李連波

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院，山東棗莊277100)

?

大面積腦梗死48例診治體會(huì)

李連波

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)棗莊醫(yī)院，山東棗莊277100)

摘要：目的探討大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法選擇大面積腦梗死患者48例，其中前循環(huán)梗死20例(梗死灶位于基底節(jié)區(qū)及額顳葉13例、顳頂枕葉7例)，后循環(huán)梗死28例(梗死灶位于小腦半球23例、小腦蚓部及腦干5例)?；颊呓o予保持呼吸道通暢、吸氧、甘露醇靜滴降低顱內(nèi)壓、脫水、利尿等治療，觀察治療前后美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)變化及其臨床治療效果。結(jié)果治療前患者NIHSS為(28±4)分，1年后隨訪NIHSS為(10±5)分，治療前后NIHSS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。48例治療1年，基本痊愈7例，顯著進(jìn)步18例，進(jìn)步15例，無變化8例，臨床總有效率為83.33%。結(jié)論顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙、偏癱、言語不清等是大面積腦梗死的典型臨床癥狀，早期診斷并及時(shí)進(jìn)行脫水治療是降低致殘率爭取良好療效的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：大面積腦梗死；脫水治療；治療結(jié)果

大面積腦梗死多由腦動(dòng)脈主干阻塞所引起，且引發(fā)的腦組織損害范圍較大[1]。該病多發(fā)生于中老年人，且病情發(fā)展迅速，可因急速腦水腫而出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、意識(shí)障礙、偏癱、言語不清等臨床癥狀，經(jīng)治療急性期過后仍有大量患者遺留感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，預(yù)后較差，病死率和致殘率較高，嚴(yán)重危及患者生命。現(xiàn)就本院近期收治大面積腦梗死48例患者的臨床特點(diǎn)、治療方法和預(yù)后情況分析如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取本院神經(jīng)內(nèi)科2013年12月~2014年12月收治的大面積腦梗死患者48例，男27例、女21例，年齡50~79(64.4 ± 9.7)歲；有高血壓病史者37例，冠心病史者21例，糖尿病史者19例，同時(shí)存在高血壓、冠心病、糖尿病病史17例，無以上基礎(chǔ)病病史者6例。臨床表現(xiàn)為活動(dòng)中突然發(fā)病33例，安靜狀態(tài)下突然發(fā)病15例。發(fā)病48 h內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙38例，伴隨中樞性面癱、肢體癱瘓者39例，嘔吐者41例，腦膜刺激征陽性25例，抽搐18例，眼球同向凝視29例?；颊呔蓄^顱CT檢查確診。發(fā)病6 h內(nèi)CT表現(xiàn)異常10例；24 h后復(fù)查CT患者均出現(xiàn)大面積腦梗死灶，其中前循環(huán)梗死20例(梗死灶位于基底節(jié)區(qū)及額顳葉13例、顳頂枕葉7例)，后循環(huán)梗死28例(梗死灶位于小腦半球23例、小腦蚓部及腦干5例)。

1.2 治療方法患者入院后給予基礎(chǔ)治療，如保持呼吸道通暢，吸氧。對(duì)前循環(huán)大面積腦梗死入院6 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇靜滴降低顱內(nèi)壓，125 mL/次，每隔6 h靜滴1次，持續(xù)應(yīng)用10 d。對(duì)后循環(huán)大面積腦梗死采用入院6 h內(nèi)應(yīng)用甘露醇靜滴降低顱內(nèi)壓，250 mL/次，每隔12 h靜滴1次；同時(shí)聯(lián)合甘油果糖250 mL每隔12 h靜滴1次，與甘露醇交替應(yīng)用，持續(xù)應(yīng)用10 d。對(duì)出現(xiàn)意識(shí)障礙的患者加用利尿劑、白蛋白，增強(qiáng)脫水效果；同時(shí)給予抗血小板聚集藥物、抗凝劑(其中5例非房顫患者應(yīng)用)、鈣離子拮抗劑、自由基清除劑、腦細(xì)胞營養(yǎng)劑和改善腦循環(huán)的藥物[2]。其中5例前循環(huán)梗死灶并發(fā)出血患者停用抗血小板聚集藥物，繼續(xù)以甘露醇、速尿、白蛋白交替靜注。在治療過程中，密切觀察患者血壓、血糖、心電圖、血?dú)夥治?、電解質(zhì)和肝腎功能的變化，加強(qiáng)腸內(nèi)營養(yǎng)和靜脈營養(yǎng)，采取積極措施預(yù)防褥瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)生。患者住院時(shí)間14～21 d，出院后至1年隨訪期間繼續(xù)服用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物，同時(shí)積極控制高血壓、高血糖等危險(xiǎn)因素。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)于治療前及治療后1年各進(jìn)行1次評(píng)分。①基本痊愈：NIHSS減少90%～100%，病殘程度0級(jí)；②顯著進(jìn)步：NIHSS減少46%～89%，病殘程度1～3級(jí)；③進(jìn)步：NIHSS減少18%～45%；④無變化：NIHSS減少或增加在18%以內(nèi)?；救?、顯著進(jìn)步、進(jìn)步均為臨床治療有效。

2結(jié)果

患者治療前NIHSS為(28±4)分，1年后隨訪觀察NIHSS為(10±5)分，治療前后NIHSS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。48例治療1年，基本痊愈7例，顯著進(jìn)步18例，進(jìn)步15例，無變化8例，臨床治療有效率為83.33%。

3討論

3.1大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)大面積腦梗死起病突然，大部分患者在活動(dòng)過程中發(fā)病。臨床表現(xiàn)主要為：①對(duì)側(cè)偏癱和偏身感覺障礙；②意識(shí)障礙多呈突發(fā)或進(jìn)行性發(fā)展；③腦水腫、顱內(nèi)高壓。腦水腫嚴(yán)重時(shí)可形成腦疝，牽拉硬腦膜和血管，局部組織缺血缺氧，引起頭痛。本研究顯示，大面積腦梗死多在發(fā)病48 h內(nèi)即出現(xiàn)意識(shí)障礙或嘔吐癥狀，嚴(yán)重患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作。大面積腦梗死早期與腦出血鑒別診斷較難，部分患者起病時(shí)無意識(shí)改變的癥狀，且無明顯肌力改變，容易被誤診為小灶性或腔隙性腦梗死。因此，在臨床診斷過程中需密切觀察臨床癥狀并結(jié)合CT及MRI確診。

3.2大面積腦梗死的診斷大面積腦梗死多由大腦中動(dòng)脈主干、基底動(dòng)脈或者皮層支完全閉塞及其他原因所致[3]。國外常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①CT顯示梗死面積至少大于大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的2/3和(或)部分基底節(jié)區(qū)，有或無同側(cè)大腦前動(dòng)脈或大腦后動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)梗塞[4]；②CT顯示梗死面積大于大腦中動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)的50%和磁共振彌散加權(quán)成像提示梗死體積>145 cm3[5]。國內(nèi)常用診斷標(biāo)準(zhǔn)是：①按Adamas分類法，梗死灶最大徑>3 cm并累及腦解剖部位的2支血管主干供應(yīng)區(qū)者[6]； ②大腦半球梗死超過1個(gè)腦葉，梗死灶最大徑在5 cm以上者[7]；③梗死灶最大徑>4 cm并且梗死波及2個(gè)腦葉以上者，或者梗死面積大于同側(cè)大腦半球的1/3者[8]?？傊?，大面積腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同時(shí)滿足以下條件：CT或MRI檢查排除腦出血以及其他非卒中顱內(nèi)疾病，且患者急性起病，有大面積腦梗死相關(guān)癥狀，如頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、失語、瞳孔等異常改變者。

3.3大面積腦梗死的治療 ①一般治療：監(jiān)測血壓、心率、心電圖、動(dòng)脈血氧飽和度，給予吸氧、亞低溫腦保護(hù)、胃腸黏膜保護(hù)、鼻飼、營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)代謝與酸堿平衡，調(diào)控血糖、血壓。翻身拍背，進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。②藥物治療：前循環(huán)梗死6 h內(nèi)早期足量應(yīng)用脫水劑，甘露醇125 mL/次，每隔6 h靜滴1次?？诜寡“寰奂幬锇⑺酒チ?00 mg/次，1次/d；穩(wěn)定斑塊的藥物阿托伐他汀20 mg/次，1次/d；靜滴自由基清除劑依達(dá)拉奉30 mg/次, 2次/d；保護(hù)修復(fù)腦細(xì)胞的藥物神經(jīng)節(jié)苷脂80 mg/次，1次/d。后循環(huán)組采取甘露醇、甘油果糖12 h交替應(yīng)用，聯(lián)合呋塞米及白蛋白，但脫水力度較前循環(huán)梗死小。③抗凝治療：本文對(duì)5例非房顫患者皮下注射低分子肝素鈣5 000 U/次，2次/d；但對(duì)并發(fā)出血患者不行抗凝治療。④并發(fā)癥處理：并發(fā)肺部感染者給予抗生素治療，消化道出血給予奧美拉唑及凝血酶治療，有癲癇癥狀者給予抗癲癇治療等。⑤控制及治療危險(xiǎn)因素：北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科對(duì)中國人群腦卒中發(fā)作的高危因素的研究報(bào)道表明，高血壓病仍然是腦卒中發(fā)作最主要的危險(xiǎn)因素，其他危險(xiǎn)因素有糖尿病、冠心病、血脂異常、肥胖、代謝綜合征等。本研究中大面積腦梗死患者危險(xiǎn)因素與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道的腦卒中危險(xiǎn)因素基本相同，患者常伴隨多個(gè)危險(xiǎn)因素，多在腦水腫高峰期1周內(nèi)發(fā)生死亡。因此，積極控制各類腦卒中的危險(xiǎn)因素對(duì)預(yù)防大面積腦梗死的發(fā)生有重要意義。

參考文獻(xiàn)：

[1] 盧曉航,黃曉新.大面積腦梗死的臨床特點(diǎn)與治療[J].中華全科醫(yī)學(xué),2010,8(2):175-176.

[2] Zhou X, Hayashi T, Hara T. Automatic segmentation and recognition of anatomical lung structures from high-resolution chest CT images[J].Computer Med Imag Graphic, 2011,10(05):299-313.

[3] 許傳利，穆曉云.大腦中動(dòng)脈狹窄與腦梗死類型的關(guān)系[J].山東醫(yī)藥，2014,54(24):50-51.

[4] Juttler E, Schwab S, Schmiedek P, et al. Decompressive surgery for the treatment of malignant infarction of the middle cerebral arery(DESTINY):a randomized controlled trial[J].Stroke, 2007,38(9):2518-2525.

[5] Vahedi K, Vicaut E, Mateo J, et al. Sepuential-design multicenter randomized controlled trial of early decompressive craniectomy in malignant middle cerebral artery infarction(DECIMAL Trial)[J]. Stroke, 2007,38(9):2506-2517.

[6] Adamas H, Kapelle LJ.Classification of subtype of acute ischemic stroke[J].Stroke， 1993,24(1):35-41.

[7] 黃如訓(xùn),郭玉璞.2000年廣州全國腦血管病專題研討會(huì)腦卒中的分型分期治療(建議草案)[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志,2001,27(1):73-75．

[8] 俞世勛,高敬尤,郭民霞.實(shí)用腦血管疾[M].西安:陜西科學(xué)技術(shù)出版社,1997:338-340.

(收稿日期：2015-09-17)

中圖分類號(hào)：R743.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)05-0086-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.036