廣東省廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(510470)彭曉紅
據(jù)統(tǒng)計(jì),全世界每年大約1 0萬(wàn)人口中就有50~300例膿毒癥病例,每年有超過(guò)1800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥病例,且每年以1.5%~8.0%的速度增加,發(fā)病患者數(shù)和死亡人數(shù)超過(guò)乳癌、艾滋病、急性心肌梗死,地球上每年大約有100萬(wàn)人死于膿毒癥及其并發(fā)癥。現(xiàn)將我們收治的一例以皮疹為首發(fā)癥狀的嚴(yán)重膿毒癥并急性粒細(xì)胞缺乏癥成功救治的病例報(bào)告如下。
患者梁某,男性,5 9歲,因“頭面部、四肢多發(fā)性皮疹7天,發(fā)熱5天?!?015年8月3日入院。既往史有高血壓病史10年,2型糖尿病病史5年。入院前一個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)全身皮膚瘙癢在當(dāng)?shù)刂委?,但無(wú)明顯皮疹。入院查體:T39.5°C,P102次/分,R24次/分,107/56mmHg,神情,頭面部、四肢可見(jiàn)多發(fā)性水腫性紅斑,大小不均,直徑5mm~1.5mm,部分破潰結(jié)黑痂,雙側(cè)肺呼吸音粗,右下肺可聞及中量濕羅音,心臟、腹部則沒(méi)有(-)。舌暗紅苔黃膩,脈弦數(shù)。入院血常規(guī):白細(xì)胞1.18×109/L,中性粒細(xì)胞比例0%,中性粒細(xì)胞總數(shù)0×109/L,血色素112g/L,血小板67×109/L。PCT>100 ng/ml。胸片:右下肺少許感染,建議抗炎后復(fù)查。入院診斷:嚴(yán)重膿毒癥,急性粒細(xì)胞缺乏癥,肺部感染,高血壓病2級(jí),屬高危組,2型糖尿病,入院后給予亞胺培南(泰能)、萬(wàn)古霉素(穩(wěn)可信)、伏立康唑(威凡)、抗感染;重組人白介素(巨和粒)注射液升血小板、重組人粒細(xì)胞刺激因子(惠爾血)升白細(xì)胞、丙種球蛋白(10g qd)調(diào)整免疫等,入院第2天請(qǐng)廣州市第八人民醫(yī)院感染科會(huì)診,會(huì)診意見(jiàn):基本可排除恙蟲(chóng)病、傷寒等傳染性疾病可能,另外皮膚科會(huì)診意見(jiàn)為:考慮多發(fā)性血管炎或感染引起的菌栓導(dǎo)致皮膚壞死,建議行皮膚組織活檢,故立即取左側(cè)小腿處一焦痂皮膚活檢,入院第4天實(shí)驗(yàn)室回復(fù):血培養(yǎng)+藥敏:銅綠假單胞菌陽(yáng)性,痰培養(yǎng)+藥敏:肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性,皮膚分泌物培養(yǎng)+藥敏:銅綠假單胞菌陽(yáng)性,均對(duì)泰能等敏感。入院第7天皮膚科病理結(jié)果提示:血栓組織。根據(jù)藥敏調(diào)整抗感染方案:泰能+萬(wàn)古霉素,其他治療:補(bǔ)充白蛋白、維生素、維持水、電解質(zhì)平衡等。丙種球蛋白陸續(xù)使用5天后停用。經(jīng)以上治療后患者PCT逐漸下降至4.5ng/ml,但高熱等癥狀無(wú)緩解,呼吸困難加重,白細(xì)胞及血小板呈進(jìn)行性下降,白細(xì)胞最低達(dá)3.4×109/L,粒細(xì)胞波動(dòng)在0.04~0.07×109/L,血小板最低達(dá)7×109/L,胸片呈進(jìn)行性加重,出現(xiàn)輕度ARDS,予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣,并反復(fù)輸血小板,惠爾血、巨和粒繼續(xù)皮下注射。于入院第10天出現(xiàn)神志模糊,格拉斯哥評(píng)分12分,無(wú)法配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī),行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣,模式SIMV,PEEP 6cmH2O,其他治療方案不變。于入院第14天起,患者神志轉(zhuǎn)清,退熱,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞5.6×109/L,粒細(xì)胞1.1×109/L,血小板升高至21×109/L,復(fù)查胸片炎癥較前吸收,第16天拔除氣管插管,停用萬(wàn)古霉素,將泰能改為哌拉西林舒巴坦(新特滅)抗感染,第21天轉(zhuǎn)出ICU,繼續(xù)予以哌拉西林舒巴坦(新特滅)抗感染,第30天出院,復(fù)查血常規(guī):白細(xì)胞8.6×109/L,粒細(xì)胞4.0×109/L,血小板101×109/L,隨診3個(gè)月,患者目前無(wú)任何不適,已繼續(xù)工作。
2.1 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)
2.1.1 感染指標(biāo) 確診或高度疑似的感染,具備下列臨床特征:①發(fā)熱(深部體溫>38.3℃)或低體溫(深部體溫<36.0℃)。②心率>90次/分或>不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。③氣促,呼吸頻率>30次/分。
2.1.2 炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo) ①白細(xì)胞增多(白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L)或白細(xì)胞減少(白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L),白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟>10%,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少;②C反應(yīng)蛋白(CRP)>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;③PCT>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;④血漿內(nèi)毒素>正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;⑤血糖>7.7 mmol/L或110 mg/dl(無(wú)糖尿病史)。
2.2 粒細(xì)胞缺乏癥 健康成人血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在4~10×109/L;健康成人中性粒細(xì)胞絕對(duì)值(等于白細(xì)胞總數(shù)×中性粒細(xì)胞%)為2.0~7.5×109/L。若中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×109/L則稱為粒細(xì)胞減少癥;而中性粒細(xì)胞絕對(duì)值<0.5×109/L或完全消失才稱為粒細(xì)胞缺乏癥。結(jié)合本例病人癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,膿毒癥并急性粒細(xì)胞缺乏癥診斷成立。本病人既往有糖尿病史,機(jī)體免疫功能低下,銅綠假單胞菌經(jīng)皮膚入血,導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥,并因感染引起的血管炎,血管內(nèi)菌栓形成,導(dǎo)致皮膚壞死(故本例患者有明顯的全身性焦痂),嚴(yán)重感染造成骨髓抑制,引起粒細(xì)胞及血小板嚴(yán)重低下,從而又加重了感染,形成惡性循環(huán)。但此類骨髓抑制為一過(guò)性,控制感染后可逐漸恢復(fù)。本病人診斷時(shí)及時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診并及早行皮膚活檢亦對(duì)診斷起了關(guān)鍵性的作用。
3.1 抗感染治療 為最根本的治療。抗生素的選擇方面,考慮患者入院時(shí)即有高熱、全身皮疹、PCT>100ng/ml,伴嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏,既往有糖尿病病史,考慮患者血源性或腹腔或泌尿系感染可能性較大,在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后,在1小時(shí)內(nèi)便開(kāi)始靜脈內(nèi)的首選廣譜抗生素重拳出擊。
3.2 血液制品的使用 在嚴(yán)重膿毒癥,如血小板計(jì)數(shù)<5×109/L,不管有無(wú)出血,都應(yīng)補(bǔ)充血小板。在計(jì)數(shù)5~30×109/L時(shí),會(huì)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn),故也可考慮輸血小板。本例患者反復(fù)輸血小板治療,對(duì)預(yù)防顱內(nèi)、消化道等出血起了關(guān)鍵性作用。
3.3 并發(fā)A R D S的機(jī)械通氣 采用低潮氣量通氣,潮氣量6 m l/k g,平臺(tái)壓<30cmH2O,PEEP 8cmH2O,對(duì)更嚴(yán)重ARDS患者,在給定的氧濃度下可給予更高水平的PEEP。氣管插管期間,注意氣道管理,預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的發(fā)生。當(dāng)能夠被喚醒,無(wú)升壓藥物支持,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定;沒(méi)有新出現(xiàn)具有潛在嚴(yán)重危害的情況;需要較低的通氣量條件和PEEP水平較低;所需氧濃度能夠安全地被面罩或鼻導(dǎo)管提供,便可以進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以決定脫機(jī)的可能性,盡早拔除氣管插管。
3.4 丙種球蛋白的作用 注射丙種球蛋白是一種被動(dòng)免疫療法。它是把免疫球蛋白內(nèi)含有的大量抗體輸給受者,使之從低或無(wú)免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)。由于抗體與抗原相互作用直接中和毒素并殺死細(xì)菌和病毒。因此免疫球蛋白制品對(duì)預(yù)防細(xì)菌、病毒性感染有一定的作用。與抗生素合并使用,可提高對(duì)某些嚴(yán)重細(xì)菌性和病毒性疾病感染的療效。
嚴(yán)重膿毒癥合并粒細(xì)胞缺乏癥死亡率極高,故需要及早診斷、積極治療,在嚴(yán)重感染造成的骨髓抑制期,予以積極抗感染及各項(xiàng)生命支持后,骨髓造血功能可逐漸恢復(fù),一旦感染控制、骨髓造血功能恢復(fù),患者病情預(yù)后良好。