汪　暉，官小莉，孟　玲，黃海珊

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腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素

汪暉，官小莉，孟玲，黃海珊

摘要:[目的]了解腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量現(xiàn)狀,并探討其相關(guān)影響因素。[方法]采用吞咽障礙篩查工具(10-Item Eating Assessment Tool,EAT-10)、吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)、吞咽生存質(zhì)量問卷(Swallow Quality-of-life Questionnaire,SWAL-QOL)對武漢市某三級甲等醫(yī)院205例腦卒中吞咽障礙病人進行調(diào)查。[結(jié)果]吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)顯示,本組輕度吞咽障礙63例(30.7%),中度吞咽障礙101例(49.3%),重度吞咽障礙41例(20.0%)；腦卒中吞咽障礙病人SWAL-QOL總分為60.43分±16.84分,得分較低，各維度得分從低到高依次為進食時間、疲憊、睡眠、吞咽負擔(dān)、進食意愿、社會功能、語言交流、吞咽癥狀、飲食恐懼、食物選擇、心理健康；吞咽障礙程度、腦卒中分期、年齡及進食方式是影響腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量的主要因素。[結(jié)論]腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量水平中等偏下，吞咽障礙程度、腦卒中分期、年齡及進食方式可以影響其生存質(zhì)量,應(yīng)引起臨床醫(yī)護工作者的重視。

關(guān)鍵詞:腦卒中；吞咽障礙；生存質(zhì)量;影響因素

Status quo of quality of life of patients with dysphagia after stroke and its influencing factors

Wang Hui,Guan Xiaoli,Meng Ling,et al(Tongji Hospital，Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

AbstractObjective:To investigate the quality of life of patients with dysphagia after stroke,and to explore the related influencing factors.Methods:It used EAT-10,swallowing disorder evaluation standard,SWAL-QOL to investigate 205 patients of a three level of first-class hospital in Wuhan.Results:Swallowing disorder evaluation standard showed that 63 patients(30.7%) with mild dysphagia,moderate dysphagia in 101 cases(49.3%),severe dysphagia in 41 cases(20.0%).The total score of SWAL-QOL in patients with dysphagia after stroke was 60.43±16.84,and the score was low.Each dimension scores from low to high were eat time,fatigue,sleep,swallowing burden,eating will,social function,language exchange,swallowing symptoms,food fear,food choices,mental health.The main factors influencing the quality of life of patients with dysphagia were the degree of dysphagia,the stage of stroke,the age and the way of feeding.Conclusion:The quality of life of patients with dysphagia after stroke was in the middle of the level.The degree of dysphagia,stroke stage,age and the way of feeding can affect the quality of life,which should be paid more attention to by clinical medical workers.

Key wordsstroke;dysphagia disorder;quality of life;influencing factors

吞咽障礙是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一,也是其死亡、預(yù)后不良的一個獨立危險因素,嚴(yán)重影響著病人的生命健康[1]。有研究證實,吞咽障礙的存在不僅增加了病人發(fā)生吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水的風(fēng)險,而且還延長了病人的住院日,加重了病人的經(jīng)濟負擔(dān)[2]。目前關(guān)于腦卒中吞咽障礙病人的研究主要集中于臨床診斷和康復(fù)治療,生存質(zhì)量僅作為療效指標(biāo)用于臨床結(jié)局評價,缺少了吞咽障礙對腦卒中病人生存質(zhì)量的影響研究,而該群體的吞咽感受和吞咽體驗是實施有效臨床干預(yù)的重要指標(biāo)。因此,本研究旨在通過調(diào)查腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量現(xiàn)狀及影響因素,為臨床護理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1對象與方法

1.1對象采取方便抽樣法，選擇武漢市某三級甲等醫(yī)院收治的腦卒中吞咽障礙病人205例進行調(diào)查。采用吞咽障礙篩查工具(10-Item Eating Assessment Tool,EAT-10)對該院480例恢復(fù)期(2個月～6個月)或后遺癥期(>6個月)的腦卒中病人進行吞咽功能評定,最終納入205例病人進入調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):符合1994年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],并經(jīng)頭顱CT或MRI證實的處于恢復(fù)期(2個月～6個月)或后遺癥期(>6個月)的腦卒中病人[4]；經(jīng)EAT-10評定為吞咽障礙；年齡18歲～80歲,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):有明顯的認(rèn)知功能障礙或意識不清者,不具備基本的閱讀和理解能力；合并嚴(yán)重的心腦肺疾病病人。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查問卷該問卷由病人的基本信息、疾病相關(guān)資料兩部分組成?；拘畔⒅饕ㄐ詣e、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、居住地、醫(yī)療費用、家庭人均月收入；疾病相關(guān)資料包括腦卒中類型、腦卒中分期、吞咽障礙程度、吞咽障礙治療情況、進食方式。

1.2.1.2EAT-10由Belafsky等[5]于2008年研制,是專門用于評價和篩查可能存在吞咽問題的人群,由10個條目組成,其內(nèi)容主要為吞咽障礙病人常見的臨床表現(xiàn)和體征。陳艷秋等[6]將EAT-10運用在我國老年住院病人的結(jié)果顯示,量表特異度為94.92%,敏感度為82.09%,陰性預(yù)測值90.32%,陽性預(yù)測值90.16%,且還具有較好的重測信度和內(nèi)部一致性?？梢奅AT-10吞咽障礙篩查量表是一個可靠實用的臨床篩查工具。采用0分～4分計分,0分代表沒有,1分代表輕度,2分代表中度,3分代表重度,4分代表非常嚴(yán)重。將10個條目相加,最高分為40分,最低分為0分,分?jǐn)?shù)越高,表明吞咽問題越嚴(yán)重。吞咽障礙的評價標(biāo)準(zhǔn):EAT-10總分>3分時表明該病人可能存在吞咽問題和誤吸風(fēng)險,需進行進一步的臨床檢查。

1.2.1.3吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)是藤島一郎[7]專門為吞咽障礙病人設(shè)計的測評工具,主要用于評價病人吞咽障礙程度。夏文廣等[8]對該量表進行的信效度分析證實該量表的評分與吞咽造影檢查結(jié)果相關(guān)(r=0.84,P<0.01)；同時它在同一評定者及不同評定者間也具有良好的信度,可以預(yù)測誤吸和肺炎的發(fā)生。該量表內(nèi)容分級較細,其內(nèi)容涉及康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇,以營養(yǎng)攝取為線索,反映病人經(jīng)口進食能力。采用0分～10分計分,分?jǐn)?shù)越低表示吞咽問題越嚴(yán)重,其中1分～3分表示重度吞咽障礙,4分～6分表示中度吞咽障礙,7分～9分表示輕度吞咽障礙,10分代表吞咽功能正常。

1.2.1.4吞咽生存質(zhì)量問卷(Swallow Quality-of-Life Questionnaire,SWAL-QOL)由McHorney等[9-11]專門為各種原因引起的吞咽障礙病人設(shè)計的生存質(zhì)量自評工具。該問卷由11個維度和44個條目組成。其中有8個維度是用于評價與吞咽障礙相關(guān)的生存質(zhì)量,包括吞咽負擔(dān)、進食時間、進食意愿、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、社會功能、心理健康；2個維度(疲憊、睡眠)是用于評價病人的一般生存質(zhì)量；1個吞咽癥狀維度包含了14個條目,專門評價病人的吞咽癥狀頻率。采用Likert 5級評分,并按照線性原則轉(zhuǎn)換成0～100的度量標(biāo)準(zhǔn),即按0分、25分、50分、75分、100分進行計分,得分越高代表生存質(zhì)量越好。Lam等[12]于2011年將其翻譯為中文繁體字版本,并證實問卷各維度的內(nèi)部一致性均大于0.7,重測信度為0.62～0.93,說明SWAL-QOL問卷具有較好的信效度。另外,SWAL-QOL問卷的原版作者不推薦計算總分,但隨著問卷的推廣應(yīng)用,許多文獻研究均報道了總分[13-15]。因此,本研究也將描述SWAL-QOL問卷的總分和各維度得分。

1.2.2調(diào)查方法調(diào)查者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),采用便利抽樣法對符合納入條件的病人發(fā)放問卷。調(diào)查者向病人解釋調(diào)查目的和注意事項,獲得知情同意后由病人自行填寫調(diào)查問卷。對于不能自行填寫問卷者,由調(diào)查者將問卷逐條讀給病人,讓其選擇合適的答案,調(diào)查者記錄。所有問卷當(dāng)場回收并及時核查,若有缺漏項提醒病人及時補充。問卷當(dāng)場回收,回收率100%。

2結(jié)果

2.1研究對象一般資料205例病人中,男112例,女93例；年齡38歲～78歲(60.34歲±8.34歲)；已婚者占63.4%,未婚、離異或喪偶者占36.6%；職業(yè)分布以農(nóng)民或工人為主,占57.6%；文化程度以初中及以下水平最多,占48.3%；缺血性腦卒中占63.9%,出血性腦卒中占36.1%；59.5%處在腦卒中恢復(fù)期階段；43.9%正在接受或曾經(jīng)接受過吞咽治療；80.0%可以經(jīng)口進食,多以軟食為主(32.3%),20.0%需要通過鼻飼方式補充營養(yǎng)；家庭人均月收入3 000元～5 000元占36.1%,19.5%需要自費支付醫(yī)療費用,其余病人均有醫(yī)療保險。

2.2腦卒中吞咽障礙病人吞咽障礙情況根據(jù)吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)，本組輕度吞咽障礙63例(30.7%),中度吞咽障礙101例(49.3%),重度吞咽障礙41例(20.0%)。吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)各條目分值的具體意義及得分分布情況見表1。

2.3腦卒中吞咽障礙病人SWAL-QOL問卷總分及各維度得分情況SWAL-QOL問卷總分為26.70分～88.64分(60.43分±16.84分),說明本組病人整體生存質(zhì)量處于較低水平,且總體呈現(xiàn)不平衡的特點。由于該問卷各維度得分不服從正態(tài)分布,故將采用中位數(shù)(四分位間距)表示各維度得分情況。SWAL-QOL問卷各維度的得分分布情況見表2。

表2　腦卒中吞咽障礙病人SWAL-QOL問卷各維度得分分布情況(n=205)

2.4腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量的單因素分析不同年齡、性別、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、月均收入、腦卒中分期、進食方式、吞咽障礙程度、吞咽治療情況的病人生存質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。進一步進行兩兩比較(Nemenyi法)顯示，51歲～60歲年齡段的病人得分較低(P<0.05)；自費病人得分低于其他醫(yī)療費用支付方式者；病人收入低于1 000元時,得分最低；吞咽障礙程度越嚴(yán)重,病人得分越低。

2.5腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量的多因素分析以SWAL-QOL得分為應(yīng)變量,單因素分析中P<0.05的因素為自變量,進行多元逐步回歸分析,結(jié)果見表4。進入回歸方程的變量包括吞咽障礙程度、腦卒中分期、年齡及進食方式。對回歸方程進行整體性檢驗，F(xiàn)值為75.450(P=0.000),說明擬合的多元線性逐步回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義?；貧w方程模型評價,多重相關(guān)系數(shù)(R)=0.882,決定系數(shù)(R2)=0.778,因此,認(rèn)為這4個自變量可以有效解釋生存質(zhì)量77.8%的變異量。說明吞咽障礙程度、腦卒中分期、年齡及進食方式是影響病人生存質(zhì)量的主要因素。見表5。

表3　不同人口學(xué)特征腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量得分比較(n=205)

表4　腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量的多元線性逐步回歸分析結(jié)果

表5　不同年齡、分期、吞咽障礙程度及進食方式腦卒中吞咽障礙病人生活質(zhì)量各維度得分比較(平均秩次)

3討論

3.1腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量現(xiàn)狀本研究結(jié)果顯示,腦卒中吞咽障礙病人SWAL-QOL總分為60.43分±16.84分,低于Tsai等[16]研究結(jié)果(68.0分±15.1分)?？梢?本組腦卒中吞咽障礙病人總體生存質(zhì)量處于較低水平,受損程度較重，SWAL-QOL問卷各維度平均得分按由低到高排序依次為進食時間、疲憊、睡眠、吞咽負擔(dān)、進食意愿、社會功能、語言交流、吞咽癥狀、飲食恐懼、食物選擇、心理健康。其中,病人在進食時間方面受損最重,與Ekberg等[17-18]研究結(jié)果一致。而且吞咽障礙引起的進食時間受損問題不僅僅出現(xiàn)在腦卒中病人這一群體中,它在其他疾病引起的吞咽障礙中也有體現(xiàn),如Bandeira等[19]關(guān)于舌癌病人吞咽生存質(zhì)量的調(diào)查后指出,由于吞咽功能受損,病人害怕或擔(dān)心進食過快出現(xiàn)嗆咳、誤吸等情況,他們常常選擇緩慢進食,因此,比健康人需要更多的時間來完成進餐。Leow等[20]對老年帕金森病人吞咽生存質(zhì)量的調(diào)查結(jié)果也表明,病人因為口腔、肌肉的協(xié)調(diào)能力下降,常在進食過程中出現(xiàn)食物流出、咀嚼無力等情況,這不得不讓他們在進食過程中更加小心警惕,以防止進食過快導(dǎo)致食物漏出或嵌頓?？梢哉f,吞咽障礙導(dǎo)致病人進食時間受損是普遍而嚴(yán)重的問題。另外,本組病人心理健康維度的得分最高,說明腦卒中吞咽障礙病人心理狀態(tài)較好,受到影響較小。而Ekberg等[17]的研究結(jié)果卻認(rèn)為伴有吞咽障礙的腦卒中病人更易出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒,其心理負擔(dān)更重。出現(xiàn)這種差異可能跟本組研究對象的吞咽障礙以輕中度(80.0%)為主有關(guān),也可能跟病人多處在恢復(fù)期(59.5%)階段有關(guān)。有研究證實，腦卒中病人在疾病恢復(fù)期的神經(jīng)功能和病情更加穩(wěn)定,其心理狀態(tài)和生活質(zhì)量均比急性期和后遺癥期高[21]。另外,疲憊和睡眠作為評價病人一般健康狀況的指標(biāo),其排序僅次于進食時間,說明受到的影響較大,應(yīng)該與腦卒中疾病本身引起的一系列后遺癥有關(guān)。相關(guān)研究也證實了腦卒中病人在急性期后更容易產(chǎn)生疲勞感,常表現(xiàn)為身體虛弱、精神倦怠、無精打采[22-23]。另有研究發(fā)現(xiàn)，吞咽障礙病人常因進食不足,攝入的食物和液體較少而不能充分地滿足機體所需導(dǎo)致身體饑餓感和虛弱無力感增加,影響病人夜間睡眠和精神狀態(tài)[24-25]。

3.2腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量的影響因素研究發(fā)現(xiàn),腦卒中吞咽障礙病人的生存質(zhì)量可能會受到疾病因素、年齡、經(jīng)濟條件和社會環(huán)境等多方面的影響[26-27]。本研究結(jié)果顯示,腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量受性別、年齡、婚姻狀況、居住地、職業(yè)、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、腦卒中分期、吞咽治療情況、進食方式及吞咽障礙程度的影響。其中,男性病人得分高于女性；已婚病人得分高于未婚、離異或喪偶者；農(nóng)村病人得分高于城鎮(zhèn)；恢復(fù)期病人得分高于后遺癥期；未接受過吞咽治療的病人得分更高；經(jīng)口進食病人得分高于非經(jīng)口進食者。多元逐步線性回歸分析發(fā)現(xiàn),吞咽障礙程度、腦卒中分期、年齡及進食方式是其主要影響因素。吞咽障礙程度對SWAL-QOL問卷的各維度得分均有影響,其中輕度吞咽障礙病人在SWAL-QOL問卷總分最高,也就是說他們的生存質(zhì)量最好,這跟吞咽功能受損程度低,病人攝食能力、進食情況受到影響較小有關(guān)[28]。根據(jù)吞咽障礙程度評價標(biāo)準(zhǔn)可知,中輕度吞咽障礙病人能夠經(jīng)口進食攝取營養(yǎng)物質(zhì),而重度吞咽障礙病人則需依靠鼻飼途徑補充營養(yǎng)。因此,護士除需對所有吞咽障礙病人進行飲食指導(dǎo)和攝食訓(xùn)練外,還要專門針對重度吞咽障礙病人進行適宜的吞咽訓(xùn)練,以改善其吞咽功能,幫助他們盡快恢復(fù)進食能力。腦卒中分期在吞咽負擔(dān)、進食意愿、進食時間、食物選擇、語言交流及吞咽癥狀維度得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。相關(guān)研究指出,處在恢復(fù)期或后遺癥期的腦卒中病人多會呈現(xiàn)出不同程度的神經(jīng)功能受損和軀體殘疾,如上肢功能受損、失語、面癱及吞咽障礙等,這就嚴(yán)重影響了病人的日常生活,降低了病人的生存質(zhì)量[29-30]。而且恢復(fù)期病人得分顯著高于后遺癥期病人,這可能是由于恢復(fù)期病人多在醫(yī)院接受正規(guī)治療和康復(fù)護理,有比較完善的醫(yī)療資源和照護資源,而后遺癥期病人多在家進行康復(fù),缺乏專業(yè)的指導(dǎo)和幫助,不能很好地轉(zhuǎn)換病人角色。年齡也是影響腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量的重要因素。相關(guān)研究指出,年齡越大,發(fā)生吞咽障礙的風(fēng)險就越高,尤其是在那些伴有腦血管病、帕金森病、老年癡呆及頭頸部腫瘤的老年病人中最常見[31-33]。本研究結(jié)果顯示，年齡對SWAL-QOL吞咽負擔(dān)、進食時間、食物選擇、飲食恐懼及社會功能5個維度得分有影響(P<0.05)。其中,51歲～60 歲的病人在吞咽負擔(dān)、進食時間、食物選擇、飲食恐懼及社會功能得分均低于≥61歲病人,與Brand?o等[34]研究接近。另有研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)老人常常把吞咽障礙視為年齡增長的必然結(jié)果,從而忽略了它的存在,更不會積極主動地尋求醫(yī)療照護[35]。提示醫(yī)護人員需加強對中老年病人吞咽功能的監(jiān)測和篩查,及時發(fā)現(xiàn)可能存在的吞咽問題；另外,對中老年人群開展積極的吞咽知識宣教，提高他們對吞咽障礙的認(rèn)識和理解是十分有必要的。

進食方式是影響腦卒中吞咽障礙病人生存質(zhì)量的另一個重要因素。本研究顯示，非經(jīng)口進食病人在吞咽負擔(dān)、進食時間、食物選擇、語言交流、飲食恐懼、心理健康、社會功能、疲憊、睡眠及吞咽癥狀維度的得分均低于經(jīng)口進食的病人。有研究指出,因吞咽障礙需長期依靠鼻飼,導(dǎo)致病人正常的進食習(xí)慣發(fā)生變化,進食的樂趣被剝奪,而且還降低了病人的進食能力[36]；還有的病人認(rèn)為鼻飼喂養(yǎng)有損個人形象,使他們不愿意面對陌生人,社交關(guān)系減弱[37]。由此可見,進食方式的改變對病人的影響是多方面的,臨床醫(yī)護人員在對病人實施鼻飼治療時應(yīng)該保持更謹(jǐn)慎的態(tài)度。而且現(xiàn)有的指南也指出,腦卒中吞咽障礙病人的管飼營養(yǎng)需要制訂更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn),不能只從預(yù)防吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥的角度考慮是否采取鼻飼,而需要對病人進行多層面的評估,需堅持能經(jīng)口進食絕不輕易管飼喂養(yǎng)的原則[38]。

4小結(jié)

吞咽障礙對腦卒中病人生存質(zhì)量的影響是多方面的,故臨床護理工作應(yīng)加強吞咽障礙管理,進行及時、有效的吞咽篩查,深入、細致地了解病人吞咽感受,以保證為病人提供最佳的護理措施。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-08-20;修回日期:2015-12-22)

中圖分類號：R471

文獻標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.03.013

文章編號：1009-6493(2016)01C-0301-06

作者簡介汪暉,主任護師,本科,單位:430030,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院；官小莉、孟玲、黃海珊單位:430030,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院。