古玲玲

[摘要] 目的 探討瑞芬太尼和利多卡因?qū)Ρ捶幼⑸渫搭A防作用的效果。 方法 收集2014年1月～2015年9月?lián)衿谛袐D科手術(shù)的女性患者150例，隨機分為3組：R、L、C組，每組50例。R組靜脈預注射1 μg/kg瑞芬太尼；L組靜脈預注射利多卡因40 mg；C組靜脈預注射等容量生理鹽水。觀察并記錄3組丙泊酚注射痛發(fā)生率和程度，心動過緩（<50/min）、嗆咳、低血氧飽和度（SpO2<90%）、惡心、嘔吐不良反應以及輸注并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 丙泊酚注射痛的發(fā)生率在R、L、C組中分別為22%、42%、76%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。R組注射痛發(fā)生率低于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。C組重度注射痛發(fā)生率高于R、L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。R組有3例患者發(fā)生嗆咳，各組患者嚴重心動過緩、嗆咳、低血氧飽和度、惡心、嘔吐不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。24 h回訪，3組患者均未發(fā)生輸注側(cè)疼痛、腫脹、血管變硬等輸注并發(fā)癥。 結(jié)論 預注射利多卡因40 mg和瑞芬太尼1 μg/kg均能減輕丙泊酚注射痛，瑞芬太尼的效果優(yōu)于利多卡因，安全可靠。

[關鍵詞] 瑞芬太尼；利多卡因；丙泊酚；注射痛

[中圖分類號] R971+.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）02（c）-0056-04

[Abstract] Objective To explore the preventive effect of remifentanil and lidocaine preventing propofol-induced injection pain. Methods From January 2014 to September 2015，150 female patients scheduled for gynecological surgery were collected and evenly divided into 3 groups in random：group R，L ，C.Group R was given 1 μg/kg remifentanil for intravenous preinjecting，group L was given 40mg lidocaine for intravenous preinjecting，and group C was given the same volume of normal saline for intravenous preinjecting.The incidence rate and degree of injection pain caused by propofol in three group was observed and recorded respectively，as well as adverse reactions including severe bradycardia （<50 times/min），bucking，low blood oxygen saturation （SpO2<90%），nausea and vomiting and infusion complication. Results The incidence rate of injection pain by propofol in group R，L，and C was 22%，42%，and 76% respectively，and there was a statistical difference （P<0.01）.The incidence rate of injection pain in group R was lower than that in group L with a statistical difference （P<0.05）.In group C，the incidence rate of severe injection pain was higher than that in group R and group L，which was displayed a statistical difference （P<0.01）.Three cases occurred with bucking in group R.There was no statistical difference of the incidence rate of adverse reaction including severe bradycardia，bucking，low blood oxygen saturation，nausea or vomiting （P>0.05）.During 24-hour follow-up，there was no infusion complications like pain，swelling，and hardened blood vessel in the affected side. Conclusion Pre-injection of 40 mg lidocaine and 1 μg/kg remifentanil both can alleviate injection pain caused by propofol， and effect of remifentanil is better than lidocaine，and it is safe and reliable.

[Key words] Remifentanil；Lidocaine；Propofol；Injection pain

丙泊酚具有起效快、蘇醒迅速、可控性強等優(yōu)點，是目前臨床應用最廣泛的靜脈麻醉藥之一，但局部注射痛是其常見的不良反應，發(fā)生率：成人為28%～90%，兒童為28%～85%[1]。這種疼痛可引起患者明顯不適，使患者產(chǎn)生恐懼、煩躁的心理。利多卡因是減輕丙泊酚注射痛的一種經(jīng)濟、有效的藥物，用藥方式主要有：預注、與丙泊酚混合使用及靜脈閉塞后靜脈注射，但3種方式均不能完全消除疼痛。瑞芬太尼為新型短效阿片類受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用強，作用時間短，已被廣泛用于臨床麻醉。本研究觀察預注射瑞芬太尼和利多卡因?qū)Ρ捶幼⑸渫搭A防作用的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月～2015年9月在本院擇期行婦科手術(shù)女性的患者150例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者對本次研究均知情且通過醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：心血管疾病者、心動過緩（心率<60/min）、長期服用鎮(zhèn)靜藥及鎮(zhèn)痛藥、有藥物過敏史、靜脈套管針置管困難、注射局部有靜脈炎。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為瑞芬太尼組（R組）、利多卡因組（L組）和對照組（C組）3組，各50例。R組患者：年齡20～58歲，平均（43.74±9.33）歲，身高150～170 cm，平均（159.60±4.82）cm，體重42～80 kg，平均（60.94±7.04）kg。L組：年齡 19～58歲，平均（41.92±10.35）歲，身高150～172 cm，平均（160.66±5.76）cm，體重48～80 kg，平均（62.16±7.04）kg。C組：年齡21～56歲，平均（43.84±7.96）歲，身高145～172 cm，平均（159.52±6.04）cm，體重42～74 kg，平均（59.40±7.39）kg。3組患者的年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食。所有患者不給任何術(shù)前藥，入手術(shù)室后，經(jīng)前臂橈側(cè)頭靜脈置入20G靜脈留置針，靜脈滴注復方氯化鈉注射液10 ml/（kg/h）。常規(guī)行心電圖，氧飽和度，無創(chuàng)血壓監(jiān)測。面罩吸氧6 L/min，3 min后，R組靜脈注射1 μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，批號：國藥準字H20030197）、L組靜脈注射利多卡因40 mg（山東華魯制藥有限公司，批號：國藥準字H37022147），兩種藥物均稀釋至4 ml。C組靜脈注射4 ml生理鹽水，注射時間均為30 s。間隔60 s后，3組均給予1%丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，批號：國藥準字H20030115），速度為1 ml/s，總量為2 mg/kg。待患者意識消失后給予咪達唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、維庫溴銨0.15 mg/kg完成麻醉誘導，3 min后行氣管插管，機械通氣，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12/min，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。術(shù)中用2%～3%七氟醚維持麻醉。

1.3 觀察指標

在丙泊酚注射過程中對患者進行評估，采用語言描述評價疼痛程度。無痛：反復詢問患者，自述無疼痛者；輕度痛：通過詢問患者才敘述疼痛，沒有任何痛苦表情和動作；中度痛：患者自述疼痛或詢問后述疼痛并有縮手等動作；重度痛：患者反應強烈，有皺眉、縮手、流淚等動作。同時觀察有無嚴重心動過緩（<50/min）、嗆咳、低血氧飽和度（SpO2<90%）、惡心、嘔吐不良反應發(fā)生。術(shù)后24 h觀察和記錄輸注側(cè)是否有疼痛、腫脹、血管變硬等輸注并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SAS 9.4統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用單因素方差分析，計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組注射痛發(fā)生率的比較

丙泊酚注射痛發(fā)生率在R、L、C組中分別為22%、42%、76%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），R組注射痛發(fā)生率低于L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；C組重度注射痛的發(fā)生率明顯高于R、L組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表1）。

2.2 3組不良反應發(fā)生率的比較

R組有3例患者發(fā)生嗆咳，未發(fā)生嚴重心動過緩、低血氧飽和度、惡心、嘔吐；L、C組患者均未發(fā)生嚴重心動過緩、嗆咳、低血氧飽和度、惡心、嘔吐，3組的不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 3組的輸注并發(fā)癥發(fā)生情況

24 h回訪，150例患者均未發(fā)生輸注側(cè)疼痛、腫脹、血管變硬等輸注并發(fā)癥。

3 討論

注射痛是臨床上使用丙泊酚過程中常見的不良反應。臨床上表現(xiàn)為丙泊酚靜脈注射時在注射部位產(chǎn)生燒灼樣疼痛，特別是通過小靜脈注射時疼痛感會加重，由于患者的痛閾不同，使部分痛閾低的患者常常難以忍受而出現(xiàn)躲避針扎等動作，導致麻醉管理困難。丙泊酚注射痛的發(fā)生機制尚不完全清楚。目前認為，丙泊酚所致的疼痛由即發(fā)痛和延遲痛兩個成分組成，酚類刺激物直接刺激黏膜或靜脈壁導致即發(fā)痛，而刺激成分接觸血管內(nèi)皮釋放疼痛遞質(zhì)誘發(fā)延遲痛[2]。

臨床上常預注射各種藥物來減輕丙泊酚注射痛，如阿片類藥物、非甾體抗炎藥、局麻藥、血管活性藥等[3-7]。有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮（100 μg/kg）的鎮(zhèn)痛作用顯著，緩解丙泊酚注射痛與0.5 mg/kg的利多卡因效果相當，但其機制尚不明確，可能與作用于外周N-甲基-D-天冬氨酸受體有關[4]。Derakhshan等[8]報道，使用硝酸甘油20 μg預注射可減輕丙泊酚注射痛且血流動力學穩(wěn)定，其機制可能是硝酸甘油釋放一氧化氮，導致血管擴張，局部血流加速，減少丙泊酚與血管接觸時間而減輕丙泊酚注射痛；此外，一氧化氮在疼痛信號傳入脊髓背角及氮能神經(jīng)自主調(diào)控中起重要作用。艾司洛爾是短效β1-受體拮抗藥，可有效抑制腎上腺素能反應，同時具有外周神經(jīng)鎮(zhèn)痛作用，可減少術(shù)中阿片類用藥，參與疼痛調(diào)節(jié)。預處理給予小劑量艾司洛爾10 mg可減輕丙泊酚注射痛，其鎮(zhèn)痛效果與利多卡因20 mg無明顯差異[9]。硫酸鎂具有鎮(zhèn)痛、解痙效應，可作為麻醉及鎮(zhèn)痛領域的輔助藥物，其鎮(zhèn)痛機制可能與Mg2+的Ca2+通道阻滯及NMDA受體拮抗作用有關。另外，丙泊酚注射痛是由丙泊酚及其溶媒直接刺激血管內(nèi)皮促發(fā)，Mg2+通過Ca2+通道阻滯作用保持血管內(nèi)皮系統(tǒng)正常功能，進一步影響后者一氧化氮含量的穩(wěn)定，可能也是硫酸鎂抑制丙泊酚注射痛的機制之一。結(jié)合止血帶技術(shù)，靜脈預注0.5 mg/kg利多卡因、0.3 mg/kg氯胺酮、20 mg/kg硫酸鎂均能有效抑制丙泊酚注射痛的發(fā)生及其嚴重程度，且對血壓、心率影響輕微[10]。預注射右美托咪定0.6 μg/kg聯(lián)合咪達唑侖0.06 mg/kg完全可有效抑制丙泊酚注射痛的發(fā)生，其可能的機制是注射丙泊酚之前，右美托咪定聯(lián)合使用咪達唑侖已使患者達到一個較深的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，這有助于消除患者對丙泊酚注射痛的反應[11]。除了使用藥物緩解丙泊酚注射痛，稀釋丙泊酚注射液的濃度、選擇較粗的靜脈注射、改變丙泊酚的溫度等非藥物方法同樣能減輕注射痛。有研究表明，應用4℃的低溫丙泊酚注射液能夠降低全身麻醉誘導時丙泊酚注射痛的發(fā)生率和減輕疼痛程度，其機制可能是由于作為疼痛介質(zhì)的緩激肽產(chǎn)生速度減慢[12]。盡管這些方法均可在一定程度上可減輕丙泊酚注射痛，但還沒有找到一種方法或藥物可完全避免丙泊酚所致的注射痛。

大多數(shù)的研究使用利多卡因減輕丙泊酚注射痛。利多卡因作為一種局麻藥，可與血管壁內(nèi)的疼痛感受器受體結(jié)合，阻滯細胞膜電壓門控鈉離子通道，從而產(chǎn)生麻醉作用。也有研究認為，利多卡因減輕丙泊酚注射痛可能是阻斷了疼痛介質(zhì)所致。王玲等[13]報道，1%丙泊酚每20毫升中添加2%利多卡因3 ml，可有效降低丙泊酚注射痛發(fā)生率，且能減少丙泊酚用量，同時并不影響丙泊酚的起效和蘇醒時間。也有研究采用1%丙泊酚與利多卡因混合，混合液中利多卡因濃度為0.25%，是預防丙泊酚注射痛的最佳濃度[14]，但利多卡因具有分解丙泊酚的乳化成分作用，可能會引起肺動脈脂肪栓塞[15]。先用止血帶進行靜脈阻塞，然后依次靜脈注射利卡多因和丙泊酚的方法效果較好且應用最為廣泛，壓脈帶阻斷靜脈一段時間能提高利多卡因預防的效果[16-17]，利多卡因推注后間隔15～30 s是推注丙泊酚的最佳時機[18]。將2%利多卡因稀釋至5 ml，注藥速度為0.5 ml/s，20 s后松開止血帶，靜脈注射丙泊酚2 mg/kg，計算出利多卡因預防丙泊酚注射痛的半數(shù)有效劑量（ED50）為0.52 mg/kg[19]。隨著預注射利多卡因劑量的增加，丙泊酚注射痛發(fā)生率降低，但靜脈注射劑量過大有發(fā)生毒性反應的風險，其不良反應如低血壓、心動過緩，甚至房室傳導阻滯、心排血量減少等也會增加。一項薈萃分析表明，利多卡因40 mg可有效預防丙泊酚注射痛的發(fā)生，同時不會出現(xiàn)毒性反應[20]。本研究使用利多卡因40 mg，未發(fā)生嚴重不良反應。雖然止血帶聯(lián)合利多卡因能較好地預防丙泊酚注射痛，但該種用藥方式耗時較長，操作繁瑣，不適于臨床常規(guī)應用。

阿片類藥物，如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼、地佐辛等，均可減輕丙泊酚注射痛。0.2、0.3 μg/kg的舒芬太尼可顯著減輕丙泊酚注射痛的嚴重程度且對血流動力學無影響，但舒芬太尼達到最大效應的時間較長，為5～7 min[21]。瑞芬太尼是一種新型超短效μ型阿片受體激動劑，起效快，約1 min即可達到藥物的血腦平衡，可控性好，鎮(zhèn)痛效果強[22]。大劑量快速靜脈注射可發(fā)生惡心、嘔吐、心動過緩、低血壓、氧飽和度下降等不良反應。有報道，預注射瑞芬太尼減輕丙泊酚注射痛的最佳劑量為2 μg/kg，但心動過緩、呼吸抑制、氧飽和度降低等不良反應發(fā)生率高[23]。有研究顯示，瑞芬太尼0.5 μg/kg聯(lián)合4℃冷丙泊酚可使注射痛發(fā)生率僅為2.5%[24]。Choi等[25]預注射瑞芬太尼1 μg/kg可顯著減輕丙泊酚注射痛，這與瑞芬太尼作用于外周和中樞阿片類受體，增加了麻醉深度，提高痛覺閾值有關。本研究中，瑞芬太尼1 μg/kg預注射可使丙泊酚的注射痛降至22%，且無嚴重心動過緩、惡心、嘔吐、低血氧飽和度等不良反應發(fā)生，與上述文獻報道一致。在麻醉誘導前使用小劑量瑞芬太尼預處理可以明顯增高患者麻醉滿意度，剩余瑞芬太尼可以繼續(xù)用于術(shù)中麻醉維持，因此使用瑞芬太尼控制丙泊酚注射痛的發(fā)生具有一定的推廣價值。

本實驗結(jié)果表明，預注射利多卡因40 mg和瑞芬太尼1 μg/kg均能減輕丙泊酚注射痛，瑞芬太尼的效果優(yōu)于利多卡因，安全可靠。

[參考文獻]

[1] Agarwal A，Ansari M，Gupta D，et al.Pretreatment with thiopental for prevention of pain associated with propofol injection[J].Anesth Analg，2004，98（3）：683-686.

[2] Ohmizo H，Obara S，Iwama H.Mechanism of injection pain with long and long-medium chain triglyceride emulsive propofol[J].Can J Anaesth，2005，52（6）：595-599.

[3] 陳堅偉，魏明，張濤，等.氟比洛芬酯與利多卡因用于減輕丙泊酚注射痛效果的比較[J].廣東醫(yī)學，2011，32（8）：1027-1029.

[4] 邵慶祝，成千生.靜脈預注小劑量氯胺酮對丙泊酚注射痛的影響[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（3）：273-274.

[5] 閆諾，楊程.帕瑞昔布鈉防治丙泊酚注射痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（1）：49-50.

[6] Polat R，Aktay M，Ozlü O.The effects of remifentanil，lidocaine，metoclopramide，or ketamine pretreatment on propofol injection pain[J].Middle East J Anaesthesiol，2012，21（5）：673-677.

[7] 徐學武，邢士玲，李青波，等.利多卡因與地佐辛對丙泊酚注射痛預防作用的比較[J].臨床軍醫(yī)雜志，2013，41（8）：816-817.

[8] Derakhshan P，Karbasy SH，Bahador R.The effects of nitroglycerine on pain control during the propofol injection；a controlled，double-blinded，randomized clinical trial[J].Anesth Pain Med，2015，5（3）：e26141.

[9] 姜慧芳，方軍，連燕虹.小劑量艾司洛爾對丙泊酚注射痛的緩解作用[J].臨床麻醉學雜志，2014，30（7）：676-678.

[10] 陳仁軍，胡春濤，袁力勇，等.靜脈預注硫酸鎂抑制丙泊酚注射痛的臨床研究[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2012，37（1）：29-32.

[11] 程洪武，鄭觀順.右美托咪定預防丙泊酚注射痛的效果[J].皖南醫(yī)學院學報，2014，33（2）：171-180.

[12] 趙曉紅，李春華，余卉，等.低溫丙泊酚與利多卡因?qū)θ檎T導注射痛的影響[J].大連醫(yī)科大學學報，2014，36（5）：467-469.

[13] 王玲，范昀.丙泊酚復合利多卡因注射痛的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（12）：1226-1227.

[14] 尹丹琴.利多卡因預防丙泊酚注射痛的最佳濃度監(jiān)測[J].白求恩醫(yī)學雜志，2014，12（5）：493-494.

[15] Davies AF，Vadodaria B，Hopwood B，et al.Efficacy of microfiltration in decreasing propofol-induced pain[J].Anaesthesia，2002，57（6）：557.

[16] 沈宇鋼.丙泊酚制劑注射痛機理及預防的研究進展[J].實用疼痛學雜志，2013，9（5）：386-389.

[17] Ayatollahi V，Behdad S，Karqar S.Comparison of effects of ephedrine，lidocaine and ketamine with placebo on injection pain，hypotension and bradycardia due to propofol injection：a randomized placebo controlled clinical trial[J].Acta Med Iran，2012，50（9）：609-614.

[18] 張鐵翼，張瑞霞.利多卡因預防丙泊酚注射痛最短預處理時間的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（5）：472-474.

[19] 郭艷輝，趙崇法.利多卡因預防丙泊酚注射痛的半數(shù)有效劑量[J].臨床麻醉學雜志，2015，31（5）：506-507.

[20] 牛麗，宣燕，王江.利多卡因預防丙泊酚注射痛效果的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志，2013，13（9）：1129-1136.

[21] 張斌，劉成龍.預注射舒芬太尼對全身麻醉手術(shù)患者丙泊酚注射痛的影響[J].山東醫(yī)藥，2014，54（1）：67-69.

[22] 趙元奎.瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)50例[J].中國藥業(yè)，2014，23（13）：78-80.

[23] Lindholm EE，Aune E，Norén CB，et al.The Anesthesia in Abdominal Aortic Surgery （ABSENT） Study：a prospective，randomized，controlled trial comparing troponin release with fentanyl-sevoflurane and propofol-remifentanil anesthesia in major vascular surgery[J].Anesthesiology，2013， 119（4）：802-812.

[24] Cho SY，Jeong CW，Jeong CY，et al.Efficacy of the combination of cold propofol and pretreatment with remifentail on propofol injection pain[J].Korean J Anesthesiol，2010， 59（5）：305-309.

[25] Choi YJ，Park HS，Lee H，et al.Single pretreatment of remifentanil may reduce pain after propofol and rocuronium injection in rapid sequence induction[J].Korean J Anesthesiol，2012，63（5）：413-418.

（收稿日期：2015-12-14 本文編輯：許俊琴）