朱敏芝

(紹興第二醫(yī)院平水分院)

電子健康檔案管理初探

朱敏芝

(紹興第二醫(yī)院平水分院)

本文介紹了衛(wèi)生信息化建設(shè)中電子健康檔案的發(fā)展背景,分析了加強(qiáng)電子健康檔案管理的必要性和緊迫性,提出健康檔案信息化是大勢(shì)所趨,要加快轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)檔案管理模式,使電子健康檔案更好地為健康管理工作服務(wù)。同時(shí),本文分析了當(dāng)前基層衛(wèi)生信息化及電子健康檔案管理工作中存在的一些問題,并提出了針對(duì)性的對(duì)策和建議。

電子檔案 健康檔案 問題 對(duì)策

電子健康檔案是隨著衛(wèi)生信息化和基本醫(yī)療服務(wù)普及而產(chǎn)生的。通過建立電子健康檔案,可以實(shí)現(xiàn)以電子病歷為核心,以衛(wèi)生信息平臺(tái)為樞紐,以“一卡通”為紐帶的醫(yī)療衛(wèi)生信息交換和共享?？梢哉嬲w現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)宗旨,實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)字化,方便群眾就診?？梢越y(tǒng)計(jì)分析社區(qū)人群健康水平,有效提升疾病預(yù)防控制、衛(wèi)生應(yīng)急處置能力,做到重心下移、關(guān)口前移,為政府科學(xué)決策提供依據(jù)。

一、電子健康檔案概述

電子健康檔案(ElectronicHealthRecord,EHR),即電子化的居民健康檔案,是關(guān)于醫(yī)療保健對(duì)象健康狀況的信息資源庫(kù),該信息資源庫(kù)以計(jì)算機(jī)可處理的形式存在,并且能夠安全地存儲(chǔ)和傳輸,各級(jí)授權(quán)用戶可對(duì)其進(jìn)行訪問。電子健康檔案包括居民從生到死整個(gè)生命周期的關(guān)于醫(yī)療健康保健的信息和資料,包括居民的基本信息,出生證明,個(gè)人健康檔案,家庭健康檔案,每次就診的病歷、報(bào)告、處方,體檢結(jié)果等。

電子健康檔案是以居民個(gè)人健康檔案為基礎(chǔ)、以家庭檔案為單元、以社區(qū)檔案為區(qū)塊、以區(qū)域檔案為中心的連續(xù)、全方位的動(dòng)態(tài)健康信息。其中居民個(gè)人健康檔案主要包括個(gè)人基本人口學(xué)資料、行為生活習(xí)慣、既往病史、主要健康問題、就診、體檢和健康影響因素等信息?？梢园凑站用駛€(gè)人健康檔案所在的家庭單元和社區(qū)區(qū)塊,對(duì)電子健康檔案進(jìn)行分層次管理,如居民個(gè)人健康檔案與家庭特征結(jié)合可構(gòu)成家庭健康檔案,而家庭健康檔案與社區(qū)特征結(jié)合可構(gòu)成社區(qū)健康檔案。而電子健康管理系統(tǒng)是形成、管理、運(yùn)行和利用電子健康信息的軟硬件平臺(tái),其主要功能包括電子健康信息的新建、更新、查詢與瀏覽等,并可通過交換平臺(tái)將該系統(tǒng)的信息匯聚到電子健康檔案信息平臺(tái)。

二、電子健康檔案管理的發(fā)展背景及意義

(一)衛(wèi)生信息化及電子健康檔案管理的發(fā)展背景

《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》把衛(wèi)生信息化建設(shè)作為“新醫(yī)改”的重要內(nèi)容,要求建立實(shí)用共享的醫(yī)藥衛(wèi)生信息系統(tǒng),整合資源,逐步實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一高效、互聯(lián)互通。我國(guó)自2009年起逐步為城鄉(xiāng)居民建立電子健康檔案,通過建設(shè)基于電子健康數(shù)據(jù)的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái),將分散在不同醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康數(shù)據(jù)整合為一個(gè)邏輯完整的信息整體,建設(shè)一個(gè)基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫(kù),滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)和群眾健康需要。2009年5月,衛(wèi)生部組織制定了《健康檔案基本框架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,并提供標(biāo)準(zhǔn)文本以供下載,這是我國(guó)首次發(fā)布居民電子健康檔案的基本框架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。浙江省承擔(dān)了“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃“國(guó)家數(shù)字衛(wèi)生關(guān)鍵技術(shù)和區(qū)域示范應(yīng)用研究”項(xiàng)目和衛(wèi)生部“基層醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)試點(diǎn)”項(xiàng)目,建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)化居民電子健康檔案和電子病歷。紹興市柯橋區(qū)作為“國(guó)家數(shù)字衛(wèi)生”項(xiàng)目示范區(qū),截至2015年底,已建立城鄉(xiāng)居民規(guī)范化電子健康檔案610539份,建檔率達(dá)到93.96%。

(二)開展電子健康檔案管理的意義

1.為群眾提供便利的信息服務(wù)。隨著電子健康檔案的普及,區(qū)域內(nèi)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可共享健康數(shù)據(jù),群眾獲得健康信息可以更加全面、方便,享受到越來越便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2.促進(jìn)工作業(yè)務(wù)規(guī)范和提高效率。電子健康檔案的形成、采集、管理客觀上要求在各項(xiàng)業(yè)務(wù)工作中應(yīng)用現(xiàn)代化信息技術(shù),這在一定程度上改進(jìn)了工作流程和模式,促進(jìn)了業(yè)務(wù)的規(guī)范建設(shè),提高了工作效率。

3.為衛(wèi)生部門提供科學(xué)決策的數(shù)據(jù)依據(jù)。電子健康檔案的建立,需要及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地采集并積累大量健康數(shù)據(jù)資源,能為政府科學(xué)決策提供客觀依據(jù),為醫(yī)院提高管理效率和醫(yī)療質(zhì)量提供數(shù)據(jù)支持。

三、電子健康檔案管理中存在的問題及應(yīng)對(duì)措施

(一)電子健康檔案管理中存在的主要問題

1.認(rèn)識(shí)不到位。由于這項(xiàng)工作還處于啟動(dòng)摸索階段,一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有真正意識(shí)到電子健康檔案的重要性,對(duì)電子健康檔案建設(shè)的投入不足,主要依賴上級(jí)衛(wèi)生行政部門的投入與推動(dòng)。尤其是一些基層醫(yī)療單位,大多沒有設(shè)立相應(yīng)科室,沒有配備專職的電子健康檔案管理人員和信息技術(shù)人員,相關(guān)工作由行政科室或其他業(yè)務(wù)科室兼管,給這項(xiàng)工作開展帶來了難度。

2.信息技術(shù)應(yīng)用不夠。我國(guó)近幾年才開始建設(shè)電子健康檔案,缺乏相應(yīng)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn),容易造成大量低水平重復(fù)建設(shè)與資源浪費(fèi),出現(xiàn)“網(wǎng)絡(luò)暢通”與“信息孤島”共存的尷尬局面。如數(shù)據(jù)更新慢,使臨床診療和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相脫節(jié);如各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)開展過程中,對(duì)電子健康檔案的應(yīng)用不夠重視,健康數(shù)據(jù)在健康研究、績(jī)效評(píng)估、決策分析、居民調(diào)研等方面使用率不高,沒有真正達(dá)到“記錄一生,服務(wù)一生,管理一生”的效果。

3.檔案標(biāo)準(zhǔn)有差異。統(tǒng)一、規(guī)范和完善的電子健康檔案標(biāo)準(zhǔn)是電子健康檔案快速推廣應(yīng)用的基礎(chǔ),我國(guó)目前已出臺(tái)《健康檔案基本框架與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》,但是由于地緣性差異和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的差異,各地在實(shí)際采用該標(biāo)準(zhǔn)時(shí),往往根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況做出針對(duì)性的補(bǔ)充,導(dǎo)致各地標(biāo)準(zhǔn)存在差異。

4.信息安全缺乏保障。電子健康檔案記錄了大量的個(gè)人隱私信息,如家庭住址、聯(lián)系方式、個(gè)人疾病信息等,并且隨著電子健康檔案與人口信息庫(kù)等信息平臺(tái)的對(duì)接,數(shù)據(jù)量越來越大。如何合理、合法、安全地管理和使用這些信息數(shù)據(jù),避免信息外泄,已經(jīng)成為當(dāng)前迫切需要重視和解決的問題。

(二)加強(qiáng)電子健康檔案管理的對(duì)策和建議

1.加強(qiáng)組織引導(dǎo),加大經(jīng)費(fèi)投入。健康檔案電子化是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì),各級(jí)衛(wèi)生部門和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員,特別是領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變觀念,加強(qiáng)對(duì)電子健康檔案管理的組織領(lǐng)導(dǎo),根據(jù)本單位實(shí)際情況設(shè)立專門的工作機(jī)構(gòu),配備專業(yè)人員,同時(shí)加大經(jīng)費(fèi)投入,在年度計(jì)劃中安排適當(dāng)比例的建設(shè)資金。加強(qiáng)電子健康檔案的宣傳培訓(xùn),組織醫(yī)療衛(wèi)生單位的領(lǐng)導(dǎo)干部、有關(guān)醫(yī)務(wù)人員和計(jì)算機(jī)應(yīng)用人員參加不同類型和不同層次的技術(shù)教育和培訓(xùn),為加強(qiáng)電子健康檔案管理提供人才保障。

2.加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃,建立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。沒有標(biāo)準(zhǔn)就沒有共享,各級(jí)衛(wèi)生行政部門應(yīng)遵循“統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一建設(shè)、統(tǒng)一管理”的原則,注重各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的電子健康檔案管理統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)建設(shè),以省或市為單位,統(tǒng)一區(qū)域內(nèi)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。只有在標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范基礎(chǔ)上建設(shè)電子健康檔案,才能實(shí)現(xiàn)健康數(shù)據(jù)資源的有效共享,避免數(shù)據(jù)孤島、煙囪效應(yīng)。

3.規(guī)范制度建設(shè),完善共享機(jī)制。建立健全電子健康檔案建設(shè)、管理、運(yùn)維等制度,實(shí)現(xiàn)對(duì)電子健康檔案建設(shè)全過程的管理,確保檔案質(zhì)量。加強(qiáng)電子健康檔案各項(xiàng)制度建設(shè),建立健全健康數(shù)據(jù)采集、更新和傳輸、應(yīng)用系統(tǒng)使用和更新維護(hù)以及聯(lián)網(wǎng)應(yīng)用等制度。完善電子健康數(shù)據(jù)共享機(jī)制,已建立衛(wèi)生信息平臺(tái)(數(shù)據(jù)中心)和居民電子健康檔案基礎(chǔ)資源數(shù)據(jù)庫(kù)的地方,可將電子健康檔案與區(qū)域HIS、區(qū)域LIS、區(qū)域PACS、區(qū)域電子病歷系統(tǒng)相連接,有效利用疾控、婦幼、計(jì)劃免疫、新型農(nóng)村合作醫(yī)療等信息系統(tǒng)資源,實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)協(xié)同與信息共享,將“死”檔案變成“活”檔案。

4.強(qiáng)化安全保障,確保數(shù)據(jù)安全。電子健康檔案的運(yùn)行維護(hù)和安全保障日益重要,按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)運(yùn)行誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)使用誰(shuí)負(fù)責(zé)”和屬地化管理的原則,建立健全電子健康檔案信息安全責(zé)任制度、值班制度、信息審核制度,以及備份策略和應(yīng)急預(yù)案等。進(jìn)一步完善網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),優(yōu)化網(wǎng)絡(luò)性能,嚴(yán)格執(zhí)行安全等級(jí)保護(hù)制度和信息安全保密制度,強(qiáng)化安全防范措施和安全檢查,建立健全安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制和應(yīng)急處置工作機(jī)制。