張瓊，馬江偉，黃建華，龔勇，喬增勇，熊三軍，葛廣豪

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肺功能與冠心病及其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性

張瓊*，馬江偉，黃建華，龔勇，喬增勇，熊三軍，葛廣豪

摘要

關(guān)鍵詞用力呼氣量；利鈉肽，腦；心臟功能試驗(yàn)；Gensini評(píng)分

作者單位：201400 上海市，上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院 心內(nèi)科

Relationship Between Pulmonary Function and Coronary Artery Disease With the Severity of Coronary Lesions in Relevant Patients

ZHANG Qiong**, MA Jiang-wei, HUANG Jian-hua, GONG Yong, QIAO Zeng-yong, XIONG San-jun, GE Guang-hao.
Fengxian Central Hospital Graduate Training Base, Shanghai (201400), China
Corresponding Author: MA Jiang-wei, Email: majiangwei2004@126.com

Abstract

Objective:To explore the relationship between pulmonary function and coronary artery disease (CAD) with the severity of coronary artery lesions in relevant patients.

Methods: A total of 200 patients received coronary angiography (CAG) in our hospital were studied. The patients were divided into 2 groups: Non-CAD group, n=88 and CAD group, n=112. The degree of coronary stenosis was assessed by GENSINI score; the pulmonary function, echocardiography and fasting blood level of brain natriuretic peptide(BNP) were examined in all patients.

Conclusion: Decreased FEV1is not only related to CAD occurrence, but also related to the degree of coronary stenosis inrelevant patients.

Key words Forced expiratory volume; Natriuretic peptide, brain; Heart function tests; Gensini Score

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:55.)

隨著對(duì)冠心病的深入研究，除了與冠心病的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：高齡、高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙之外，肺功能下降也是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素已被證實(shí)，有文獻(xiàn)報(bào)道肺功能下降不僅與冠心病的發(fā)生率和死亡率有關(guān)[1， 2]，同時(shí)，以冠心病為病因的心功能不全患者同時(shí)存在肺功能下降占有一定比重[3]。但是，目前對(duì)肺功能與冠狀動(dòng)脈狹窄程度是否相關(guān)，是否同時(shí)與冠心病患者的心功能存在聯(lián)系的報(bào)道較少。本研究進(jìn)一步探討肺功能下降是否與冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度相關(guān)及相關(guān)性大小，是否還與冠心病患者的心功能各指標(biāo)存在相關(guān)，從而更深入了解肺功能與冠心病的潛在關(guān)系。

1　資料與方法

研究對(duì)象：隨機(jī)入選2011-01至2012-07在我院心內(nèi)科住院患者200例，男125例，女75例，年齡30～85歲，平均年齡（61.59±11.56）歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為：冠心病組112例，非冠心病組88例。排除心原性休克；嚴(yán)重肝腎功能不全；惡性腫瘤；胸廓畸形；心臟瓣膜病；擴(kuò)張型心肌??；肥厚型梗阻性心肌??；限制型心肌?。豢s窄性心包炎等。本研究通過我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

入院常規(guī)檢查：觀察項(xiàng)目：年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙指數(shù)、高血壓史、糖尿病史；收集空腹血糖、血脂、B型利鈉肽（BNP）、肌酐、尿酸的指標(biāo)，檢測(cè)結(jié)果均由我院檢驗(yàn)科有相關(guān)資質(zhì)人員提供。

冠狀動(dòng)脈造影與Gensini評(píng)分：由我院心內(nèi)科介入醫(yī)生經(jīng)橈動(dòng)脈用Judkins法行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重情況[4]：（1）根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄的程度記分（以狹窄最重部分為準(zhǔn)）：0～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%和100%分別賦分為1分、2分、4分、8分、16分 和32分。（2）根據(jù)狹窄部位賦予不同系數(shù)：左主干×5；前降支近段、回旋支近段×2.5；前降支中段×1.5；前降支遠(yuǎn)段、回旋支遠(yuǎn)段及右冠的近段、中段、遠(yuǎn)段、第1、2對(duì)角支和左心室后支均×1；其余×0.5。（3）Gensini積分=冠狀動(dòng)脈狹窄程度×狹窄部位的總和。

肺功能的檢查：選擇德國(guó)耶格肺功能儀由專業(yè)的呼吸內(nèi)科醫(yī)師進(jìn)行肺功能的檢查，在患者的平靜呼吸15 min后開始檢查，1s用力呼氣量 （FEV1），用力肺活量（FVC），1s呼氣量占用力肺活量比（FEV1/FVC）。所有的檢查指標(biāo)均重復(fù)3次，最終結(jié)果取平均值。

超聲心動(dòng)圖檢查：所有患者均在入院后行M型及二維多普勒超聲心動(dòng)圖檢查。受試者取左側(cè)臥位，并靜息數(shù)分鐘，取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面和M型超聲測(cè)量左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期容積（LVESV）、左心室舒張末期容積（LVEDV）、同時(shí)計(jì)算出左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；取心尖四腔切面，取樣容積置于二尖瓣瓣尖處，在彩色多普勒指導(dǎo)下取血流顏色最亮的血流頻譜，分別測(cè)量出舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾担‥值）、舒張晚期心室充盈最大值（A值），計(jì)算出E/A值。各參數(shù)均取自同一心動(dòng)周期，計(jì)算3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。且超聲儀的參數(shù)對(duì)所有測(cè)試者相同。

9月26日，人力資源和社會(huì)保障部、國(guó)務(wù)院扶貧辦聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展深度貧困地區(qū)技能扶貧行動(dòng)的通知》，提出通過建立完善職業(yè)指導(dǎo)、分類培訓(xùn)、技能評(píng)價(jià)、就業(yè)服務(wù)協(xié)同聯(lián)動(dòng)的公共服務(wù)體系，提升職業(yè)技能培訓(xùn)促進(jìn)轉(zhuǎn)移就業(yè)脫貧效果。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，均數(shù)間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，頻數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析，危險(xiǎn)因素分析采用Logistic回歸分析。所有結(jié)果在P<0.05時(shí)被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者一般資料分析（表1）：冠心病組FEV1、E/A值明顯低于非冠心病組（P均<0.05），F(xiàn)EV1/FVC<0.7患者比例、BNP濃度高于非冠心病組（P均<0.05）；兩組年齡、性別、體重指數(shù)、高血壓史、糖尿病史、FVC等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

多因素Logistic回歸分析： FEV1下降[比值比（OR）=2.9，95%可信區(qū)間（CI）：1.89～4.23，P<0.01]、FVC下降（OR=1.05，95%CI：1.01～1.11，P=0.04）是冠心病的危險(xiǎn)因素。調(diào)整年齡、男性比、糖尿病率、吸煙指數(shù)、體重指數(shù)、血脂指標(biāo)、血尿酸等指標(biāo)后，F(xiàn)EV1下降仍然是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.00，95%CI：1.37～2.91，P=0.01），F(xiàn)VC下降不是冠心病的危險(xiǎn)因素（OR=0.20，95%CI：0.02～1.88，P=0.16）。

表1　兩組患者一般資料比較（?±s）

肺功能與心功能的Spearman相關(guān)性分析：所有研究對(duì)象中，F(xiàn)EV1、FVC分別與血BNP、LVESV、LVEDV、LVEDD、LVESD、LVEF、E/A 行相關(guān)性分析，結(jié)果FEV1與BNP濃度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.54，P<0.01）、與E/A值呈正相關(guān)（r=0.27，P=0.03），與其他指標(biāo)無相關(guān)性（P均>0.05）。

Gensini評(píng)分與各變量的Spearman相關(guān)性分析：Gensini評(píng)分與吸煙（r=0.31，P=0.01）、糖尿?。╮=0.19，P=0.03）呈正相關(guān)，與FEV1呈負(fù)相關(guān)（r=-0.40，P<0.01）；與年齡、性別、肌酐、FVC、血脂各指標(biāo)等均無相關(guān)性（P均>0.05）。通過調(diào)整年齡、男性比、糖尿病率、吸煙指數(shù)、體重指數(shù)、血脂指標(biāo)、血尿酸等因數(shù)后，偏相關(guān)性分析顯示FEV1與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.21，P=0.01）。

3　討論

肺功能檢查可通過對(duì)肺容積、肺通氣、肺換氣及小氣道的檢查，以明確呼吸道疾病病變的程度及類型，指導(dǎo)臨床對(duì)疾病的治療、評(píng)估療效及各大手術(shù)的耐受判斷具有重要價(jià)值。FEV1和FEV1/FVC的下降除了作為慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的診斷指標(biāo)，還可見于心血管疾病，如冠心病、慢性心功能不全等。有研究報(bào)道，肺功能的下降作為冠心病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和心血管病死亡率增加[5-8]，且FEV1下降幅度與心血管病死亡率呈正比[2， 9]。同時(shí)，肺功能下降也與慢性心功能不全嚴(yán)重程度有關(guān)[10]，研究發(fā)現(xiàn)，合并COPD的心功能不全患者有更多的并存癥、更差的生活質(zhì)量、更低的活動(dòng)耐量、心血管病死亡率增加以及心力衰竭患者住院次數(shù)增多的特點(diǎn)[11]。另外，對(duì)合并肺通氣功能下降的心功能不全的患者給予改善心功能的治療后，肺功能明顯改善[12]。甚至國(guó)外有專家提出，使用肺功能檢查可評(píng)估心功能不全患者的治療療效和預(yù)后[13， 14]。

肺功能下降與冠心病的發(fā)生具體機(jī)制雖然暫未明確，目前認(rèn)為可能與系統(tǒng)炎癥反應(yīng)、脂質(zhì)過氧化、相關(guān)基因的表達(dá)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活、環(huán)境污染以及靜坐和缺乏鍛煉的生活方式。其中炎癥反應(yīng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變的重要因素，根據(jù)現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外研究，發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的炎癥因子有：腫瘤壞死因子-α，白細(xì)胞介素-6，白細(xì)胞介素-10，C反應(yīng)蛋白等。但是，Soriano等[15]發(fā)現(xiàn)，冠心病組EFV1/FVC下降比例明顯高于非心血管疾病組，F(xiàn)EV1明顯低于非心血管疾病組； Sin等[2, 16]的研究排除性別、年齡、吸煙史等干擾因素外，COPD患者的冠心病發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)比為1.42～5.05，心電圖、 超聲心動(dòng)圖可以發(fā)現(xiàn)中重度COPD患者有心臟缺血的改變。本研究顯示，與非冠心病組比較，除高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素?zé)o差異外，冠心病組FEV1/FVC下降比例仍高于非冠心病組，冠心病組的FEV1明顯下降，提示COPD與冠心病發(fā)生存在關(guān)聯(lián)，可能與FEV1下降有關(guān)。通過肺功能與冠心病多因素回歸分析進(jìn)一步證實(shí)，F(xiàn)EV1下降是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與之前研究結(jié)論相符。由于冠狀動(dòng)脈病變程度病變的血管數(shù)量、部位不同，冠心病患者的診斷、治療及預(yù)后不一。針對(duì)冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)估有多個(gè)系統(tǒng)如：Gensini評(píng)分系統(tǒng)、SYNTAX評(píng)分系統(tǒng)、LEAMAN評(píng)分系統(tǒng)、Euro評(píng)分系統(tǒng)、GRC評(píng)分系統(tǒng)、GOKMEN評(píng)分系統(tǒng)等。Gensini評(píng)分是依據(jù)血管病變程度定量評(píng)估，反映斑塊負(fù)荷情況，較為常用。最新研究發(fā)現(xiàn)，頸-股脈波速度與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重有關(guān)，對(duì)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈SYNTAX評(píng)分≥33分具有重要的價(jià)值[17]，但目前有關(guān)對(duì)FEV1與冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度是否存在相關(guān)研究較少。一項(xiàng)前瞻性性研究對(duì)55歲及以上者頸動(dòng)脈斑塊成分研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1下降增加頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層增厚風(fēng)險(xiǎn)，通過高分辨率的磁共振成像發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1下降對(duì)斑塊影響并非鈣化和斑塊內(nèi)出血，而是增加斑塊脂質(zhì)核心的厚度[18]，進(jìn)一步提示炎癥反應(yīng)導(dǎo)致脂質(zhì)聚集是形成不穩(wěn)定斑塊重要途徑。本研究顯示，Gensini評(píng)分與各參數(shù)間的Spearman相關(guān)性分析，冠狀動(dòng)脈狹窄與FEV1呈顯著負(fù)相關(guān)，偏相關(guān)性分析顯示FEV1與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，影響的機(jī)制可能是FEV1的下降加速了脂質(zhì)聚集。研究表明，較低的FEV1值也是反映冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一。

冠心病患者由于缺血缺氧導(dǎo)致心肌細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)障礙和心肌萎縮以及梗死后心肌纖維化、心臟重塑的形成、有效存活心肌減少。同時(shí)，隨著冠狀動(dòng)脈病變程度加重、范圍變大，冠心病患者左心室收縮及舒張功能均減退，左心室舒張功能減退多發(fā)生于冠心病的早期，因此左心室舒張功能減退在冠心病廣泛存在。隨著冠心病發(fā)病率的增加，目前冠心病是慢性心功能不全的首要原因。評(píng)估心功能目前常用的有BNP和（或）N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）及超聲心動(dòng)圖。BNP 和（或）NT-proBNP由心室肌細(xì)胞分泌，具有擴(kuò)張血管、利鈉排尿以及對(duì)抗腎上腺素、腎素-血管緊張素和抗利尿激素系統(tǒng)的鈉水潴留的效應(yīng)，是反映心功能不全患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能變化的重要指標(biāo)[19]，BNP和（或）NT-proBNP也可反映冠心病缺血面積大小及嚴(yán)重程度[20， 21]。

肺功能下降合并心功能不全在臨床并不少見，一項(xiàng)隊(duì)列研究對(duì)337例心功能不全患者調(diào)查：60%的患者以冠心病為病因，32.6%的患者初次診斷出有肺功能下降，其中90%左右的診斷為肺功能下降者均是輕中度[3]。同時(shí)，F(xiàn)EV1與BNP濃度相關(guān)，Chi等[22]對(duì)61例患者根據(jù)GOLD分級(jí)法進(jìn)行分級(jí)，在重度、極重度的COPD患者中，血NT-proBNP與FEV1明顯呈線性相關(guān)。本研究中，通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)EV1下降與BNP存在相關(guān)。在FEV1下降的患者中BNP濃度增高可能是由于肺通氣/換氣功能的障礙致缺氧，可刺激心肌細(xì)胞BNP的基因表達(dá)，同時(shí)引起交感應(yīng)激及縮血管因子的釋放，可導(dǎo)致心臟負(fù)荷增加，從而刺激心臟BNP的合成增加。

近年來，通過采用COPD與正常人群對(duì)比研究，越來越多的證據(jù)表明，肺功能的下降與左心室舒張功能有關(guān)，而與左心室收縮功能沒有關(guān)系。奧地利的一項(xiàng)研究表明，COPD患者組的E值比對(duì)照組要低，而A值要比對(duì)照組要高，同時(shí)E/A值與FEV1明顯相關(guān)[23]。目前認(rèn)為，引起舒張功能不全的機(jī)制是由于肺功能不全產(chǎn)生系統(tǒng)炎癥反應(yīng)加速冠狀動(dòng)脈狹窄而引起相對(duì)缺血，繼而出現(xiàn)能量相對(duì)不足導(dǎo)致的主動(dòng)舒張功能障礙。本研究探索了FEV1及FVC與左心室舒張和收縮功能間的關(guān)系，而結(jié)果顯示FVC與左心室舒張及收縮功能均不相關(guān)，僅FEV1與左心室舒張功能有關(guān)，F(xiàn)EV1與E/A值的相關(guān)系數(shù)為0.27（P=0.03）。由于本研究中，冠心病組BNP水平明顯高于非冠心病組，而E/A值明顯低于非冠心病組，提示冠心病患者存在舒張性心功能不全可能性高于非冠心病者，因而造成不同程度的肺淤血，繼而可導(dǎo)致FEV1降低。

總之，F(xiàn)EV1下降是冠心病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。研究結(jié)果表明，F(xiàn)EV1與冠心病患者的冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度有關(guān)，且這種相關(guān)性獨(dú)立于年齡、性別、高血壓等危險(xiǎn)因素。通過改善肺通氣的治療，可能對(duì)減少冠心病的發(fā)生、延緩冠狀動(dòng)脈狹窄的進(jìn)程、減少更多心血管事件的發(fā)生具有重要的意義。

本研究的不足是樣本量偏少，且為單中心研究，需要在大樣本及多中心的研究中證實(shí)；再者本研究為病例對(duì)照研究，肺功能與心功能、冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系需要在前瞻性隊(duì)列研究中驗(yàn)證。

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（編輯：王寶茹）

會(huì)議紀(jì)要

收稿日期：（2015-05-22）

中圖分類號(hào)：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1000-3614（2016）01-0055-05

doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.01.012

作者簡(jiǎn)介：張瓊 碩士研究生 主要從事冠心病發(fā)病的機(jī)制研究 Email:qiongzyw@163.com 通訊作者：馬江偉 Email:majiangwei2004@126.com*為遼寧醫(yī)學(xué)院碩士研究生**Now is a Master Student at Liaoning Medical College

基金項(xiàng)目：上海市奉賢區(qū)衛(wèi)生局青年基金項(xiàng)目[奉衛(wèi)科（青）2010-01]

目的：探討肺功能與冠心病及其冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

方法：隨機(jī)選取我院行冠狀動(dòng)脈造影的患者200例，分為非冠心病組88例、冠心病組112例。依據(jù)Gensini評(píng)分系統(tǒng)對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重情況評(píng)估。所有入選對(duì)象行肺功能、超聲心動(dòng)圖檢查及檢測(cè)空腹血B型利鈉肽（BNP）的濃度。采用Logistic回歸分析冠心病的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

結(jié)果：冠心病組1s用力呼氣量 （FEV1）明顯低于非冠心病組[（ 2.33±0.54）L/1s vs（2.63±0.39）L/1s，P=0.04）]。多因素Logistic回歸分析： FEV1下降是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[比值比（OR）=2.9， 95%可信區(qū)間（CI）：1.89～4.23，P<0.01]。Spearman相關(guān)性分析：FEV1與B型利鈉肽（BNP）濃度呈負(fù)相關(guān)（r=-0.54，P<0.01）、與舒張?jiān)缙谛氖页溆俣茸畲笾?舒張晚期心室充盈最大值（E/A）呈正相關(guān)（r=0.27，P=0.03）；Gensini評(píng)分與吸煙（r=0.31，P=0.01）、糖尿病（r=0.19，P=0.03）呈正相關(guān)，與FEV1呈負(fù)相關(guān)（r=-0.40，P<0.01），調(diào)整變量后，偏相關(guān)分析顯示FEV1與Gensini評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.21，P=0.01）。

結(jié)論：FEV1下降不僅是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重的程度呈明顯相關(guān)。