胡婉梅，牟慶云，田繼書，鐘　暉，莫小榮

Observation on curative effect of rhGM-CSF atomization inhalation and rinsing

in treatment of oral mucosa caused by chemotherapy in acute leukemia patients

Hu Wanmei,Mou Qingyun,Tian Jishu,et al

(Central Hospital of Three Gorges of Chongqing,Chongqing 404100 China)

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rhGM-CSF霧化吸入及漱口治療急性白血病病人化療所致口腔炎的療效觀察

胡婉梅，牟慶云，田繼書，鐘暉，莫小榮

Observation on curative effect of rhGM-CSF atomization inhalation and rinsing

in treatment of oral mucosa caused by chemotherapy in acute leukemia patients

Hu Wanmei,Mou Qingyun,Tian Jishu,et al

(Central Hospital of Three Gorges of Chongqing,Chongqing 404100 China)

摘要：[目的]探討重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF)霧化吸入及漱口治療急性白血病化療病人口腔炎的臨床效果。[方法]將180例急性白血病化療后發(fā)生口腔黏膜炎病人隨機(jī)分為對(duì)照組、漱口組和霧化組各60例。對(duì)照組常規(guī)采用0.9%氯化鈉注射液、利多卡因、維生素B12漱口液治療，漱口組采用0.9%氯化鈉注射液及rhGM-CSF注射液含漱，霧化組采用0.9%氯化鈉注射液及rhGM-CSF注射液霧化吸入。治療7 d后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，觀察病人口腔黏膜炎治療有效率、口腔黏膜炎愈合時(shí)間。[結(jié)果]對(duì)照組經(jīng)治療后部分病人口腔炎有所緩解，漱口組與霧化組治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，漱口組與霧化組口腔炎治療有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組口腔炎愈合時(shí)間為(10.10±3.48) d，漱口組口腔炎愈合時(shí)間為(5.70±2.83)d，霧化組口腔炎愈合時(shí)間為(5.35±2.63) d，漱口組及霧化組愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。3組治療過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。[結(jié)論]應(yīng)用rhGM-CSF漱口及霧化吸入均可提高急性白血病化療所致口腔黏膜炎的治療效果，能夠加速病人口腔黏膜炎的愈合，縮短治療時(shí)間。

關(guān)鍵詞：急性白血病；口腔黏膜炎；化療；重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子；利多卡因

口腔黏膜炎是急性白血病病人化療過(guò)程中的常見(jiàn)并發(fā)癥，化療藥物的細(xì)胞毒性可導(dǎo)致口腔生理屏障受損，口腔黏膜及口腔軟組織發(fā)生炎性反應(yīng)，形成潰瘍并發(fā)感染，可造成咽喉疼痛、進(jìn)食困難、生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重時(shí)中斷治療計(jì)劃。我科對(duì)急性白血病化療過(guò)程中出現(xiàn)口腔炎的120例病人應(yīng)用重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGM-CSF)漱口或霧化吸入治療，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料2010年1月—2014年10月在我院化療過(guò)程中出現(xiàn)口腔炎的急性白血病病人共180例。國(guó)際衛(wèi)生組織抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)中[1]將放療和(或)化療后出現(xiàn)的口腔黏膜炎根據(jù)反應(yīng)程度分為5度，0度：無(wú)癥狀；Ⅰ度：黏膜紅斑，輕度疼痛，不影響進(jìn)食；Ⅱ度：紅斑以及散在潰瘍，疼痛明顯，進(jìn)食半流質(zhì)；Ⅲ度：黏膜潰瘍及疼痛加劇，只能進(jìn)食流質(zhì)；Ⅳ度：黏膜潰瘍?nèi)诤铣善?，伴有壞死，疼痛劇烈，不能進(jìn)食。其中Ⅰ度28例，Ⅱ度56例，Ⅲ度61例，Ⅳ度35例。將180例病人隨機(jī)分為對(duì)照組、漱口組和霧化組各60例。對(duì)照組：男30例，女30例，年齡15歲～66歲(41.6歲±13.1歲)，Ⅰ度10例，Ⅱ度19例，Ⅲ度20例，Ⅳ度11例；漱口組：男32例，女28例，年齡14歲～68歲(41.8歲±13.3歲)，其中Ⅰ度9例，Ⅱ度>19例，Ⅲ度21例，Ⅳ度11例；霧化組：男29例，女31例，年齡16歲～67歲(42.5歲±12.9歲)，其中Ⅰ度9例，Ⅱ度18例，Ⅲ度20例，Ⅳ度13例。3組化療前均無(wú)口腔潰瘍和感染，3組病人性別、年齡、病程、病情、化療方案及療程、口腔炎程度等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法3組病人均嚴(yán)格忌煙酒及辛辣刺激性、粗糙性食物等。對(duì)照組將利多卡因20 mL、維生素B1220 mg加入0.9%氯化鈉注射液500 mL中漱口，每次20 mL～25 mL，含漱2 min～3 min，每日4次；漱口組使用rhGM-CSF漱口液(rhGM-CSF 150 μg加0.9%氯化鈉注射液100 mL置于冰箱冷藏室保存24 h)漱口，3餐后及睡前半小時(shí)含漱(用藥前用清水清潔口腔)各1次，每次20 mL～25 mL，每次含漱2 min～3 min，用藥后禁食禁飲30 min。霧化組用rhGM-CSF霧化吸入，即用rhGM-CSF 150 μg 加入0.9%氯化鈉注射液50 mL放置冰箱冷藏室備用，每次10 mL，3餐后及睡前半小時(shí)霧化吸入各1次，每次10 min。在霧化吸入前應(yīng)先將口腔清理干凈，使藥物更好地附著于黏膜面產(chǎn)生一層保護(hù)膜，用藥后禁食禁飲30 min

1.2.2療效評(píng)價(jià)指標(biāo)①有效率：治療1周進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，根據(jù)WHO口腔黏膜反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)?？谇火つp傷降低2度或2度以上為顯效；降低1度為有效；分度無(wú)變化為無(wú)效。以顯效和有效來(lái)計(jì)算總有效率。②觀察病人口腔黏膜炎愈合時(shí)間。

2結(jié)果

2.13組病人治療7 d后臨床治療效果比較(見(jiàn)表1)

表1兩組病人治療7 d后臨床治療效果比較

例(%)

2.23組病人口腔炎愈合時(shí)間比較(見(jiàn)表2)

表2　3組病人口腔炎愈合時(shí)間比較

2.3不良反應(yīng)3組病人在治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3討論

由于急性白血病化療病人治療周期長(zhǎng)，多次反復(fù)使用化療藥物，大劑量化療、聯(lián)合化療及新化療藥物易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中口腔炎是常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。在高強(qiáng)度的化療、放療中，口腔黏膜炎的發(fā)生率達(dá)90%，嚴(yán)重的口腔黏膜炎高達(dá)33%～50%[2]?；熀罂谇谎资侵笐?yīng)用細(xì)胞毒抗癌藥物導(dǎo)致口腔黏膜和口腔內(nèi)軟組織發(fā)生炎癥反應(yīng)，可能與化療后骨髓抑制導(dǎo)致成熟粒細(xì)胞減少、化療藥物對(duì)口腔黏膜炎所致的損傷、機(jī)體免疫功能低下等因素有關(guān)。病人不僅忍受口腔黏膜炎導(dǎo)致的劇痛，還可能引起呼吸及消化系統(tǒng)感染，甚至引起敗血癥死亡。雖然采用生理鹽水漱口預(yù)防急性白血病化療后真菌性口腔炎有一定療效[3]，但當(dāng)發(fā)生口腔炎后有效的治療至關(guān)重要，可以保證病人順利完成化療，提高化療成功率，改善化療病人的生活質(zhì)量，達(dá)到預(yù)防感染和提高療效的目的。

rhGM-CSF是一種多功能造血生長(zhǎng)因子，屬于糖蛋白因子家族。多年來(lái)對(duì)rhGM-CSF的研究發(fā)現(xiàn)，rhGM-CSF能有效地促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞等多種細(xì)胞的遷移和增殖，具有加速潰瘍創(chuàng)面愈合的功效，被逐漸應(yīng)用于臨床治療相關(guān)疾病，尤其治療放化療引起的口腔黏膜炎方面取得了可喜的療效[4]，獲得了國(guó)內(nèi)外的認(rèn)可。臨床研究推測(cè)rhGM-CSF可能通過(guò)刺激巨噬細(xì)胞的成熟并增強(qiáng)其功能，從而促進(jìn)與傷口愈合相關(guān)因子的生成[5]。目前臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用rhGM-CSF局部含漱治療包括白血病等惡性腫瘤化療后引起的口腔黏膜炎，結(jié)果顯示rhGM-CSF含漱可明顯縮短化療所致口腔黏膜炎的持續(xù)時(shí)間，并加速其愈合[6-8]。應(yīng)用rhGM-CSF漱口前先用清水清潔口腔，吸入漱口液后仰頭，使其流到咽部停留約10 s，然后在口腔內(nèi)停留至少30 s，并鼓動(dòng)兩頰，讓漱口液與黏膜充分接觸后吐出。每天含漱4次，即在睡前及3餐后進(jìn)行含漱，每次含漱2 min～3 min，用藥后禁食禁飲30 min。此外，應(yīng)用rhGM-CSF噴霧劑治療放化療后引起的口腔黏膜炎能明顯減輕口腔黏膜炎癥狀[9]。

本研究結(jié)果顯示，rhGM-CSF霧化吸入對(duì)白血病化療所致口腔黏膜炎同樣有效，但對(duì)于rhGM-CSF霧化吸入或漱口兩者之間的療效是否具有臨床差異，目前尚未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。霧化吸入是利用氣體振蕩產(chǎn)生的作用將藥液變成細(xì)微顆粒，藥液顆粒借助呼吸運(yùn)動(dòng)氣流的離心性拋射和霧粒自身重力性沉落，均勻涂布于口腔、呼吸道黏膜。同含漱相比能在較小劑量的情況下在創(chuàng)面局部達(dá)到較高的藥物濃度，且藥物能夠達(dá)到咽后壁。在治療口腔黏膜炎過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)每日觀察病人口腔黏膜的顏色、潰瘍的大小、有無(wú)新增潰瘍、有無(wú)出血等情況。同時(shí)給予病人高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的溫涼半流質(zhì)軟食，確保機(jī)體攝入足夠的營(yíng)養(yǎng)，增加機(jī)體免疫力。對(duì)于潰瘍面積大、個(gè)數(shù)較多、疼痛明顯者可給予溫涼流質(zhì)飲食，避免刺激口腔黏膜，減輕疼痛。進(jìn)食時(shí)注意細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食帶刺或帶骨的食物，防止口腔黏膜損傷，加重感染。本研究采用新鮮配制rhGM-CSF漱口液或霧化液口腔局部用藥，評(píng)估健康教育內(nèi)容、時(shí)間和目標(biāo)，分段進(jìn)行多方式健康教育，傳播口腔護(hù)理相關(guān)知識(shí)和有效漱口、霧化的基本技能，幫助病人順利完成治療，提高病人的治療依從性。

本研究應(yīng)用rhGM-CSF霧化吸入或漱口治療化療引起的口腔炎均取得了良好的治療效果，霧化組及漱口組治療有效率高于對(duì)照組，且口腔炎愈合時(shí)間明顯縮短。結(jié)果表明，采用rhG-CSF溶液霧化吸入或漱口治療急性白血病化療藥物所致口腔炎療效明顯，作用快，無(wú)明顯毒副反應(yīng)，有效減輕了病人的痛苦，保證了化療的順利進(jìn)行。急性白血病病人因患病年齡、文化程度、個(gè)人身體狀況等不同于其他腫瘤病人，部分病人不能按要求進(jìn)行漱口治療，而霧化治療方法簡(jiǎn)單、便于病人操作，且可以通過(guò)病人親屬幫忙手持霧化器，因此對(duì)于治療上不配合漱口治療者可以選擇霧化吸入治療。

不足之處是rhGM-CSF價(jià)格偏高，稀釋后溶液保存時(shí)間短，因此在臨床上可以根據(jù)病人經(jīng)濟(jì)情況選擇殘余液漱口或霧化吸入防治化療后口腔炎[10]。

綜上所述，局部應(yīng)用rhGM-CSF對(duì)急性白血病化療所致口腔黏膜炎均有較好的治療效果，能明顯緩解口腔黏膜炎，縮短口腔黏膜炎持續(xù)時(shí)間，減輕了病人痛苦，改善了病人的生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于化療的順利進(jìn)行。漱口或霧化吸入rhGM-CSF治療急性白血病化療后口腔炎安全、有效、方便，適于在臨床大規(guī)模推廣運(yùn)用。

參考文獻(xiàn)：

[1]程斌，李春陽(yáng)，夏娟．放射性口腔黏膜炎診斷與治療[J]．中國(guó)實(shí)用口腔科雜志，2008，1(9)：513-516．

[2]吳塵軒.腫瘤化療聯(lián)合粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞刺激因子的輔助治療[J].癌癥進(jìn)展，2012，10(2)：111-114.

[3]趙鳳軍，王銀萍，趙秀榮，等.生理鹽水漱口預(yù)防急性白血病化療后真菌性口腔炎的研究[J].護(hù)理研究，2005，19(8B):2370-2371.

[4]Saarilahti K，Kajanti M，Joensuu T，etal.Comparison of granulocytemacrophage colony-stimulating factor and sucralfate mouthwashes in the prevention of radiation-induced mucositis:a double-blind prospective randomized phase Ⅲ study[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54(2):479-485.

[5]黃慧強(qiáng)，王瀟瀟.重組人粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子臨床新應(yīng)用進(jìn)展[J].中華血液學(xué)雜志，2012，33(5)：429-431.

[6]Hejna M，Kostler WJ，Raderer M，etal.Decrease of duration and symptoms in chemotherapy-induced oral mucositis by topical GM-CSF：results of a prospective randomized trial[J].Eur J Cancer，2001，37(16):1994-2002.

[7]趙春玲，王薇，郭鵬菊，等.GM-CSF漱口液對(duì)白血病病兒口腔潰瘍的影響[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(4):361-362.

[8]Fung SM，F(xiàn)errill MJ．Granulocyte macrophage-colony stimulating factor and oral mucositis[J]．Ann Pharmacother，2002，36：517-520．

[9]陳楚云，林連興，楊小虹.重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子噴霧劑對(duì)放化療口腔黏膜炎干預(yù)作用的臨床研究[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2012，31(3):404-406.

[10]胡亞男，胡濤.GM-CSF對(duì)急性白血病口腔潰瘍病人的防治作用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，14(7):866.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-01-18；修回日期：2015-12-18)

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.045

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03B-1016-03

作者簡(jiǎn)介胡婉梅，主管護(hù)師，本科，單位：404100，重慶三峽中心醫(yī)院；牟慶云、田繼書(通訊作者)、鐘暉、莫小榮單位：404100，重慶三峽中心醫(yī)院。