張玉，高海青

(山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012)

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心臟遠程監(jiān)護技術監(jiān)測無癥狀性心肌缺血患者的臨床體會

張玉，高海青

(山東大學齊魯醫(yī)院，濟南250012)

摘要：目的探討心臟遠程監(jiān)護技術對無癥狀性心肌缺血的診斷價值。方法選取佩戴心臟遠程監(jiān)護儀過程中發(fā)生靜息性心肌缺血患者57例，當患者發(fā)生靜息性心肌缺血時，立即電話聯系患者詢問其是否有胸悶、胸痛或心前區(qū)不適等癥狀，及時通知患者采取相應處置措施；并讓患者填寫記錄卡，將患者的發(fā)病時間及是否有癥狀的記錄匯總成表格，計算無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率及有癥狀性心肌缺血的發(fā)生率。結果57例患者中，有癥狀者10例(占18%)，無癥狀者45例(占79%)；發(fā)作次數192陣，有癥狀者31陣(占16%)，無癥狀者161陣(占84%)。心臟遠程監(jiān)護技術診斷無癥狀性心肌缺血的敏感性為90.6%；無癥狀性心肌缺血在不同性別人群中的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)；≥60歲者與<60歲者無癥狀性心肌缺血發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。結論疼痛已經不能作為靜息性心肌缺血診斷的有效指標；心臟遠程監(jiān)護技術能及時診斷無癥狀性心肌缺血患者，較傳統(tǒng)動態(tài)心電圖及床旁心電監(jiān)測具有顯著優(yōu)勢。

關鍵詞：心臟遠程監(jiān)護；靜息性心肌缺血；無癥狀性心肌缺血

疼痛對人體健康是一種非常重要的預警保護機制，缺乏這種早期預警機制，患者就不能進行早期診斷與治療。研究顯示，無癥狀性心肌缺血在全部心肌缺血患者中占很高的比例[1～5]。此類患者心肌缺血發(fā)作時無心絞痛癥狀，存在較大的臨床風險，因此臨床上及時診斷無癥狀性心肌缺血十分重要?，F就心臟遠程監(jiān)護技術監(jiān)測無癥狀性心肌缺血患者的體會報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2010年8～12月在山東大學齊魯醫(yī)院心臟遠程監(jiān)護中心(包括下屬28家分中心)佩戴過心臟遠程監(jiān)護設備或動態(tài)心電圖的住院或門診患者57例，男38例、女19例，年齡40～88(60.5±2.0)歲?；颊咝谐Ｒ?guī)心電圖檢查懷疑存在靜息性心肌缺血，其診斷標準為：①缺血時間：當日晚20：00～次日10：00。②ST段壓低：ST段自J點后80 ms開始呈水平或下斜型下降≥1 mm；如原有ST段下降者，要在原有基礎上再下降≥1 mm；持續(xù)時間≥1 min；兩次發(fā)作時間間隔≥1 min[2～5]。③ST段抬高：ST段抬高≥1 mm伴有相對導聯ST段壓低，ST段抬高有時呈單向曲線型，但發(fā)作后可恢復，T波高尖，有時可見R波增高、增寬及S 波變??；持續(xù)時間≥1 min； 兩次發(fā)作時間間隔≥1 min[6，7]；發(fā)作后ST-T改變即可恢復成自身平時的狀態(tài)。排除標準為：①心肌梗死超急性期、心室壁瘤；②急性心包炎；③電解質紊亂引起的ST-T改變，如高血鉀、低血鉀；④心室肥大、肥厚性心肌病、束支傳導阻滯、預激綜合征；⑤心室早期復極綜合征；⑥過度呼吸綜合征；⑦運動試驗及低溫麻醉、洋地黃類藥物等誘發(fā)的ST-T改變[8]。

1.2監(jiān)測方法 為患者佩戴心臟遠程監(jiān)護儀或動態(tài)心電圖，讓患者記錄發(fā)生癥狀的精確時間點。清醒時患者無明顯的心前區(qū)疼痛、胸悶、心悸等視為無癥狀，反之視為有癥狀。睡眠時患者未因發(fā)生心肌缺血中途醒來視為無癥狀，反之視為有癥狀。要求患者在次日早晨清醒后盡量不要下床運動，保持靜息狀態(tài)，直至10：00以后。 查閱患者心電圖記錄，包括自動報警記錄、手動發(fā)送記錄、定時發(fā)送記錄及專家關注記錄，記錄發(fā)生靜息性心肌缺血的精確時間。查閱工作人員與患者及家屬聯系的記錄，并在發(fā)生靜息性心肌缺血相應的時間點標記出患者有無胸悶、胸痛或心前區(qū)不適的癥狀，有癥狀者標記有癥狀，無癥狀者標記無癥狀。閱讀該患者的24 h長程分析系統(tǒng)，補充發(fā)生靜息性心肌缺血的時間點。閱讀患者的生活日志記錄，將對應發(fā)生靜息性心肌缺血的時間點標記出來，前后相對應的時間點相差不超過0.5 h；若相差超過0.5 h，視為該靜息性心肌缺血與該癥狀無相關性。為保證試驗結果的準確性，對于生活記錄中未標明的發(fā)生靜息性心肌缺血的時間點回訪患者及家屬，詢問在相應時間點有無胸悶、胸痛或心前區(qū)不適的癥狀，并標記出來。將入選患者的發(fā)病時間及是否有癥狀的記錄匯總成表格，計算無癥狀性心肌缺血的發(fā)生率及有癥狀性心肌缺血的發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件。計數資料以例數或百分比表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

57例患者，心肌缺血有癥狀者10例(占18%)，無癥狀者45例(占79%)。心肌缺血發(fā)作次數為192陣，有癥狀者31陣(占16%)，無癥狀者161陣(占84%)。其中自動報警接收者為144陣，手動發(fā)送接收者為25陣，定時發(fā)送接收者為2陣，專家關注接收者為3陣，24 h長程分析系統(tǒng)補充者為41陣。監(jiān)護方式(包括自動報警、手動發(fā)送、定時發(fā)送及專家關注)敏感性為90.6%。

男性患者38例，無癥狀性心肌缺血34例，發(fā)生率為89%；女性患者17例，無癥狀性心肌缺血11例，發(fā)生率為58%；無癥狀性心肌缺血在不同性別人群中的發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)?！?0歲者32例，無癥狀性心肌缺血30例，發(fā)生率為94%；<60歲者25例，無癥狀性心肌缺血15例，發(fā)生率為60%；≥60歲者與<60歲者無癥狀性心肌缺血發(fā)生率比較有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

3討論

無癥狀性心肌缺血發(fā)生的大體機制有：心絞痛報警系統(tǒng)導致缺血疼痛閾值增高；心肌缺血程度較輕、時間較短，產生的代謝產物達不到疼痛的閾值或者缺血次數較多形成了良好的側支循環(huán)；痛閾的個體差異及個體對疼痛的敏感性不同；患者產生了大量的內源性阿片類物質(內啡肽)，相當于服用了大量的止痛藥物；糖尿病神經病變使得糖尿病患者的無痛性心肌缺血感覺神經末梢反應遲鈍，故感覺不到疼痛；痛覺傳導系統(tǒng)異常；大腦皮層病變引起中樞性感覺失靈[2～5]。因而糖尿病、植物神經功能紊亂、慢性心肌缺血、頻發(fā)心絞痛、心肌梗死后、合并顱腦病變的患者等屬于無癥狀性心肌缺血的高危人群，并且這部分患者極易發(fā)生心肌缺血，危險性極高，因而監(jiān)測無癥狀性心肌缺血對這部分患者具有重要的臨床意義。

心臟遠程監(jiān)護系統(tǒng)的連續(xù)監(jiān)測對于靜息性心肌缺血和無癥狀性心肌缺血的診斷價值體現在“遠程性”、“監(jiān)護性”及“連續(xù)性”上。由于它具有自動報警、手動發(fā)送、定時發(fā)送、專家關注及24 h長程分析等功能，當患者發(fā)生靜息性心肌缺血和無癥狀性心肌缺血時，工作人員可以及時地與患者及家屬取得聯系，使患者能夠得到早期及時有效地救治，降低心血管疾病造成的患者突發(fā)性死亡的概率?；颊卟恍枰≡?，平時日?；顒佣伎梢赃M行監(jiān)測，比床旁心電監(jiān)測具有明顯的優(yōu)勢。本研究無癥狀性心肌缺血的監(jiān)護敏感性為90.6%，使得多數患者在監(jiān)護期間每次心肌缺血的發(fā)作都能夠得到及時、有效地救治。而且心臟遠程監(jiān)護儀還能夠實現連續(xù)不間斷監(jiān)測，數據自動存儲較傳統(tǒng)動態(tài)心電圖及床旁心電監(jiān)測具有顯著優(yōu)勢。

臨床上心臟遠程監(jiān)護技術應用范圍廣闊，可以用來評價偶發(fā)性、短暫性的心律失常，指導抗心律失常藥物的應用，協(xié)助心源性眩暈或暈厥的診斷急救，發(fā)現或監(jiān)測心肌缺血，進行心臟起搏器安裝后隨訪；作為院內心電監(jiān)護的延續(xù)，評價心肌梗死患者體力恢復情況，為行動不便的老人和殘疾人做心電圖監(jiān)測，在各種移動條件下進行心電監(jiān)護；可應用于社區(qū)衛(wèi)生服務中心和邊遠山區(qū)基層衛(wèi)生站，在災難事件中行急救監(jiān)測，也可用于科學研究和特種醫(yī)學等領域[9]。

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(收稿日期：2015-11-12)

中圖分類號：R542.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)05-0035-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.05.013

通信作者：高海青(E-mail:gaohaiqing52@yahoo.com.cn)

基金項目：“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項子課題(心血管疾病防治新藥臨床評價研究技術平臺建設,2012ZX09303-016-003)。