廣東省廣州市白云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院（510470）彭曉紅

據(jù)統(tǒng)計(jì)，全世界每年大約1 0萬(wàn)人口中就有50～300例膿毒癥病例，每年有超過(guò)1800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥病例，且每年以1.5%～8.0%的速度增加，發(fā)病患者數(shù)和死亡人數(shù)超過(guò)乳癌、艾滋病、急性心肌梗死，地球上每年大約有100萬(wàn)人死于膿毒癥及其并發(fā)癥。現(xiàn)將我們收治的一例以皮疹為首發(fā)癥狀的嚴(yán)重膿毒癥并急性粒細(xì)胞缺乏癥成功救治的病例報(bào)告如下。

1 病史及診療經(jīng)過(guò)

患者梁某，男性，5 9歲，因“頭面部、四肢多發(fā)性皮疹7天，發(fā)熱5天?！?015年8月3日入院。既往史有高血壓病史10年，2型糖尿病病史5年。入院前一個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)全身皮膚瘙癢在當(dāng)?shù)刂委?，但無(wú)明顯皮疹。入院查體：T39.5°C，P102次/分，R24次/分，107/56mmHg，神情，頭面部、四肢可見(jiàn)多發(fā)性水腫性紅斑，大小不均，直徑5mm～1.5mm，部分破潰結(jié)黑痂，雙側(cè)肺呼吸音粗，右下肺可聞及中量濕羅音，心臟、腹部則沒(méi)有（-）。舌暗紅苔黃膩，脈弦數(shù)。入院血常規(guī)：白細(xì)胞1.18×109/L，中性粒細(xì)胞比例0%，中性粒細(xì)胞總數(shù)0×109/L，血色素112g/L，血小板67×109/L。PCT＞100 ng/ml。胸片：右下肺少許感染，建議抗炎后復(fù)查。入院診斷：嚴(yán)重膿毒癥，急性粒細(xì)胞缺乏癥，肺部感染，高血壓病2級(jí)，屬高危組，2型糖尿病，入院后給予亞胺培南（泰能）、萬(wàn)古霉素（穩(wěn)可信）、伏立康唑（威凡）、抗感染；重組人白介素（巨和粒）注射液升血小板、重組人粒細(xì)胞刺激因子（惠爾血）升白細(xì)胞、丙種球蛋白（10g qd）調(diào)整免疫等，入院第2天請(qǐng)廣州市第八人民醫(yī)院感染科會(huì)診，會(huì)診意見(jiàn)：基本可排除恙蟲(chóng)病、傷寒等傳染性疾病可能，另外皮膚科會(huì)診意見(jiàn)為：考慮多發(fā)性血管炎或感染引起的菌栓導(dǎo)致皮膚壞死，建議行皮膚組織活檢，故立即取左側(cè)小腿處一焦痂皮膚活檢，入院第4天實(shí)驗(yàn)室回復(fù)：血培養(yǎng)+藥敏：銅綠假單胞菌陽(yáng)性，痰培養(yǎng)+藥敏：肺炎克雷伯桿菌陽(yáng)性，皮膚分泌物培養(yǎng)+藥敏：銅綠假單胞菌陽(yáng)性，均對(duì)泰能等敏感。入院第7天皮膚科病理結(jié)果提示：血栓組織。根據(jù)藥敏調(diào)整抗感染方案：泰能+萬(wàn)古霉素，其他治療：補(bǔ)充白蛋白、維生素、維持水、電解質(zhì)平衡等。丙種球蛋白陸續(xù)使用5天后停用。經(jīng)以上治療后患者PCT逐漸下降至4.5ng/ml，但高熱等癥狀無(wú)緩解，呼吸困難加重，白細(xì)胞及血小板呈進(jìn)行性下降，白細(xì)胞最低達(dá)3.4×109/L，粒細(xì)胞波動(dòng)在0.04～0.07×109/L，血小板最低達(dá)7×109/L，胸片呈進(jìn)行性加重，出現(xiàn)輕度ARDS，予以無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，并反復(fù)輸血小板，惠爾血、巨和粒繼續(xù)皮下注射。于入院第10天出現(xiàn)神志模糊，格拉斯哥評(píng)分12分，無(wú)法配合無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，模式SIMV，PEEP 6cmH2O，其他治療方案不變。于入院第14天起，患者神志轉(zhuǎn)清，退熱，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞5.6×109/L，粒細(xì)胞1.1×109/L，血小板升高至21×109/L，復(fù)查胸片炎癥較前吸收，第16天拔除氣管插管，停用萬(wàn)古霉素，將泰能改為哌拉西林舒巴坦（新特滅）抗感染，第21天轉(zhuǎn)出ICU，繼續(xù)予以哌拉西林舒巴坦（新特滅）抗感染，第30天出院，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.6×109/L，粒細(xì)胞4.0×109/L，血小板101×109/L，隨診3個(gè)月，患者目前無(wú)任何不適，已繼續(xù)工作。

2 診斷體會(huì)

2.1 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 感染指標(biāo) 確診或高度疑似的感染，具備下列臨床特征：①發(fā)熱（深部體溫＞38.3℃）或低體溫（深部體溫＜36.0℃）。②心率＞90次/分或＞不同年齡正常心率的二個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。③氣促，呼吸頻率＞30次/分。

2.1.2 炎癥反應(yīng)的生化學(xué)指標(biāo) ①白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109／L）或白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4×109／L），白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常但不成熟＞10%，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少；②C反應(yīng)蛋白（CRP）＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；③PCT＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；④血漿內(nèi)毒素＞正常2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；⑤血糖＞7.7 mmol/L或110 mg/dl（無(wú)糖尿病史）。

2.2 粒細(xì)胞缺乏癥 健康成人血液中白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般在4～10×109/L；健康成人中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（等于白細(xì)胞總數(shù)×中性粒細(xì)胞%）為2.0～7.5×109/L。若中性粒細(xì)胞絕對(duì)值低于1.5×109/L則稱為粒細(xì)胞減少癥；而中性粒細(xì)胞絕對(duì)值＜0.5×109/L或完全消失才稱為粒細(xì)胞缺乏癥。結(jié)合本例病人癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，膿毒癥并急性粒細(xì)胞缺乏癥診斷成立。本病人既往有糖尿病史，機(jī)體免疫功能低下，銅綠假單胞菌經(jīng)皮膚入血，導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥，并因感染引起的血管炎，血管內(nèi)菌栓形成，導(dǎo)致皮膚壞死（故本例患者有明顯的全身性焦痂），嚴(yán)重感染造成骨髓抑制，引起粒細(xì)胞及血小板嚴(yán)重低下，從而又加重了感染，形成惡性循環(huán)。但此類骨髓抑制為一過(guò)性，控制感染后可逐漸恢復(fù)。本病人診斷時(shí)及時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診并及早行皮膚活檢亦對(duì)診斷起了關(guān)鍵性的作用。

3 治療體會(huì)

3.1 抗感染治療 為最根本的治療。抗生素的選擇方面，考慮患者入院時(shí)即有高熱、全身皮疹、PCT＞100ng/ml，伴嚴(yán)重粒細(xì)胞缺乏，既往有糖尿病病史，考慮患者血源性或腹腔或泌尿系感染可能性較大，在膿毒癥被診斷并留取標(biāo)本后，在1小時(shí)內(nèi)便開(kāi)始靜脈內(nèi)的首選廣譜抗生素重拳出擊。

3.2 血液制品的使用 在嚴(yán)重膿毒癥，如血小板計(jì)數(shù)＜5×109/L，不管有無(wú)出血，都應(yīng)補(bǔ)充血小板。在計(jì)數(shù)5～30×109/L時(shí)，會(huì)有明顯的出血風(fēng)險(xiǎn)，故也可考慮輸血小板。本例患者反復(fù)輸血小板治療，對(duì)預(yù)防顱內(nèi)、消化道等出血起了關(guān)鍵性作用。

3.3 并發(fā)A R D S的機(jī)械通氣 采用低潮氣量通氣，潮氣量6 m l/k g，平臺(tái)壓＜30cmH2O，PEEP 8cmH2O，對(duì)更嚴(yán)重ARDS患者，在給定的氧濃度下可給予更高水平的PEEP。氣管插管期間，注意氣道管理，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生。當(dāng)能夠被喚醒，無(wú)升壓藥物支持，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；沒(méi)有新出現(xiàn)具有潛在嚴(yán)重危害的情況；需要較低的通氣量條件和PEEP水平較低；所需氧濃度能夠安全地被面罩或鼻導(dǎo)管提供，便可以進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)以決定脫機(jī)的可能性，盡早拔除氣管插管。

3.4 丙種球蛋白的作用 注射丙種球蛋白是一種被動(dòng)免疫療法。它是把免疫球蛋白內(nèi)含有的大量抗體輸給受者，使之從低或無(wú)免疫狀態(tài)很快達(dá)到暫時(shí)免疫保護(hù)狀態(tài)。由于抗體與抗原相互作用直接中和毒素并殺死細(xì)菌和病毒。因此免疫球蛋白制品對(duì)預(yù)防細(xì)菌、病毒性感染有一定的作用。與抗生素合并使用，可提高對(duì)某些嚴(yán)重細(xì)菌性和病毒性疾病感染的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

嚴(yán)重膿毒癥合并粒細(xì)胞缺乏癥死亡率極高，故需要及早診斷、積極治療，在嚴(yán)重感染造成的骨髓抑制期，予以積極抗感染及各項(xiàng)生命支持后，骨髓造血功能可逐漸恢復(fù)，一旦感染控制、骨髓造血功能恢復(fù)，患者病情預(yù)后良好。