實(shí)現(xiàn)了部分醫(yī)療流程數(shù)據(jù)共享,如臨床科室能夠用信息系統(tǒng)處理醫(yī)囑,系統(tǒng)自動(dòng)將數(shù)據(jù)傳送至藥劑科、收費(fèi)等部門(mén)并進(jìn)行處理。按照《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)(試行)》進(jìn)行分級(jí)評(píng)價(jià),目前我院應(yīng)該處于3級(jí)。

二、病歷電子化管理的優(yōu)勢(shì)分析及主要應(yīng)用范圍

(一)優(yōu)勢(shì)

一是可以提高醫(yī)療診斷速度。各種化驗(yàn)檢查,不用等患者拿到報(bào)告以后才能進(jìn)行診斷,信息化系統(tǒng)建設(shè)完備后,醫(yī)生在報(bào)告出來(lái)后立刻就能在電腦系統(tǒng)中實(shí)時(shí)看到結(jié)果,及時(shí)給病人進(jìn)行診斷。

二是可以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。電子病歷的好處有：存儲(chǔ)量大,信息完整,閱讀起來(lái)比較方便;可以克服“天書(shū)病歷”的問(wèn)題,易于患者辨認(rèn)、掌握和理解;醫(yī)囑開(kāi)具后只有在指定醫(yī)生和護(hù)士的操作后才能執(zhí)行,不存在口頭醫(yī)囑等越權(quán)情況,規(guī)范醫(yī)護(hù)人員的診療行為。數(shù)據(jù)在更廣闊的平臺(tái)上得以匯總分析,為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),為院部決策提供依據(jù)。

三是可以確保病歷的規(guī)范可靠性。傳統(tǒng)手寫(xiě)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁(yè)、書(shū)寫(xiě)格式和規(guī)范,但書(shū)寫(xiě)的隨意性很大,不同醫(yī)生所寫(xiě)的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范,而通過(guò)計(jì)算機(jī)的統(tǒng)一管理,電子病歷格式更易實(shí)現(xiàn)模式化、規(guī)范化。

(二)主要應(yīng)用范圍和領(lǐng)域

一是方便科研教學(xué)利用。啟用電子病歷后,科研利用等病案利用一般不需外借,只要通過(guò)專供臨床醫(yī)生查閱的電腦,不論是統(tǒng)計(jì)還是篩選病人信息,還是查閱病案?jìng)€(gè)例,已能滿足臨床需要,甚至可以由住院醫(yī)師提交查閱個(gè)案申請(qǐng),病案室審批后開(kāi)放查看權(quán)在科內(nèi)調(diào)閱,比手工翻閱效率更高、查閱信息更完整。

二是方便復(fù)印利用。復(fù)印利用病歷時(shí),按目前信息化程度,如不是作為保險(xiǎn)或者法律憑證用途時(shí),可直接由病案室打印并加蓋病歷復(fù)印專用章,不用再拿原件復(fù)印,節(jié)省了不少時(shí)間。如已開(kāi)通電子簽章,則無(wú)論什么用途都可以經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后直接在病案室打印完成。

三、當(dāng)前醫(yī)院病歷電子化管理中存在的主要問(wèn)題

我院自2012年初試行電子病歷,到2013年上電子醫(yī)囑系統(tǒng),這期間出現(xiàn)過(guò)不少問(wèn)題。

一是軟硬件保障和人員素質(zhì)跟不上要求。電子病歷的實(shí)行,改變了醫(yī)生日常書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)的習(xí)慣,也對(duì)硬件提出了更高的要求,比如手術(shù)室現(xiàn)有電腦無(wú)法滿足多臺(tái)手術(shù)醫(yī)生同時(shí)開(kāi)醫(yī)囑的需求等就是存在的實(shí)際問(wèn)題。有些高年資醫(yī)生對(duì)信息系統(tǒng)的適應(yīng)性也不是很強(qiáng),各相關(guān)部門(mén)對(duì)所屬業(yè)務(wù)區(qū)塊信息化構(gòu)建的參與度也不夠。

二是電子病歷的歸檔管理責(zé)任不明確。以往紙質(zhì)病歷都是由病案室接收的,現(xiàn)在數(shù)據(jù)庫(kù)的備份和抗災(zāi)害措施都是由信息科完成,今后實(shí)現(xiàn)無(wú)紙化病歷,數(shù)據(jù)的備份是否一樣要檔案室保管,這一問(wèn)題從利用和安全角度值得考慮。

三是電子病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范問(wèn)題。由于硬件條件的限制和醫(yī)護(hù)人員的習(xí)慣,目前大部分醫(yī)院的電子病歷和電子醫(yī)囑還不能實(shí)行實(shí)時(shí)簽名。但是《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》明確規(guī)定：任何記錄和醫(yī)囑完成后都應(yīng)及時(shí)簽署醫(yī)務(wù)人員全名。而現(xiàn)狀是病歷書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性和安全性得不到保證,因此,需要今后建立和完善電子簽章系統(tǒng)。

四是電子病歷的保密性問(wèn)題。病歷是患者住院期間的全部原始記錄,屬于醫(yī)療秘密,醫(yī)務(wù)人員有責(zé)任對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。目前我院推行的電子病歷雖然進(jìn)行了加密處理,但由于輪轉(zhuǎn)醫(yī)生或進(jìn)修醫(yī)生只有通過(guò)帶教老師的密碼才能輸入病歷資料,另外醫(yī)生常常由于工作繁忙而忘記及時(shí)關(guān)閉醫(yī)生工作站,導(dǎo)致本科室醫(yī)生的用戶名和密碼成為公開(kāi)的秘密。這樣,不僅病人隱私得不到足夠的保護(hù),還容易造成病歷內(nèi)容失真,損害病人的合法利益。

五是電子病歷的同質(zhì)化及可靠性問(wèn)題。少數(shù)醫(yī)生為圖省事,直接使用現(xiàn)成的模板進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě),通過(guò)對(duì)同一病種病歷的復(fù)制、粘貼操作,減少手工勞動(dòng),這樣就導(dǎo)致同病種雷同化現(xiàn)象較為明顯,尤其是傷者受傷部位上下、左右、前后不分,經(jīng)常出現(xiàn)多次查房記錄中病人基本生命體征完全一樣等令人費(fèi)解的記錄。這些做法不僅影響了病案質(zhì)量的內(nèi)涵和科研價(jià)值,不能真實(shí)反映患者的病歷資料,醫(yī)生也難以通過(guò)病歷積累來(lái)提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平,且存在重大的醫(yī)療糾紛隱患。

五、加強(qiáng)電子病歷管理的對(duì)策和建議

(一)加強(qiáng)外部保障和人員培訓(xùn)

事前做好工作環(huán)境評(píng)估,及時(shí)添置電腦等必要的硬件設(shè)施。為防止醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生,有條件的情況下可開(kāi)展移動(dòng)查房。每個(gè)手術(shù)室都可配置電腦,運(yùn)行醫(yī)生工作站,便于核對(duì)病人信息和及時(shí)開(kāi)具醫(yī)囑。每個(gè)科室都應(yīng)該對(duì)所屬業(yè)務(wù)區(qū)塊的設(shè)置和應(yīng)用有自己的合理化建議,信息科擔(dān)負(fù)培訓(xùn)院內(nèi)人員以組建一支現(xiàn)代化的醫(yī)療隊(duì)伍的任務(wù)。

(二)規(guī)范電子病歷質(zhì)量管理

依照《電子病歷管理規(guī)范》,對(duì)各部分的書(shū)寫(xiě)時(shí)限進(jìn)行規(guī)范,對(duì)各級(jí)醫(yī)師的權(quán)限設(shè)置定期進(jìn)行修正,進(jìn)一步做到用系統(tǒng)程序來(lái)規(guī)范醫(yī)師的操作。同時(shí),嚴(yán)把病歷質(zhì)控關(guān)、時(shí)限關(guān),保證病歷及時(shí)書(shū)寫(xiě),電子病歷每個(gè)部分的完成時(shí)間都有最原始的記錄,通過(guò)電子病歷的時(shí)限質(zhì)控和現(xiàn)行病歷的抽查,有助于落實(shí)病歷及時(shí)完成。加強(qiáng)對(duì)所有臨床醫(yī)生的培訓(xùn),提高醫(yī)生在電子病歷合法性方面的意識(shí),杜絕用他人賬號(hào)執(zhí)行操作的行為,對(duì)醫(yī)生賬號(hào)使用的嚴(yán)密性進(jìn)行規(guī)定,注意對(duì)病人隱私的保護(hù)。針對(duì)醫(yī)生在運(yùn)用電子病歷中出現(xiàn)的種種弊病,在院內(nèi)制定各種相關(guān)規(guī)定,如同份病歷中若出現(xiàn)大段完全一致的記錄即視為乙級(jí)病歷,同一病人的病歷可以復(fù)制但也需要修改,不同病人之間不能復(fù)制病歷等。

(三)做好電子病歷歸檔備份工作

要求電子病歷在病人出院后72小時(shí)內(nèi)鎖定歸檔信息系統(tǒng),紙質(zhì)病歷在出院后10天內(nèi)交由病案室歸檔。與紙質(zhì)病歷相比,電子病歷的安全性工作尤為重要,除了做好醫(yī)療系統(tǒng)的實(shí)時(shí)備份外,病案室也應(yīng)做好數(shù)據(jù)備份,同時(shí)向當(dāng)?shù)貦n案部門(mén)開(kāi)展病歷檔案數(shù)據(jù)的登記備份工作,確保病歷檔案的安全性和可靠性。

六、結(jié)束語(yǔ)

總之,隨著醫(yī)院信息化管理的推進(jìn),無(wú)紙化病歷已成為發(fā)展趨勢(shì),今后電子病歷管理將越來(lái)越重要,并逐步成為加快醫(yī)療改革、推行臨床路徑、減少醫(yī)療費(fèi)用、規(guī)范醫(yī)療行為的重要基礎(chǔ)性工作。這也對(duì)電子病歷的管理工作提出了更高要求,需要我們?cè)趯?shí)際工作中積極探索和實(shí)踐,努力走出一條新路子,更好地為醫(yī)院發(fā)展服務(wù)。

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