周東海，馬雄國，劉英猛，雷根平

（1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

雷根平辨治過敏性紫癜性腎炎經(jīng)驗擷要

周東海1，馬雄國1，劉英猛1，雷根平2

（1．陜西中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2．陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

過敏性紫癜性腎炎是過敏性紫癜的腎損害，臨床可見發(fā)熱、乏力，全身或局部的皮膚出血性皮疹，也可出現(xiàn)腹痛、惡心、便血及關(guān)節(jié)腫脹疼痛等胃腸道和關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)。通常全身癥狀和體征出現(xiàn)數(shù)天或數(shù)周后發(fā)生活動性腎病，有鏡下血尿和蛋白尿［1］。

1　病因病機

過敏性紫癜性腎炎屬中醫(yī)“紫斑”、“肌衄”、“血癥”、“腎風(fēng)”、“尿濁”及“虛勞”等范疇。病因可分為外邪盛與正氣虛兩端：風(fēng)、濕、熱邪侵入損及脈絡(luò)可引起血尿、蛋白尿、紫斑；正氣虛、氣血運行失可可致水濕、瘀血堆積化熱、傷陰耗氣動血虛又常相互夾雜，互為因果，而瘀血則貫穿始終。

2　辨證論治

新病外感重在解毒利咽。新病外感，風(fēng)熱外侵入里化毒，灼傷血絡(luò)，且熱邪迫血妄行，發(fā)為紫癜。毒熱由咽循經(jīng)入腎，“熱在下焦則尿血”。發(fā)病前往往有上呼吸道感染的病史，以扁桃體腫大、咽后壁紅赤不愈，皮膚紫癜及腎損害為表現(xiàn)。治療當(dāng)以利咽解毒，透達經(jīng)絡(luò)為法。方用銀蒲玄麥甘桔湯合任繼學(xué)教授之金蕎麥方為主。藥用金蕎麥30g，仙鶴草20g，紫草30g，紫荊皮15g，木蝴蝶3g，馬勃10g，郁金10g，玄參10g，甘草10g，桔梗10g，蟬蛻6g。酌加白茅根、小薊、赤芍。方中金蕎麥為君，入肺經(jīng)而清咽解毒，涼血祛風(fēng)，療咽喉之紅赤腫痛。紫荊皮《本草述》謂之活血解毒而性平，尤適于血瘀而有熱者，加強君藥清熱活血之功效為臣。郁金、木蝴蝶、馬勃涼血利咽解毒為佐使。偏于陽虛者可加入淫羊藿、干姜、肉桂，偏于陰虛者可加入生熟地、女貞子、玄參，血尿為主加入小薊、白茅根、炮甲珠、狗脊，蛋白尿為主可加入芡實、金櫻子、覆盆子。

外邪致病中期兼顧解毒，不忘活血。外邪入里中期多屬于風(fēng)邪內(nèi)襲，熱伏血分，內(nèi)迫營血，血溢脈外，留于皮膚則成紫斑，灼傷腎絡(luò)，則現(xiàn)尿血。治療主要以涼血止血，祛風(fēng)解毒為法。方用犀角地黃湯化裁。以血尿為主要表現(xiàn)可合小薊飲子。臨床上常見病程日久而又紫癜全身分布者，多有濕熱內(nèi)蘊，血凝成毒。常用李可老中醫(yī)的烏蛇榮皮湯方加減。方中桃紅四物湯合桂枝湯養(yǎng)血活血、通調(diào)營衛(wèi)，定風(fēng)丹養(yǎng)血祛風(fēng)止癢，白鮮皮清血中濕熱而止癢，烏梢蛇扶正托毒治大風(fēng)，丹皮、紫草涼血活血。腹痛者可加芍藥甘草湯、地榆、白蘞以緩急止痛、清腸解毒。

濕邪為患抗敏除濕。外邪致病除風(fēng)熱外犯外還常出現(xiàn)濕邪為患。病機多為過食肥甘或飲食不節(jié)等致濕氣內(nèi)蘊，加之外感濕邪、內(nèi)外相引、浸漬血脈發(fā)為紫癜。濕邪下驅(qū)，腎脈受損出現(xiàn)血尿。皮膚病變以雙下肢為著，遇潮濕陰雨天氣易發(fā)作，舌苔多膩。治療以抗過敏除濕。方用抗敏除濕湯。方由三仁湯、過敏煎及四妙丸加仙鶴草、紫草、威靈仙、雞血藤組成。方中三仁湯宣上焦肺氣，暢中焦脾氣，滲利下焦?jié)駳?，加四妙丸更增清利濕熱之力。過敏煎方中麻黃、防風(fēng)散其邪，烏梅、五味子固其本，甘草清熱解毒。針對皮膚紫斑，尿中隱血，加入仙鶴草、紫草涼血解毒，止血活血。淫羊藿、雞血藤祛風(fēng)濕，活血補血，調(diào)和氣血。

病之后期注重益氣養(yǎng)陰兼顧脾腎。外邪日久耗傷正氣，易傷陰動血，損及脾腎，且隨著病程進展，正氣愈虛，則無力運化氣血致血瘀越來越重，誠如唐容川在《血證論》述：“經(jīng)遂之中，既有瘀血踞住，則新血不能安行無恙，……溢出脈絡(luò)，停久而成瘀?！币鏆饨∑?、固腎清熱，用參芪地黃湯化裁（黃芪、生地黃、白花蛇舌草、水牛角、丹參、荊芥、紫草）。方中黃芪益氣健脾利水，脾健則能司統(tǒng)血、運化之職，血尿、水腫可消。倦怠乏力明顯可將黃芪量加大至60～90g。生地清熱涼血養(yǎng)陰，見舌紅者尤宜，舌淡血虛可易生地為熟地黃。丹參涼血活血，可改善血液高凝狀態(tài)，可據(jù)寒熱偏盛調(diào)整用量。白花蛇舌草清熱解毒，利濕消腫，藥理研究提示有緩解水腫、蛋白尿、高血壓、抑制炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)改善腎功能作用［2］。其性雖寒但味甘，故臨證時不論虛實寒熱皆可以配伍使用，對改善腎炎蛋白尿有較明顯的療效。芡實益腎固精，荊芥宣散肺氣，二藥一收一散，固澀精微而不斂邪氣，水牛角、紫草涼血止血。皮膚瘙癢可合定風(fēng)丹（制何首烏、白蒺藜）。兼有有面白無華、口唇色淡者可合四物湯。面色暗紅或少腹有壓痛抵抗感或見下肢皮膚粗糙如魚鱗可合桂枝茯苓丸。

3　典型案例

劉某，女，11歲5月，2015年6月23日初診。26天前無明顯誘因出現(xiàn)紫癜，開始雙下肢有少量紫癜，繼則腹痛，無關(guān)節(jié)痛。在西安某醫(yī)院住院治療，查尿常規(guī)蛋白（++），治療后紫癜基本消退，5天前出院。3天前再次出現(xiàn)紫癜。查體雙下肢對稱性斑塊、色紅，壓之不褪色，腹部壓痛陽性。乏力，納可，偶有腹痛，夜休可，大便稍干、2～3天1次，舌淡紅苔黃膩，脈濡數(shù)。尿檢蛋白（++），隱血（+）。西醫(yī)診斷為過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷為血證（肌衄、尿血）。辨證為風(fēng)邪久蘊，化熱傷陰，濕熱傷絡(luò)。治以疏風(fēng)養(yǎng)血，燥濕清熱，益氣養(yǎng)陰。藥用黃芪60g，生地黃30g，芡實30g，生白芍30g，甘草10g，烏梅15g，防風(fēng)10g，五味子10g，生麻黃10g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，白花蛇舌草30g，制何首烏15g。7劑，水煎，早、晚服。2015年6月30日二診，紫癜已全部消退，無腹痛，大小便正常，舌淡紅苔仍膩。脈細(xì)數(shù)。尿檢蛋白轉(zhuǎn)陰，隱血（+）。上方加仙鶴草20g，旱蓮草20g。14劑，日1劑，水煎，早、晚服。2015年7 月14三診，皮疹基本消失，舌淡紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。查尿常規(guī)尿蛋白（-），隱血（±）。上方改為丸藥，以鞏固療效，隨訪半年，紫癜未復(fù)發(fā)，尿檢結(jié)果亦持續(xù)陰性。

R249.7

B

1004-2814（2016）08-0825-01

2016-03-25

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會．臨床診療指南（腎臟病分冊）［M］．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：67．

［2］ 劉殿青．四草清腎湯治療急性腎炎44例［J］．陜西中醫(yī)，1994，15（10）：439．