陳振華　　羅小貞廣東省江門市五邑中醫(yī)院麻醉科，廣東江門　529000

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體外循環(huán)中不同預(yù)充方式對(duì)小兒先心術(shù)后輸血量及早期降鈣素原水平的影響

陳振華羅小貞
廣東省江門市五邑中醫(yī)院麻醉科，廣東江門529000

[摘要]目的比較觀察在小兒心臟手術(shù)體外循環(huán)中使用自體血預(yù)充技術(shù)與傳統(tǒng)預(yù)充方式對(duì)術(shù)后輸血量及早期降鈣素原水平的影響。方法選擇2012年6月～2014年6月在江門巿五邑中醫(yī)院心臟外科擬行先天性心臟病外科手術(shù)的60例患兒作為研究對(duì)象，按隨機(jī)原則分為觀察組（自體血預(yù)充組）和對(duì)照組（傳統(tǒng)預(yù)充組），每組各30例。兩組患兒均采用6%羥乙基淀粉130/0.4預(yù)先填充各自管路，對(duì)照組轉(zhuǎn)機(jī)前不放血，觀察組體外循環(huán)啟動(dòng)前先采用自體血預(yù)充技術(shù)置換出大部分最初預(yù)充液。治療期間記錄兩組患兒術(shù)后異體血輸入量及血流動(dòng)力學(xué)變化，分別在體外循環(huán)前（T0）、術(shù)畢回ICU后（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后第2天（T3）、術(shù)后第3天（T4）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽血檢驗(yàn)血細(xì)胞比容和降鈣素原水平。所得數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0進(jìn)行處理分析。結(jié)果T0、T1、T2時(shí)，自體血預(yù)充組患兒的血細(xì)胞比容水平均明顯高于傳統(tǒng)預(yù)充組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；90%自體血預(yù)充組患者圍術(shù)期免于輸血，而傳統(tǒng)預(yù)充組患者未輸血比例為60%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與T0比較，兩組患兒T1、T2、T3和T4血中降鈣素原水平均明顯升高（P＜0.05），但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論自體血預(yù)充技術(shù)可安全使用于小兒體外循環(huán)，且能明顯減少術(shù)后異體血使用量，值得臨床上進(jìn)一步優(yōu)化并推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]自體血預(yù)充；體外循環(huán)；輸血量；血細(xì)胞比容；降鈣素原

目前，我國各級(jí)醫(yī)院臨床上用血現(xiàn)狀緊張，形勢(shì)日益嚴(yán)峻，嚴(yán)重影響到部分擇期手術(shù)的順利開展，甚至院內(nèi)對(duì)極危重患者的搶救治任務(wù)造成嚴(yán)重阻礙。于是，諸如自體血液回輸、術(shù)前自體血液保存術(shù)后胸腔引流血回輸、術(shù)中血液稀釋和自體血預(yù)充技術(shù)等，只要能減少異體輸血的輸血量以及保護(hù)血液的各種手段均順理成章成為心臟外科手術(shù)的研究熱點(diǎn)[1]。近年來，國內(nèi)對(duì)自體血預(yù)充的研究主要集中在成人心臟手術(shù)中[2-3]，對(duì)患兒使用自體血預(yù)充技術(shù)的圍術(shù)期輸血及炎性反應(yīng)程度的報(bào)道不多。本研究選擇廣東省江門巿五邑中醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）心臟外科擬行先天性心臟病外科手術(shù)治療的患兒作為研究對(duì)象，比較觀察體外循環(huán)中使用自體血預(yù)充方式與傳統(tǒng)預(yù)充方式對(duì)患者術(shù)后輸血量及早期降鈣素原水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)自體血預(yù)充技術(shù)可安全應(yīng)用于小兒體外循環(huán)，且能明顯減少術(shù)后異體血使用量，值得臨床上進(jìn)一步優(yōu)化并推廣應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年6月～2014年6月我院心臟外科擬行先天性心臟病外科手術(shù)治療的60例患兒為研究對(duì)象，所有患兒均需在體外循環(huán)下行外科手術(shù)治療，且排除須行急診手術(shù)治療或有嚴(yán)重貧血、肝腎功能不全、造血系統(tǒng)疾病。60例先天性心臟病患兒中，男36例，女24例；年齡3～16歲，平均（8.92±5.24）歲；體重8～52 kg，平均（20.30±2.71）kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；房間隔缺損18例，室間隔缺損42例。將所有患兒隨機(jī)分為兩組，自體血預(yù)充組和傳統(tǒng)預(yù)充組，每組30例。兩組患兒年齡、性別和臨床特征等基本參數(shù)方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。所有患兒的家屬均簽訂接受本研究的知情同意書，且符合江門市醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的相關(guān)要求。

1.2治療方法

1.2.1麻醉管理所有患兒均采用靜脈復(fù)合麻醉，經(jīng)橈動(dòng)脈置管測(cè)動(dòng)脈壓力，麻醉誘導(dǎo)后經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；術(shù)中麻醉維持均予右美托咪定0.5μg/（kg·h）和順阿曲庫胺2μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。

1.2.2預(yù)充方法兩組均采用6%羥乙基淀粉130/0.4（商品名：萬汶；生產(chǎn)商：德國費(fèi)森尤斯卡比公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20090067）預(yù)充管路。其中，自體血預(yù)充組的關(guān)鍵操作步驟如下：動(dòng)脈管路與主動(dòng)脈插管相連通以后，繼而啟動(dòng)連接管，血液慢速逆返于動(dòng)脈濾器旁路，從而等量置換預(yù)充液體，直至當(dāng)動(dòng)脈管路填滿，鉗夾封閉動(dòng)脈管路。然后，腔靜脈插管相連以后，緩慢啟動(dòng)靜脈引流管，以靜脈血置換靜脈管路中全部的液體，同時(shí)打開主泵，緩慢走泵，經(jīng)動(dòng)脈濾器旁路將貯血罐和氧合器內(nèi)的預(yù)充液排出，用放出的靜脈血盡可能充分地替換排出的預(yù)充液，使貯血罐始終保持最低安全平面。值得注意的是，置換過程中密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化情況，整個(gè)治療過程須保持在大于50mmHg （1 mmHg=0.133 kPa）的平均動(dòng)脈壓（MAP），置換過程的具體參數(shù)需視乎患兒血流動(dòng)力學(xué)的耐受程度而定。傳統(tǒng)預(yù)充組轉(zhuǎn)機(jī)前不放血，兩組患兒體外循環(huán)均采用淺低溫，灌注流量為2.2～2.4 L/（m2·min），心肌保護(hù)采用改良St.Thomas停跳液灌注，所有患兒均按標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)步驟進(jìn)行手術(shù)。耗材均為國產(chǎn)膜肺和循環(huán)管道（東莞科威醫(yī)療器械有限公司），常規(guī)超濾。術(shù)中間斷抽血做血?dú)夥治觯O(jiān)測(cè)血紅蛋白、血球壓積及電解質(zhì)、酸堿等的變化。整個(gè)療程為4 d，期間記錄兩組患兒術(shù)后異體血輸入量及各項(xiàng)生命體征變化，分別在體外循環(huán)前（T0）、術(shù)畢回ICU后（T1）和術(shù)后第1天（T2）3個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽血檢驗(yàn)兩組患兒的血細(xì)胞比容水平，以及在T0、T1、T2、術(shù)后第2天（T3）、術(shù)后第3天（T4）5個(gè)時(shí)間點(diǎn)抽血檢驗(yàn)兩組患兒血中的降鈣素原水平。

1.3觀察指標(biāo)

觀察T0、T1、T2、T3、T4兩組患兒的血細(xì)胞比容和降鈣素原水平。血細(xì)胞比容檢驗(yàn)采用全自動(dòng)血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀（山東蘭橋醫(yī)學(xué)科技有限公司，型號(hào)：CA-980）自動(dòng)檢測(cè)；降鈣素原的試劑盒由中國R&D公司提供，采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）測(cè)定。所有檢測(cè)嚴(yán)格按照實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患兒手術(shù)情況比較

兩組患兒均能順利完成整個(gè)治療過程，其中自體血預(yù)充組平均置換出（385±151）mL最初預(yù)充液。兩組年齡、體重、體外循環(huán)時(shí)間和主動(dòng)脈阻斷時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患兒手術(shù)情況比較（±s）

表1　兩組患兒手術(shù)情況比較（±s）

組別　　例數(shù)年齡（歲）體重（kg）　　體外循環(huán)時(shí)間（min）主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）傳統(tǒng)預(yù)充組自體血預(yù)充組t值P值30 30 9.02±5.74 8.55±5.67 1.261 0.356 19.90±7.04 21.55±6.88 2.896 0.162 33.56±23.85 34.47±25.21 1.305 0.315 20.92±14.25 20.62±14.30 1.165 0.556

2.2兩組患兒圍術(shù)期血細(xì)胞比容水平比較

自體血預(yù)充組患兒T0、T1、T2的血細(xì)胞比容水平均明顯高于傳統(tǒng)預(yù)充組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。另外，自體血預(yù)充組有3例患兒均因術(shù)后引流量偏多等原因，各輸注1個(gè)單位紅細(xì)胞，其余90%的患兒均免于圍術(shù)期輸血，而傳統(tǒng)預(yù)充組術(shù)后共有12例患兒分別輸注1～1.5個(gè)單位紅細(xì)胞，未輸血患兒所占比例為60%。與傳統(tǒng)預(yù)充組比較，自體血預(yù)充組術(shù)后輸血者所占比例明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（X2=8.996，P＜0.05）。

表2　兩組患兒圍術(shù)期血細(xì)胞比容水平比較（±s）

表2　兩組患兒圍術(shù)期血細(xì)胞比容水平比較（±s）

組別　　例數(shù)　T0　T1　T2自體血預(yù)充組傳統(tǒng)預(yù)充組t值P值30 30 39.56±2.71 35.89±3.33 5.669 0.0305 25.91±2.33 21.04±3.51 5.763 0.0302 31.55±3.06 28.57±2.33 4.889 0.0415

2.3兩組患兒圍術(shù)期降鈣素原水平的比對(duì)結(jié)果

與T0比較，兩組患兒T1、T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)血中降鈣素原水平均明顯升高（P＜0.05），但5個(gè)時(shí)間點(diǎn)降鈣素原水平的組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3　兩組患兒圍術(shù)期降鈣素原變化水平比較（n g/m L，±s）

表3　兩組患兒圍術(shù)期降鈣素原變化水平比較（n g/m L，±s）

注：t1、P1為自體血預(yù)充組內(nèi)T1～T4與T0比較；t2、P2為傳統(tǒng)血預(yù)充組內(nèi)T1～T4與T0比較；t3、P3為自體血預(yù)充組內(nèi)T0～T4與傳統(tǒng)預(yù)充組比較

組別　T0　T1　T2　T3　T4自體血預(yù)充組傳統(tǒng)預(yù)充組t1值P1值t2值P2值t3值P3值0.15±0.04 0.14±0.05 2.446 0.608 1.24±0.14 1.50±0.61 5.881 0.0295 6.105 0.0273 1.335 0.306 2.05±1.01 2.30±1.30 10.556 0.0108 11.230 0.0102 1.315 0.309 1.77±0.44 1.86±0.89 8.965 0.0253 8.994 0.0249 1.308 0.310 1.32±0.75 1.60±0.96 5.956 0.0275 6.216 0.0256 2.155 0.233

3　討論

目前，全國已有超過700家醫(yī)院開展了心臟外科手術(shù)，平均每年的手術(shù)臺(tái)數(shù)高于20萬臺(tái)，其中絕大多數(shù)的手術(shù)需要體外循環(huán)技術(shù)的支撐[4]。體外循環(huán)預(yù)充液的使用歷史，依次經(jīng)歷了全血預(yù)充、無血預(yù)充、自體血預(yù)充的演變。Rosengart等[5]在1998年首先報(bào)道將自體血預(yù)充方法應(yīng)用于臨床，60例成人冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)使用此技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)節(jié)約用血的效果。近3年來，為了最大限度地降低預(yù)充量，體外循環(huán)技術(shù)與設(shè)備日新月異、體外循環(huán)系統(tǒng)管路的不斷改善的同時(shí)，如何得到體外循環(huán)中最適稀釋度，以及降低血液稀釋帶來的安全風(fēng)險(xiǎn)成為了又一研究難點(diǎn)和熱點(diǎn)[6-10]。Saczkowski等[11]回顧分析了多個(gè)中心兩萬多例冠脈手術(shù)患者使用自體血預(yù)充技術(shù)，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)能有效避免體外循環(huán)時(shí)血液過度稀釋，使圍術(shù)期的血細(xì)胞比容保持在較高水平，大大降低圍術(shù)期的輸血量。心外科實(shí)施血液保護(hù)的最佳目標(biāo)是無血手術(shù)，即用患兒自己的血救自己。本文筆者使用的自體血預(yù)充技術(shù)，通過使用患兒自身的血液替代傳統(tǒng)的液體配方來預(yù)充體外循環(huán)管路，減少患兒的血液稀釋程度，提高患兒術(shù)中及術(shù)后的血球壓積，使術(shù)中及術(shù)后減少或不使用異體血，接近并達(dá)到血液保護(hù)的最佳目標(biāo)。本研究自體血預(yù)充組通過減少最初預(yù)充液（385±151）mL，與傳統(tǒng)預(yù)充組比較，自體血預(yù)充組在T0、T1和T23個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血細(xì)胞比容水平均顯著提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；自體血預(yù)充組的未輸血比例（90%）明顯高于傳統(tǒng)預(yù)充組（60%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示自體血預(yù)充組能最大限度地降低圍術(shù)期的輸血量，與國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者的研究相吻合[12-14]。

早在10多年前，國外相關(guān)學(xué)者已經(jīng)證實(shí)體外循環(huán)能誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS）[15-17]，其主要原因?yàn)槭中g(shù)、血液的非生理性接觸、內(nèi)毒素、缺血再灌注等激活細(xì)胞因子和補(bǔ)體系統(tǒng)，進(jìn)而啟動(dòng)核轉(zhuǎn)錄因子，形成各類黏附分子，導(dǎo)致白細(xì)胞溢出、脂質(zhì)過氧化、組織細(xì)胞水腫甚至凋亡，最終造成各類器官功能損害。降鈣素原作為一個(gè)新型炎癥指標(biāo)，能在一定程度上反映體外循環(huán)后SIRS的形成和發(fā)展程度，國內(nèi)外部分學(xué)者已將其作為體外循環(huán)后早期非感染性重癥SIRS的參考依據(jù)[18-20]。本研究通過比較觀察了在小兒心臟手術(shù)體外循環(huán)中使用自體血預(yù)充方式與傳統(tǒng)預(yù)充方式對(duì)術(shù)后早期降鈣素原水平的影響，結(jié)果組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示使用自體血預(yù)充技術(shù)既能明顯減少了血液稀釋，而且這種該技術(shù)本身并不會(huì)引起不同的炎性激活。

綜上所述，自體血預(yù)充技術(shù)可安全使用于小兒體外循環(huán)，且能明顯減少術(shù)后異體血使用量，值得臨床上進(jìn)一步優(yōu)化并推廣應(yīng)用。

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CHEN Zhenhua LUO Xiaozhen
Department of Anesthesiology,Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangmen City,Guangdong Province, Jiangmen529000,China

Influence of different prim ing methods on the rate of blood tansfusion and early serum procalcitonin level in children after congenital heart surgery during cardiopulmonary bypass

[Abstract]Objective To compare the influence of autologous priming and traditional priming methods during cardiopulmonary bypass in child cardiac surgery on the rate of blood transfusion after operation and early serum procalcitonin level.M ethods 60 patients who intended to do congenital heart disease surgery in the Department of Cardiac Surgery in Wuyi Traditional Chinese Medicine Hospital of Jiangmen City from June 2012 to June 2014 were selected as research objects,they were divided into observation group(autologous priming group)and control group(traditional priming group)according to randomized principle,30 cases in each groups.6%hydroxyethylstarch 130/0.4 was used to prefill pipeline.Control group was not bleed before anesthesia.Autologous priming was used to replacemost first priming solution before cardiopulmonary bypass in observation group.Homologous blood transfusion volume and hemodynamic changes after operation of patients in two groups during treatmentwere record.Levels of hematocrit and serum procalcitonin were tested by hemospasiaing before cardiopulmonary bypass(T0),the end of operation and back to ICU (T1),1 day after surgery(T2),2 day after surgery(T3),3 day after surgery(T4)in the observation period.All the data was analyzed by statistical software SPSS 20.0.Results Levels of hematocrit at T1and T2in autologous priming group were significantly higher than those of the traditional priming group,the differenceswere statistically significant(P＜0.05). 90%patients of the autologous priming group didn't need blood transfusion in perioperative,while 60%patients of the traditional priming group didn't need blood transfusion,the difference was statistically significant(P＜0.05).Compared with T0,serum levels of procalcitonin in two groupswere decreased significantly at T1,T2,T3and T4(P＜0.05),however,there was no statistical significance between the two groups(P＞0.05).Conclusion Autologous priming can be safely used in child cardiopulmonary bypass and significantly decrease the used volume of allogeneic blood,and deserves optimization and further application clinically.

[Key words]Autologous priming;Cardiopulmonary bypass;Volume of blood transfusion;Hematocrit;Procalcitonin

收稿日期：（2015-09-06本文編輯：任念）

[作者簡(jiǎn)介]陳振華（1978-），男，廣西梧州人，副主任醫(yī)師；研究方向：心血管手術(shù)麻醉與體外循環(huán)。

[基金項(xiàng)目]廣東省江門市醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（江衛(wèi)[2013]154-13A048）。

[中圖分類號(hào)]R654.1

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-7210（2016）01（a）-0083-04