高　瑩，彭珍榮，何云開，張建榮

Effect observation on discharged follow up model in patients with

total hip replacement constructed on basis of Omaha system

Gao Ying,Peng Zhenrong,He Yunkai,et al

(Affiliated Houjie Hospital of Guangdong Medical College,Guangdong 528945 China)

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以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人出院隨訪模式的效果觀察

高瑩，彭珍榮，何云開，張建榮

Effect observation on discharged follow up model in patients with

total hip replacement constructed on basis of Omaha system

Gao Ying,Peng Zhenrong,He Yunkai,et al

(Affiliated Houjie Hospital of Guangdong Medical College,Guangdong 528945 China)

摘要：[目的]探討以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)構(gòu)建人工全髖關(guān)節(jié)置換(THA)病人出院隨訪模式對提高病人自理能力、減輕照顧者負(fù)擔(dān)、改善病人護(hù)理結(jié)局的效果。[方法]將2013年THA術(shù)后病人40例作為觀察組，分別在病人出院后7 d、1個月、3個月使用奧馬哈系統(tǒng)出院隨訪模式對觀察組進(jìn)行持續(xù)性定向評估、干預(yù)及評價。將2012年THA術(shù)后病人38例作為對照組，分別在病人出院后7 d、1個月、3個月行常規(guī)隨訪。比較兩組病人的自理能力(ADL)、照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)、病人護(hù)理結(jié)局。[結(jié)果]兩組病人ADL比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，兩組護(hù)理結(jié)局、照顧者負(fù)擔(dān)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組優(yōu)于對照組。[結(jié)論]以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)構(gòu)建THA出院隨訪模式能夠改善THA病人的護(hù)理結(jié)局、減輕照顧者負(fù)擔(dān)。

關(guān)鍵詞：人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；奧馬哈系統(tǒng)；出院隨訪模式；護(hù)理結(jié)局；照顧者負(fù)擔(dān)

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)是利用人工髖關(guān)節(jié)假體替代人體已經(jīng)發(fā)生病變的髖關(guān)節(jié)，其目的是解除疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能、提高病人的生存質(zhì)量[1]。自20世紀(jì)60年代開展人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)以來，該技術(shù)已逐步發(fā)展成熟、安全[2]。在歐美等發(fā)達(dá)國家，全髖關(guān)節(jié)置換病人出院后都是由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員給予持續(xù)性的跟蹤治療護(hù)理。目前我國社區(qū)護(hù)理發(fā)展還不完善，醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源有限。如何在現(xiàn)有醫(yī)療資源情況下構(gòu)建系統(tǒng)有效的出院隨訪模式，盡早實現(xiàn)病人自理需求、盡快解放照顧者及家屬、改善病人不良結(jié)局成為護(hù)理人員需要思考的課題之一。因此，廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院骨一科經(jīng)過反復(fù)研究、實踐，以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)構(gòu)建了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人出院隨訪模式，并成功對40例病人進(jìn)行了持續(xù)跟蹤隨訪?，F(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象將2013年1月—12月在我科行THA病人42例作為觀察組，將2012年1月—12月在我科行THA病人38例作為對照組。兩組年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、家庭支持等方面具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受THA手術(shù)；②病人、照顧者愿意配合完成出院后的3次隨訪；③同意進(jìn)行持續(xù)的干預(yù)及跟蹤；④出院日期為術(shù)后第10天～第15天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病人術(shù)前患有腫瘤、肺結(jié)核等消耗性疾?。虎诨加信两鹕?、癔癥、老年癡呆；③術(shù)前長期臥床并伴有嚴(yán)重的心腦血管疾病。觀察組42例病人中失訪2例，其中1例病人為外地務(wù)工人員，出院后更改聯(lián)系>方式。另一例病人只完成出院后1個月的隨訪，3個月隨訪時已經(jīng)更改聯(lián)系方式。對照組38例病人全部完成出院后連續(xù)3次的隨訪。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法對照組：在THA病人出院前給予加強(qiáng)功能鍛煉及預(yù)防假體脫位等常規(guī)健康宣教，由管床責(zé)任護(hù)士在病人出院后7 d、1個月、3個月進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容由隨訪者制定，自行判斷病人不適主訴，隨訪者給予相應(yīng)護(hù)理干預(yù)，并評價病人3個階段的護(hù)理結(jié)局、自理能力(ADL)得分和照顧者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。觀察組：在THA病人出院前建立病人電子檔案，并與病人及家屬簽署出院隨訪知情同意書，教會病人5種自我評估方法，使用以奧馬哈為理論依據(jù)設(shè)計的THA出院隨訪表在病人出院后7 d、1個月、3個月進(jìn)行跟蹤隨訪。評價病人3個階段的護(hù)理結(jié)局、ADL得分和照顧者的護(hù)理負(fù)擔(dān)。

1.2.2隨訪時間在以往5年對我科THA病人的隨訪中發(fā)現(xiàn)，82%病人出院后7 d內(nèi)在居家生活中遇到很多問題，根據(jù)夏振蘭等[3]對42例THA病人的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，病人出院后1個月是患肢功能鍛煉的強(qiáng)化期，病人出院后的一般心理問題能夠在3個月內(nèi)解決。所以筆者將病人出院后的隨訪時間定在出院后的7 d、1個月和3個月。

1.2.3構(gòu)建出院隨訪表奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)是經(jīng)北美護(hù)理協(xié)會認(rèn)可的一個標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，它由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3個部分組成[4]。隨著系統(tǒng)的不斷完善和成熟，奧馬哈系統(tǒng)的應(yīng)用已從最初的社區(qū)護(hù)理延伸至其他領(lǐng)域，跨越了醫(yī)院、門診、社區(qū)和家庭的分界，實現(xiàn)了出院后延續(xù)護(hù)理的設(shè)計[5-6]。依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)結(jié)合夏振蘭等[3]研究結(jié)果設(shè)計隨訪表格。具體內(nèi)容：生理領(lǐng)域包括疼痛、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、排便功能、排尿功能；社會心理領(lǐng)域包括精神健康、社交；健康相關(guān)行為領(lǐng)域包括營養(yǎng)、睡眠和休息形態(tài)、身體活動、ADL；環(huán)境領(lǐng)域包括住所、鄰里及工作場所安全。該隨訪表格分4個模塊，即病人一般資料模塊(資料來源、病人及照顧者文化水平、婚姻、職業(yè)、日常照顧者、收入水平、醫(yī)保、不良嗜好)、4個維度12項護(hù)理問題評估模塊(生理領(lǐng)域4項、社會心理領(lǐng)域2項、健康相關(guān)行為4項、環(huán)境領(lǐng)域2項)、護(hù)理干預(yù)分類及具體的干預(yù)措施模塊、效果評價模塊(采用Liker 5分制，從病人的認(rèn)知、行為方面進(jìn)行評價)。

1.2.4隨訪表內(nèi)容 (見表1)

表1　隨訪表內(nèi)容及使用(以生理領(lǐng)域疼痛評估為例)

出院后7 d第1次隨訪，隨訪者需對病人進(jìn)行4個維度12項護(hù)理問題的全面評估、干預(yù)及評價，第2次隨訪只需對上次評估異常項目再次評估、干預(yù)、評價，以此類推，完成出院后3次隨訪。該隨訪表格將THA病人護(hù)理問題進(jìn)行了全面系統(tǒng)的分類，并對每項護(hù)理問題給出確實可行的干預(yù)措施，隨訪者可直接在評估問題及干預(yù)措施前畫“√”即可，實用簡單、可行性強(qiáng)。表格式樣的評估內(nèi)容能夠?qū)HA病人進(jìn)行全身心的評估，避免了以往評估中的遺漏。選項式樣的干預(yù)措施為隨訪者提供確實可行的參考依據(jù)，避免因隨訪者個人情況影響THA術(shù)后病人的護(hù)理結(jié)局。數(shù)字量化的護(hù)理評價讓干預(yù)效果更直觀。

1.2.5隨訪有效性及連續(xù)性構(gòu)建在病人出院前教會病人進(jìn)行自我評估及表達(dá)身心不適的方法，以保證隨訪評估的準(zhǔn)確性。①指導(dǎo)病人使用數(shù)字疼痛評分法進(jìn)行疼痛的自我評估；②指導(dǎo)病人及照顧者使用量尺進(jìn)行雙下肢腿圍的監(jiān)測，判斷患肢的腫脹程度；③指導(dǎo)病人定期測量體重，進(jìn)行營養(yǎng)狀況的自我評估；④以簡單易懂的方式告知病人及照顧者肌力分級方法，進(jìn)行自我肌力評估；⑤對于初中及以下文化水平病人指導(dǎo)病人表達(dá)身心不適的方法。護(hù)理組長在病人出院前3 d評估病人及家屬對5項自我評估內(nèi)容進(jìn)行考核，考核通過后方可出院。由管床責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對病人進(jìn)行出院后的3次連續(xù)性隨訪。為了能夠調(diào)動護(hù)士隨訪的積極性，科室決定每完成1例病人的隨訪，給予隨訪者定額物質(zhì)獎勵，獎勵不封頂。

1.2.6建立THA電子檔案由管床責(zé)任護(hù)士在THA病人出院時建立該病人的電子檔案。電子檔案主要內(nèi)容包括病人姓名、年齡、性別、住院號、病人受教育程度、日常照顧者、宗教信仰、有無不良嗜好(吸煙、酗酒)、手術(shù)日期、出院日期、管床醫(yī)生，既往史及個人史，病人本人及日常照顧者聯(lián)系電話，病人或日常照顧者QQ號等兩種以上聯(lián)系方式，確保出院隨訪的連續(xù)性。

1.2.7構(gòu)建評價指標(biāo)以病人護(hù)理結(jié)局、ADL量表、護(hù)理負(fù)擔(dān)量表(Zarit Caregiyer Burden Interview，ZBI)為評價依據(jù),以奧馬哈的結(jié)局評價系統(tǒng)為理論依據(jù)從認(rèn)知、行為和狀況3個方面對病人進(jìn)行護(hù)理結(jié)局評價，采用Likert 5分制,比較病人出院后7 d、1個月、3個月的護(hù)理結(jié)局；以ADL量表從病人自身角度進(jìn)行評價，使用護(hù)理負(fù)擔(dān)量表從照顧者的角度進(jìn)行評價。護(hù)理負(fù)擔(dān)量表是隨訪家庭老年人護(hù)理者負(fù)擔(dān)的有效評價工具[8]。

1.2.8統(tǒng)計學(xué)方法采用Epi Data3.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入處理，運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2結(jié)果

2.1病人出院后7 d、1個月、3個月的護(hù)理負(fù)擔(dān)評分比較(見表2)

表2　病人出院后7 d、1個月、

2.2兩組病人護(hù)理結(jié)局評價(見表3～表10)

表3　兩組病人對疼痛的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s) 　 分

表4　兩組病人對神經(jīng)肌肉骨骼功能的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s)　 分

表5　兩組病人對社會心理領(lǐng)域中精神健康及社交的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s)　 分

表6　兩組病人對營養(yǎng)的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s) 　分

表7　兩組病人對睡眠休息狀態(tài)的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s) 　分

表8　兩組病人對ADL的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s)　 分

表9　兩組病人對住所的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s)　 分

表10　兩組病人對鄰里及工作場所的認(rèn)知、行為、狀況評分比較±s) 　 分

3討論

為了確保本研究的真實、有效性，我們不僅使用了奧馬哈系統(tǒng)的結(jié)局評價系統(tǒng)對連續(xù)性隨訪工作進(jìn)行評價，還使用了ADL量表、護(hù)理負(fù)擔(dān)量表，從病人自身及照顧者方面進(jìn)行評價。結(jié)果觀察組護(hù)理結(jié)局及護(hù)理負(fù)擔(dān)優(yōu)于對照組，可見以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)構(gòu)建出院隨訪模式有用、可行。以往對THA病人最關(guān)注的是病人術(shù)后的自理能力及并發(fā)癥的發(fā)生率，以此評價護(hù)理工作成效。本研究發(fā)現(xiàn)，病人通過住院期間及出院后的護(hù)理干預(yù)，自理能力均提高，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在社會心理領(lǐng)域的精神健康、社交方面兩組病人出院7 d比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而在出院1個月及3個月觀察組評分明顯優(yōu)于對照組。分析其原因可能是兩組病人在出院7 d內(nèi)多數(shù)時間是以臥床休息為主，加之剛剛出院不久家屬比較關(guān)心照顧。而在出院后的1個月、3個月時間內(nèi)病人有想?yún)⑴c家庭工作、外出活動、與人交際等需要。多項研究已證實精神健康、社交無障礙能夠提高病人生活質(zhì)量，改善病人護(hù)理結(jié)局。兩組日常照顧者護(hù)理負(fù)擔(dān)比較：兩組病人在出院后7 d內(nèi)照顧者只需提供最基礎(chǔ)的身體護(hù)理，即能滿足THA術(shù)后病人生理的需要。而隨著時間的推移，病人身體狀況好轉(zhuǎn)，病人有“愛與歸屬”“被尊重”的需要，照顧者的角色也應(yīng)該由“身體照顧”轉(zhuǎn)向“身心照顧”。而未接受過專業(yè)人員指導(dǎo)的對照組護(hù)理負(fù)擔(dān)日益加重，常常是身心疲憊。對照組病人也不滿意日常照顧者提供的照顧，這樣就形成惡性循環(huán)。而照顧者能否提供良好的照顧直接影響THA術(shù)后病人的護(hù)理結(jié)局。以往在對全髖關(guān)節(jié)置換病人的各項評估及干預(yù)中往往忽略了病人家居環(huán)境的評估及干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組38例病人中2例病人在出院后3個月及6個月又摔傷對側(cè)肢體住院，而觀察組40例病人無一例發(fā)生跌倒摔傷。對照組2例病人跌傷也許存在其偶然性，不足以說明家居環(huán)境改變降低了病人跌倒發(fā)生率。通過隨訪評估、干預(yù)家居環(huán)境的改變能否減少病人跌倒的發(fā)生率需要時間及案例積累方面的進(jìn)一步研究。THA出院隨訪的構(gòu)建中遇到最突出的問題就是少部分病人由于文化水平低，在電話隨訪中不能準(zhǔn)確領(lǐng)會隨訪者的意思，或不能準(zhǔn)確表達(dá)自己的身心不適，這可能對隨訪評估的準(zhǔn)確性帶來問題，該問題有待進(jìn)一步研究。

4小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物、心理、社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，人們不僅重視生物因素，也同樣高度重視社會、心理因素對健康的影響[9]。病人身心的健康才應(yīng)該是THA術(shù)后病人最終的護(hù)理結(jié)局，我們以奧馬哈系統(tǒng)為理論依據(jù)構(gòu)建的THA病人出院隨訪模式能夠幫助病人盡快地由“病人”過渡到“社會個體”，全面關(guān)注THA病人的身心健康，改善病人的護(hù)理結(jié)局。

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(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2014- 09- 10；修回日期：2015- 12-30)

中圖分類號：R473.6

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.08.035

文章編號：1009-6493(2016)03B-0992-04

作者簡介高瑩，主管護(hù)師，本科，單位： 528945，廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院；彭珍榮、何云開、張建榮(通訊作者)單位： 528945，廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院。