張　艷，任倩倩，趙玉蘭

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神經內科留置胃管的集束化護理模式

張艷，任倩倩，趙玉蘭＊

[關鍵詞]留置胃管；集束化護理；神經內科

集束化護理，是指為提高護理質量，針對某種問題指定的一系列有循證支持的聯合措施，可以明顯提高護理效果[1]。神經內科患者因腦功能障礙，出現意識障礙或吞咽障礙，為保證營養(yǎng)支持，留置胃管成為綜合治療的必要手段。由于清醒患者留置胃管期間飲食形態(tài)的改變，舒適度的改變，心理壓力大；躁動患者合作性差，非計劃拔管率上升；昏迷患者吞咽反射、咳嗽反射減弱或消失及舌后墜，一次性置管成功率低。在臨床工作中，為減輕患者痛苦，增加舒適度，筆者所在科經過2年的臨床實踐，總結出一套留置胃管患者的集束化護理模式，現報告如下。

1　加強在院教育，強化患者防脫管意識

責任護士、主管醫(yī)師共同評估患者，在患者意識清楚，病情許可的情況下及早行吞咽功能評定。運用GUSS（gugging swallowing screen，GUSS）吞咽功能評估表[2]，重度吞咽障礙患者及時予鼻飼飲食，醫(yī)師下達鼻飼管置管醫(yī)囑，責任護士對患者進行留置胃管的意義、重要性、操作中配合要點及留置胃管期間防脫管注意事項等健康教育。告知患者及家屬留置胃管期間切勿從口腔進食，管飼食物均由護士從胃管注入。鼻飼管置管后，患者床頭懸掛防脫管標識，責任護士填寫導管滑脫風險因素評估單，并告知患者及家屬存在的危險因素。在留置胃管期間，責任護士每天動態(tài)、連續(xù)觀察評估患者，并按導管滑脫風險因素評估單的要求進行記錄。待患者意識清楚，經GUSS評估吞咽障礙明顯改善，在護士監(jiān)護下方可經口腔少量緩慢進食。口腔進食2～3 d，無嗆咳，可拔出胃管。

2　提高患者舒適度

2.1胃管的選擇呂霞等[3]研究表明，硅膠胃管在胃內留置時間最好不超過3 w，同時建議留置2 w以上的硅膠胃管如發(fā)生部分脫出時不要原管回納，應重新更換胃管，以避免過硬的胃管損傷消化道。因此，筆者所在科選用管道透明、管壁柔軟，對患者刺激性小的F16一次性硅膠胃管，留置時間為21d。

2.2改進置管方法臨床實踐中傳統(tǒng)采用半坐臥位置管法[4]，筆者所在科嘗試采用誘導吞咽置管法[5]，一次性置管成功率明顯提高。

2.3改進胃管固定方法清潔鼻翼，干燥后涂皮膚保護劑，采用無張力粘貼法將L型導管固定裝置（蘇州金保利生產）鼻形部粘貼于鼻翼，尾部環(huán)繞胃管粘貼數周。該敷料根據鼻部的外形設計，棕黃色，美觀大方，符合部分患者心理與靈性的護理要求；采用棉布背襯，透氣性好，且殘膠少，不易發(fā)生皮膚刺激、過敏、接觸性皮炎等不良反應。胃管末端接肝素帽，改變傳統(tǒng)使用紗布包扎的方法，既清潔衛(wèi)生又避免重力對胃管的牽拉。將胃管從枕后繞頭一周于耳廓前后用3M膠布固定，既能防止胃管脫落，胃管又順應鼻腔的自然彎曲，減少胃管對鼻黏膜的刺激，增加患者的舒適感。

2.4合理有效約束肢體據報道，未采取有效地肢體約束是導管脫出的常見原因，因此對于高危拔管傾向患者、躁動不安患者，應向家屬說明肢體約束的必要性，以取得其理解。同時密切觀察約束情況，避免約束帶過松或過緊?；颊咭馔獍喂芏喟l(fā)生在夜間，錢淑清[6]研究建議，所有拔管高風險患者在拔管高危時段（6：00～8：00，23：00～2：00）應用約束帶將患者功能正常的上肢固定在手部附近的床沿，松緊度以放入1個手指、患者移動軀體后手指不能觸及胃管為宜。值班護士應加強巡視，觀察管道的固定情況及患者肢體受壓情況。

2.5有效鎮(zhèn)靜通過所有的約束、宣教等措施后，患者仍然處于躁動、無法配合之中時，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜。

2.6心理護理留置胃管是一項介入性操作，難免造成患者鼻咽部不適，使患者咽部疼痛，分泌物增多，排痰困難等，患者常常不能耐受而出現拔管現象。責任護士應主動與患者交流，鼓勵其表達自己的想法，并采取護理措施減輕患者的不適。

2.7口腔護理用益口含漱液漱口1次/4h；經常用溫水棉簽濕潤口腔及口唇；吞咽少量溫開水潤喉。

2.8鼻腔護理棉簽清潔鼻腔，去除分泌物2次/d。少量液狀石蠟潤滑鼻腔。遵醫(yī)囑給予霧化吸入，減輕咽部不適，促進痰液排出。保持病房空氣清新，溫度18～22℃，濕度50％～60％之間，避免黏膜干燥。

2.9高風險護理操作（1）翻身及搬運患者時如解開約束帶，由專人握住患者雙手，避免患者自行拔管。（2）留置胃管長度做好標記，班班床旁交接。（3）進行護理操作時，先評估患者意識狀態(tài)，避免意外脫管。（4）鼻飼必須由護士完成。

3　吞咽障礙的評估及康復

3.1GUSS篩查[2]雖然吞咽障礙的評估已被納入指南，但評估方法尚無定論。目前國內常用的床邊評估方法為洼田飲水試驗，但方法較粗糙，而GUSS操作簡單，在給出具體評分的同時，讓受試者和測試者直觀地看到吞咽障礙的程度及應該采取什么樣針對性的護理干預措施。

3.2早期康復護理（1）指導患者作舌部前伸、后縮及側方擺動及舌背卷曲運動，可將勺放于口唇上、下、左、右位置，鼓勵患者舌外伸舔勺，指導患者做鼓鰓、齜牙、深呼吸，咀嚼動作訓練。（2）咽部冷刺激及空吞咽。即用冰冷的棉簽蘸少許水，輕輕刺激軟腭，舌根及咽后壁，然后做空吞咽動作。（3）頸部放松運動。頭部向右-左-上仰等循環(huán)動作。（4）攝食訓練。當患者吞咽功能明顯好轉，GUSS評分＞5分再進行攝食訓練。①進餐環(huán)境與體位。環(huán)境安靜、整潔，使患者注意力集中，具備急救條件的吸引器及具有急救知識的醫(yī)護人員。盡量取坐位（身體可前傾30°），不能坐者抬高床頭30～60°，墊好患者肢體，肩部抬高，喂食者立于患者健側。②飲食指導。食物的形態(tài)應根據患者吞咽障礙的程度及階段選擇。正常人一口量約為20 ml，對吞咽障礙患者一般從少量（3～4 ml）開始。以薄淺小勺取3～4 ml食物置于患者健側舌后部或健側頰部，確認患者安全吞咽，再空咽一口后，方可喂食。對GUSS評分10～14分者，給予無須咀嚼的醬泥樣食物，如香蕉泥、厚米糊、果醬等，不能飲水；GUSS評分15～19分者，給予半流質食物，如爛面條、泡饅頭、八寶粥等，可少量、緩慢飲水；吞咽功能正常者仍需觀察進食情況[7]。

3.3其他輔助康復方法在藥物治療和吞咽功能訓練的基礎上，可加用高壓氧治療[8]。

集束化護理是“捆綁式”措施，強調全面實施，并且對選擇的患者持續(xù)地執(zhí)行集束化護理模式中的每一項措施，而不是間斷地執(zhí)行，從而進行持續(xù)、有效地干預。通過對留置胃管的患者實施集束化護理模式，責任護士對胃管的安全管理、舒適護理方法、吞咽障礙康復訓練相關知識更加了解，與患者及家屬交流的深度及廣度加深，患者及家屬對留置胃管期間的注意事項、康復訓練方法更加明了，患者的滿意度提高，護理質量得以提高。

參考文獻

[1]Fulbrook P，Mooney S. Carebundles in critical care：a practical approach to evidence-based practice[J]. Nurs Crit CARE，2003，8（6）：249-255.

[2]蔡佩源，奚建媛，張萍. GUSS篩查在急診腦卒中患者吞咽障礙早期評估中的應用[J].中外醫(yī)療研究，2014，29（12）：36-38.

[3]呂霞，胡紅英，陳慕瑩，等.硅膠胃管在老年患者胃內留置安全時間[J].現代護理雜志，2013，12（11）：29-31.

[4]吳熹.腦卒中患者留置胃管護理研究進展[J].當代護士，2012，12（5）：18-20.

[5]葉柳鶯，韓麗娟，張愛鳳.誘導吞咽插胃管法在腦卒中病人中的應用[J].護理研究，2007，21（6）：1470.

[6]錢淑清. ICU病人非計劃拔管的原因分析與護理防范[J].護理研究，2005，19（3）：480-481.

[7]王素婷，張秀英，郭永勃.腦卒中后吞咽障礙的康復護理[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（5）：97-99.

[8]孔磊，謝金萍，宋獻麗，等.高壓氧結合吞咽功能康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J].護理研究，2010，24（2A）：332-334.

[2015-10-16收稿，2015-11-14修回]

[本文編輯：張鴻瑫]

個案與短篇

[中圖分類號]R473.5

[文獻標志碼]B

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.05.029

[作者單位]271000山東泰安，解放軍88醫(yī)院神經內科（張艷，趙玉蘭）；266071山東青島，濟南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院（任倩倩）

[通訊作者]趙玉蘭，Email：yy882yl@sina.com