王　麗，閆　晶，江澤瑩，程文靜，陳雙花，易　環(huán)

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自我效能模式在化療性骨髓抑制病人護(hù)理中的應(yīng)用效果

王麗，閆晶，江澤瑩，程文靜，陳雙花，易環(huán)

Application effect of self efficacy model for nursing of chemotherapy patients with bone marrow suppressionWang Li,Yan Jing,Jiang Zeying,et al(Shenzhen Hospital of Peking University,Guangdong 518036 China)

摘要：[目的]探討自我效能模式護(hù)理干預(yù)在化療性骨髓抑制中的作用,提高骨髓抑制病人預(yù)防、監(jiān)測(cè)、癥狀護(hù)理的能力,以降低骨髓抑制不良并發(fā)癥發(fā)生率，提高化療安全性。[方法]選擇初次并應(yīng)用骨髓抑制風(fēng)險(xiǎn)較高的化療方案的腫瘤病人120例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各60例；對(duì)照組給予常規(guī)的化療骨髓抑制護(hù)理,觀察組在對(duì)照組護(hù)理的基礎(chǔ)上給予自我效能模式的干預(yù),化療結(jié)束后發(fā)放統(tǒng)一的知識(shí)問卷,護(hù)士收集病人骨髓抑制不良并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)資料。[結(jié)果]對(duì)照組化療骨髓抑制知識(shí)知曉率為65.83%,觀察組知曉率為92.29%(P<0.01)；化療后對(duì)照組骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率為46.67%,觀察組為5.00%(P<0.01)。[結(jié)論]臨床護(hù)理可以通過自我效能模式的有效干預(yù),使病人掌握化療性骨髓抑制的預(yù)防及應(yīng)對(duì)知識(shí),最終達(dá)到降低化療性骨髓抑制不良反應(yīng)發(fā)生率、保障病人化療安全性的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：化療；骨髓抑制；自我效能；護(hù)理干預(yù)

化療藥物是細(xì)胞毒性藥物[1],在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)也會(huì)損傷正常組織細(xì)胞,特別是對(duì)骨髓造血系統(tǒng)的損害，會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)等減少。白細(xì)胞減少不僅使病人出現(xiàn)高熱、繼發(fā)感染等,還會(huì)使免疫系統(tǒng)受抑制。有研究顯示,與Ⅳ度骨髓抑制有關(guān)的治療相關(guān)死亡率達(dá)4%～12%[2]。骨髓抑制是影響癌癥病人化療藥物使用劑量和化療進(jìn)程的主要因素之一。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道多集中于如何應(yīng)用藥物、改善治療手段或化療方案以減輕骨髓抑制癥狀[3-5]，而改變護(hù)理模式并提升病人的遵醫(yī)性,以提高骨髓抑制化療病人安全性的報(bào)道較少。自我效能感是指人們對(duì)自己實(shí)現(xiàn)特定領(lǐng)域行為目標(biāo)所需能力的信心或信念[6]。班杜拉[7]認(rèn)為人們對(duì)自己能力進(jìn)行衡量與評(píng)價(jià)的結(jié)果即為自我效能,而這種結(jié)果又轉(zhuǎn)而調(diào)節(jié)人們對(duì)行為方式的選擇、投入努力的程度和大小，并且決定他們?cè)谔囟ㄈ蝿?wù)中所表現(xiàn)出的解決問題的能力。因此,自我效能的功能主要是調(diào)節(jié)和控制行為,并通過行為調(diào)控影響行為結(jié)果。本研究旨在通過提高病人自我效能,從而提高病人化療性骨髓抑制知識(shí)掌握率，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，增強(qiáng)化療安全性。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象選擇2014年5月—2015年4月我院腫瘤內(nèi)科收治的初次化療病人120例,其中男58例,女62例；年齡25歲～65歲；小學(xué)30例,初中或高中65例,專科及以上25例。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲；②病人已確診小細(xì)胞肺癌,醫(yī)生計(jì)劃予以病人應(yīng)用EP化療方案(依托泊苷聯(lián)合順鉑方案)；③病人化療前Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥60分；④病人的預(yù)期生存期≥6個(gè)月；⑤病人能夠理解和配合完成研究調(diào)查問卷；⑥病人知情并自愿簽署同意書；⑦病人為非孕狀態(tài)。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各60例。對(duì)照組：年齡45.4歲±1.3歲；男30例,女30例；小學(xué)14例,初中或高中32例,?？萍耙陨?4例；胃癌17例，腸癌18例，肺癌16例，卵巢癌6例，其他3例；KPS評(píng)分60分～70分32例，>70分28例。觀察組：年齡45.5歲±1.7歲；男28例,女32例；小學(xué)16例,初中或高中33例,專科及以上11例；胃癌18例，腸癌20例，肺癌14例，卵巢癌6例，其他2例；KPS評(píng)分60分～70分31例，>70分29例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組采用常規(guī)的護(hù)理方法。化療前向病人宣教化療藥物作用原理、骨髓抑制的表現(xiàn)和醫(yī)療應(yīng)對(duì)措施；化療中護(hù)士密切詢問病人的主訴并向醫(yī)生匯報(bào)病情；化療后根據(jù)醫(yī)囑給予骨髓抑制病人藥物處理；出院時(shí)向病人宣教血常規(guī)監(jiān)測(cè)時(shí)間。

1.2.1.2觀察組在對(duì)照組護(hù)理措施的基礎(chǔ)上加強(qiáng)自我效能干預(yù)。①自我效能的認(rèn)知干預(yù)：化療前應(yīng)用故事情節(jié)結(jié)合連環(huán)圖片的授課形式讓病人明確自我效能的意義，它能決定病人對(duì)自我行為的堅(jiān)持性和努力程度，使病人更能適應(yīng)自我在化療中的身心變化；班杜拉通過廣泛的生化試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[7],自我效能感會(huì)影響人體內(nèi)源性類鴉片物的釋放和兒茶酚胺的分泌,這些物質(zhì)作為神經(jīng)遞質(zhì)參與人體免疫系統(tǒng)的功能調(diào)節(jié),當(dāng)同樣的應(yīng)激源刺激人體時(shí),自我效能水平低下會(huì)引起兒茶酚胺及其他神經(jīng)遞質(zhì)的生化水平的變化,使得人的免疫功能下降,最終影響人體的身體健康。授課目標(biāo)是讓病人的心理或疾病治療信念從完全依賴型病人角色到醫(yī)患合作型病人角色,從自我護(hù)理嘗試到自信、主動(dòng)掌握的順利過渡。②自我管理計(jì)劃的制訂與實(shí)施：護(hù)士與病人共同制訂治療計(jì)劃書，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估計(jì)劃中護(hù)士向病人發(fā)放便于攜帶的造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)分級(jí)參數(shù)卡片,教會(huì)病人應(yīng)用該卡片對(duì)照檢驗(yàn)報(bào)告單以掌握自己骨髓抑制程度；教會(huì)病人每日查看有無(wú)眼眶、鼻腔、口腔、消化道的感染及出血癥狀。飲食計(jì)劃中護(hù)士將中西醫(yī)相結(jié)合的科學(xué)知識(shí)對(duì)病友進(jìn)行書面文字及個(gè)性化授課的指導(dǎo),如烹飪中食材的適量選用(白細(xì)胞低下者可應(yīng)用黃芪,紅細(xì)胞低下者可選用深綠色蔬菜、瘦肉、紅棗等,血小板低下者可食用花生皮等)。活動(dòng)計(jì)劃中護(hù)士詳細(xì)列舉骨髓抑制期禁忌的活動(dòng)場(chǎng)所，如人多的公共場(chǎng)所、有身體碰撞的場(chǎng)所、附近無(wú)醫(yī)療支援的場(chǎng)所等;以視頻方式教會(huì)病人學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單的太極拳法使其能夠進(jìn)行一些保持體能的輕松、舒緩的運(yùn)動(dòng);教會(huì)病人如何防止跌倒以及出現(xiàn)跌倒的自救、呼救的措施。日常防護(hù)計(jì)劃中幫助病人選用軟毛牙刷；示范正確的漱口方法,并督促病人3餐前后、睡前應(yīng)用0.9% NaCl漱口；外出前需護(hù)士進(jìn)行體能狀態(tài)的評(píng)估等。③榜樣的效能作用:護(hù)士向病人介紹化療骨髓抑制治療中的成功病例,邀請(qǐng)成功案例中的病友親自講解化療中的感受及治療經(jīng)歷,或是給因骨髓抑制而被暫時(shí)被隔離的病友提供觀看骨髓抑制治療成功案例的錄像。護(hù)士通過應(yīng)用榜樣范例的方式提高化療病人的同理心,從而鼓勵(lì)病人積極并自信地面對(duì)化療性骨髓抑制。④營(yíng)造正面的效能氛圍:護(hù)士需要展示自己對(duì)病人的關(guān)愛、友善、共情能力；提供醫(yī)療或社會(huì)志愿者的服務(wù),給予因骨髓抑制而體力較差、行動(dòng)范圍受限的病人生活上的協(xié)助,也可以為病人舉辦一些醫(yī)療和病情許可的娛樂節(jié)目，讓病人有社會(huì)存在感而保持積極樂觀的心情。

1.2.2研究工具采用化療引起骨髓抑制知識(shí)掌握情況調(diào)查問卷，包括兩部分內(nèi)容。①病人一般資料：包括性別、年齡、文化程度、病種、KPS評(píng)分(該項(xiàng)由護(hù)士填寫)。②化療引起骨髓抑制知識(shí)掌握情況：根據(jù)世界衛(wèi)生組織抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn),參閱相關(guān)文獻(xiàn)[8],自行設(shè)計(jì)問卷，包括6個(gè)部分和16個(gè)條目，其中知曉骨髓抑制的表現(xiàn)包括3個(gè)問題(是否知曉白細(xì)胞、血小板、紅蛋白減少的表現(xiàn))，知曉骨髓抑制的危急值包括3個(gè)問題(是否知曉白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少的危急值)，知曉骨髓抑制的飲食包括3個(gè)問題(是否知曉白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少的飲食注意事項(xiàng))，知曉骨髓抑制的活動(dòng)注意事項(xiàng)包括3個(gè)問題(是否知曉白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白減少活動(dòng)范圍與內(nèi)容)，知曉骨髓抑制危急癥狀出現(xiàn)后初步自我處理包括3個(gè)問題(知曉白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白危急癥自我初步處理措施)，知曉化療出院后復(fù)診時(shí)間及檢驗(yàn)項(xiàng)目有1個(gè)問題。此問卷?xiàng)l目問題選項(xiàng)均為“知曉”和“不知曉”。在本課題預(yù)調(diào)查中進(jìn)行了問卷內(nèi)部一致性檢驗(yàn),其Cronbach’s α系數(shù)為0.857,表明該問卷具備良好的信度。

1.2.3資料收集方法問卷的調(diào)查人員避免本研究中的護(hù)理干預(yù)人員參與,調(diào)查者需經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一調(diào)查指導(dǎo)用語(yǔ)后進(jìn)行。調(diào)查前需讓病人知情同意,允許病人隨時(shí)退出。問卷完成時(shí)當(dāng)場(chǎng)檢查,發(fā)現(xiàn)遺漏及時(shí)完善。共發(fā)放問卷120份,回收有效問卷120份,有效回收率為100%。骨髓抑制不良并發(fā)癥的資料收集采用科室建立相關(guān)不良反應(yīng)并發(fā)癥資料登記表,病人的責(zé)任護(hù)士及時(shí)進(jìn)行所管病人資料的登記填寫。本研究指定3名已經(jīng)通過病歷資料管理知識(shí)培訓(xùn)考核的?？谱o(hù)士進(jìn)行骨髓抑制不良反應(yīng)并發(fā)癥登記表中填寫內(nèi)容與醫(yī)療護(hù)理病歷資料核查、修正工作,以保證資料收集的真實(shí)有效性。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1兩組病人化療引起骨髓抑制知識(shí)知曉情況比較(見表1)

表1　兩組化療引起骨髓抑制知識(shí)知曉率比較　%

2.2兩組病人骨髓抑制并發(fā)癥發(fā)生情況(見表2)

表2　兩組病人骨髓抑制并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3討論

化療是目前惡性腫瘤的主要治療手段之一,病人通常要完成多個(gè)療程的治療,部分病人的療程還反復(fù)進(jìn)行。骨髓抑制是化療病人常見的不良反應(yīng)之一,有效預(yù)防與合理骨髓抑制護(hù)理是醫(yī)護(hù)工作的重要部分。

3.1自我效能干預(yù)可以提高病人骨髓抑制相關(guān)知識(shí)知曉率

3.1.1自我效能干預(yù)提高骨髓抑制知識(shí)總知曉率本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人骨髓抑制知識(shí)知曉率(92.29%)明顯高于對(duì)照組(65.83%)(P<0.01),與王香蓮[9]直腸癌術(shù)后化療不良反應(yīng)相關(guān)研究中提出自我效能影響或決定病人對(duì)化療藥物毒副反應(yīng)的態(tài)度、對(duì)自己行為的堅(jiān)持性和努力程度的觀念相符。骨髓抑制作為化療常見毒副反應(yīng),病人的機(jī)體功能及免疫能力均會(huì)受到一定程度的影響,嚴(yán)重者甚至危及生命；化療性骨髓抑制的治療臨床中多采用藥物治療及病人體能調(diào)節(jié)相結(jié)合方法。因此,病人的飲食、活動(dòng)、休息、復(fù)診等遵醫(yī)性十分重要，增強(qiáng)病人治療信心、改變其情感反應(yīng)模式即應(yīng)用自我效能干預(yù)法是提高病人的遵醫(yī)能力的有效途徑。

3.1.2自我效能干預(yù)對(duì)骨髓抑制病人出院后復(fù)診時(shí)間及檢驗(yàn)項(xiàng)目的自我監(jiān)測(cè)能力影響最明顯本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人化療出院后復(fù)診時(shí)間及檢驗(yàn)項(xiàng)目知曉率(91.67%)明顯高于對(duì)照組(33.33%)。骨髓抑制的三系細(xì)胞低值持續(xù)時(shí)間存在差異,開始下降時(shí)間也各有不同[10]，此研究結(jié)果十分具有臨床意義，許多病人，如消化道腫瘤、乳腺腫瘤者，兩次化療期間有2周～3周在家中休養(yǎng)的間歇期,意味著病人化療出院后需嚴(yán)格遵醫(yī)囑定期來院復(fù)診、監(jiān)測(cè)三系細(xì)胞數(shù)值，化療性骨髓抑制如果處理不及時(shí)或不當(dāng),會(huì)影響化療療程，嚴(yán)重者威脅病人的生命。本研究能夠提升病人遵醫(yī)性和自我復(fù)診監(jiān)測(cè)能力,有效預(yù)防骨髓抑制不良事件的發(fā)生。

3.1.3自我效能干預(yù)對(duì)骨髓抑制危急值、急癥初步處理、活動(dòng)等知識(shí)能力也有較明顯的影響本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人危急值知識(shí)知曉率為94.44%，對(duì)照組知曉率為66.67%；觀察組活動(dòng)掌握知識(shí)知曉率為96.11%，對(duì)照組知曉率為62.78%；觀察組骨髓抑制危急癥狀的自我處理知曉率為93.33%，對(duì)照組知曉率為51.67%。危急癥狀初步處理、活動(dòng)知識(shí)項(xiàng)目均涉及病人的自我實(shí)際操作技能,說明自我效能干預(yù)對(duì)病人親身體驗(yàn)性行為的意義明顯,與楊麗華等[11]自我效能增強(qiáng)干預(yù)在家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣病人中的應(yīng)用研究結(jié)果相符。深入分析其原因可能是本研究再現(xiàn)逼真的問題場(chǎng)景、營(yíng)造思考問題的氛圍,讓病人和家屬進(jìn)入應(yīng)對(duì)狀態(tài),并反復(fù)演示護(hù)理操作項(xiàng)目,不僅有效提高其實(shí)際操作護(hù)理能力，也減輕了病人應(yīng)對(duì)護(hù)理問題的恐慌心理。

3.2自我效能干預(yù)后骨髓抑制并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低化療性骨髓抑制在臨床的常見表現(xiàn)有頭暈、全身乏力等,病人外周白細(xì)胞、粒細(xì)胞缺乏及血小板明顯減少,可引發(fā)感染、出血甚至危及生命[12]。本研究中通過比較骨髓抑制相關(guān)并發(fā)癥(口腔炎、暈厥、上呼吸道感染、高熱)發(fā)生率從而評(píng)價(jià)自我效能護(hù)理干預(yù)的有效性,結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組病人并發(fā)癥發(fā)生率(5.00%)明顯低于對(duì)照組(46.67%)(P<0.01)。在觀察組病人自我管理計(jì)劃制訂與實(shí)施中,護(hù)士教會(huì)病人自我風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠起到早期發(fā)現(xiàn)骨髓抑制不良反應(yīng)的潛伏或萌芽癥狀，及時(shí)給予醫(yī)療處理從而杜絕或減少其不良反應(yīng)的發(fā)生；飲食計(jì)劃中針對(duì)骨髓抑制所致白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等的減少而給予食材選擇方面的指導(dǎo),其作用與梅全喜等[13]研究中提出中藥于飲食中的應(yīng)用能起到增強(qiáng)體質(zhì)、預(yù)防血細(xì)胞下降的功效相符合；日常防護(hù)計(jì)劃的落實(shí)更是為預(yù)防骨髓抑制不良反應(yīng)提供了有力保障。

綜上所述,自我效能干預(yù)能夠明顯提高病人對(duì)化療性骨髓抑制知識(shí)的知曉率，有效降低并發(fā)癥發(fā)生,增強(qiáng)病人的遵醫(yī)行為,提高病人化療的安全性。

參考文獻(xiàn)：

[1]周易冬,孫強(qiáng),黃漢源,等.劑量密度化療在乳腺癌術(shù)后輔助化療中的應(yīng)用[J].中華腫瘤雜志,2007,29(4):316-319.

[2]Talcott JA,Siegel RD,Finberg R,etal.Risk assessment in cancer patients with fever and nertropenia:a prospective,two-center validation of a prediction rule[J].J Clin Oncol,1992,10(2):316-320.

[3]Ceppi P,Volante M,Saviozze S,etal.Squamous cell carcinoma of lung compared with other histotypes shows higher messenger RNA and protein levels for thymidylate synthase[J].Cancer,2006,107:1589.

[4]吳金蘭,徐懷忠.地塞米松聯(lián)合654-2足三里穴位注射治療惡性腫瘤化療后Ⅲ°骨髓抑制[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2012,9(22):41-42.

[5]楊榮華,虞敏晶,張桂普,等.乳腺癌術(shù)后輔助化療常規(guī)骨髓支持治療的臨床分析[J].臨床外科雜志,2012,20(12):853-855.

[6]班杜拉.思想和行動(dòng)的社會(huì)基礎(chǔ):社會(huì)認(rèn)知[M].林穎,王小明,胡誼,等,譯.上海:華東師范大學(xué)出版社,2001:121-156.

[7]班杜拉.自我效能:控制的實(shí)施[M].繆小春,譯.上海:華東師范大學(xué)出版社,2003:78-81.

[8]吳濤,李怡,何顯力,等.藥物預(yù)處理改善乳腺癌患者化療不良反應(yīng)的臨床觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2010,18(3):489-491.

[9]王香蓮.直腸癌術(shù)后化療不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J].全科護(hù)理,2011,9(7B):1845.

[10]譚先杰,吳鳴,郎景和.婦科惡性腫瘤化療后骨髓抑制處理中的實(shí)際問題[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(5):272.

[11]楊麗華,韓其政,徐晨曦,等.自我效能增強(qiáng)干預(yù)在家庭無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣患者中的應(yīng)用及效果觀察[J].齊魯護(hù)理雜志,2012,18(25):8.

[12]劉俊,丁芋友,孟春芹,等.淺析健脾補(bǔ)腎法防治化療所致的骨髓抑制[J].腫瘤藥學(xué),2014,4(2):103-106.

[13]梅全喜,畢煥新.現(xiàn)代中藥藥理手冊(cè)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社,1998:344.

(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-06-10;修回日期:2015-12-14)

中圖分類號(hào)：R473.73

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.017

文章編號(hào)：1009-6493(2016)01C-0315-04

作者簡(jiǎn)介王麗,主任護(hù)師,碩士研究生,單位：518036，北京大學(xué)深圳醫(yī)院；閆晶、江澤瑩、程文靜、陳雙花、易環(huán)單位：518036，北京大學(xué)深圳醫(yī)院。

基金項(xiàng)目深圳市科技研發(fā)資金項(xiàng)目,編號(hào)：JCYJ20130402114019652。