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·個案報告·

風濕性心臟病房顫導致冠狀動脈栓塞致急性廣泛前壁心肌梗死1例報告

羅東雷1,郭靖濤1,劉波1,祁哲2,武岳1,劉彤1,趙麗莉1

(1承德市中心醫(yī)院,，河北承德067000；2中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院)

患者女，51歲。因“活動后呼吸困難10余年，發(fā)作性胸痛3 d”于2015年7月11日入院?；颊?0余年前間斷出現(xiàn)活動后呼吸困難，安靜休息后可緩解，在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“風濕性心臟病、二尖瓣狹窄”。5年前發(fā)現(xiàn)房顫，并未復(fù)律。2015年6月就診于北京阜外心血管病醫(yī)院，超聲心動圖檢查診斷為風濕性心臟病、二尖瓣中重度狹窄伴少中量反流(瓣口面積1.1 cm2)、三尖瓣中量反流、輕度肺動脈高壓(41 mmHg)，胸部X線片示兩肺淤血，心電圖顯示心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導 T波改變。建議服用抗凝藥物，擇期行二尖瓣置換術(shù)，患者均未接受。2015年7月9日在彎腰低頭過程中突發(fā)胸骨后疼痛，伴有咽部放射痛、呼吸困難、大汗、惡心、嘔吐，胸痛持續(xù)1 h無緩解。就診當?shù)蒯t(yī)院，心電圖檢查顯示快速房顫、ST段在Ⅰ、avL、Ⅴ2～Ⅴ6導聯(lián)抬高0.2～0.5 mV，診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”，給予阿替普酶靜脈溶栓成功，肌鈣蛋白Ⅰ(cTNI)>50 ng/mL，胸痛緩解，但仍有呼吸困難、不能平臥，于2015年7月11日來我院進一步治療?；颊叻裾J既往有冠心病、高血壓、糖尿病、血脂異常及吸煙史。入院體格檢查：T 36.5 ℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 80/40 mmHg。神清語利，端坐位，二尖瓣面容；雙肺呼吸音粗，雙肺下野可聞及濕啰音；心率156次/min，心律不規(guī)整，S1強弱不等，二尖瓣聽診區(qū)可聞及舒張期隆隆樣雜音；上腹部壓痛，肝腫大，雙下肢浮腫。實驗室檢查肌酸激酶同工酶4.28 ng/mL，cTNI 14.5 ng/mL，肌紅蛋白48.07 ng/mL。復(fù)查超聲心動圖：左室前壁及室間隔運動減低，左室射血分數(shù)為 30%，余情況同前。冠狀動脈造影顯示冠狀動脈分布呈右優(yōu)勢型，左主干、前降支、左回旋支及右冠狀動脈未見狹窄及阻塞病變。臨床診斷為：①冠狀動脈栓塞、急性廣泛前壁心肌梗死、心功能Ⅱ級(Killip分級)；②風濕性心臟病、二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、心律失常、房顫?；颊咴诎昴p害的基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性廣泛前壁心肌梗死，病情極為危重，給予抗栓、抗凝、穩(wěn)定斑塊、聯(lián)合利尿及無創(chuàng)呼吸機輔助通氣等治療，癥狀逐漸緩解，最終好轉(zhuǎn)出院。

討論：冠狀動脈栓塞是指各種來源的栓子隨血液經(jīng)過冠狀竇口進入冠狀動脈，造成冠狀動脈阻塞，局部血流中斷導致相應(yīng)心肌缺血壞死，屬于繼發(fā)性心肌梗死。栓子來源包括：人工瓣膜置換術(shù)后、感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、房顫高凝狀態(tài)等[1]，栓子的性質(zhì)可分為血栓、鈣質(zhì)、贅生物、腫瘤等[2]。冠狀動脈栓塞是導致急性心肌梗死的罕見原因，在文獻中少有報道，之所以發(fā)病率比較低，主要與以下因素有關(guān)：①與主動脈相比，冠狀動脈口徑較小；②冠狀動脈位于主動脈根部；③在主動脈根部冠狀動脈呈直角發(fā)出；④主動脈根部血流速度較快、血流量較大；⑤冠狀動脈主要在心室舒張期充盈[3]。由于冠狀動脈解剖結(jié)構(gòu)的特點，左側(cè)冠狀動脈栓塞發(fā)生率是右側(cè)冠狀動脈的3～4倍，其中前降支發(fā)病多于左回旋支。冠狀動脈栓塞診斷標準包括：①有引起冠狀動脈栓塞的栓子來源；②符合心肌梗死的診斷；③冠狀動脈造影正常[4]。冠狀動脈栓塞的治療方法目前尚無一致意見，綜合文獻報道主要有溶栓、抗凝、血栓抽吸、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療，并進行積極的病因治療，特別是血栓抽吸目前是冠狀動脈栓塞治療效果最好的辦法，而經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并不是最佳選擇。但是，也有文獻報道血栓引起的冠狀動脈栓塞可在4～6周內(nèi)完全溶解[5]。

風濕性心臟病患者多有反復(fù)發(fā)作的心功能不全，一旦冠狀動脈栓塞出現(xiàn)心肌梗死，病情極為嚴重。本例患者無高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙等心血管疾病相關(guān)危險因素，有房顫及左房擴大；超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)心房內(nèi)血栓，但并不能完全除外心房內(nèi)血栓的存在。發(fā)病時若能經(jīng)食管超聲檢查心房，可能會有血栓陽性發(fā)現(xiàn)?；颊咴趶澭皖^時發(fā)病，判斷為心房內(nèi)血栓脫落，導致冠狀動脈前降支或左主干栓塞，最終發(fā)生急性廣泛前壁心肌梗死?；颊呷芩ǔ晒Γ紤]血栓可能是新鮮血栓。房顫患者發(fā)生冠狀動脈栓塞多與不接受抗凝或抗凝不充分有關(guān)[6]。風濕性心臟病房顫導致冠狀動脈栓塞致急性心肌梗死非常罕見，可能會發(fā)生在特定人群的某種狀態(tài)下，病死率較高，預(yù)后較差[7]。目前沒有統(tǒng)一的治療標準，應(yīng)重在預(yù)防。對于房顫患者應(yīng)加強抗凝藥物的使用，并確保其有效服用。發(fā)病以后可以在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上進行溶栓治療，在有資質(zhì)的醫(yī)院選擇冠狀動脈造影，進行血栓抽吸，恢復(fù)竇律或長期抗凝。

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(收稿日期：2015-11-04)

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.046

通信作者：郭靖濤(E-mail: luoyutian999@126.com)