王小強(qiáng)　魏偉

1 案例資料

1.1 簡要案情

2013年6月11日，胡某與盧某在某縣某鄉(xiāng)某村紅紅小賣部門前因鄉(xiāng)村水路歸屬問題發(fā)生矛盾，后引起廝打，在廝打中，胡某朝盧某的右大腿打了一棍后逃走。

1.2 臨床經(jīng)過

盧某，女，41歲，漢族，某縣某鄉(xiāng)某村村民。2013年6月在某縣就診病歷記載摘要：主訴：外傷致頭痛、頭暈，伴胸悶、氣短、右膝部疼痛5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者自訴于入院前5小時(shí)，與他人發(fā)生矛盾，被他人用鐵鍬打擊其右大腿部，致患者摔倒在地，遂后患者頭痛、頭暈明顯，伴胸悶、氣短，并有右側(cè)大腿部及膝部疼痛不適。體格檢查：T：36.4℃P：78次/分R：20次/分BP：130/90mmHg.發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志模糊，精神差，平車推入病房，自動(dòng)體位，查體欠合作，對答切題。四肢對稱，右側(cè)大腿及膝部可見皮膚青紫，壓痛明顯，右膝關(guān)節(jié)屈曲受限，末梢血運(yùn)感覺正常。淺感覺、深感覺如常，腦膜刺激征陰性。MRI（2013年7月在某市人民醫(yī)院拍攝）診斷：（1）右側(cè)髕骨骨折；（2）右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷；（3）右膝關(guān)節(jié)少量積液。治療經(jīng)過：入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，某市第一人民醫(yī)院行核磁檢查后右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，建議上級(jí)醫(yī)院手術(shù)治療。

2013年9月在某省中醫(yī)院就診病歷記載摘要：主訴：外傷后右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限3個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者自述于3個(gè)月前外傷后致右膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，活動(dòng)受限，活動(dòng)后癥狀加重。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)略腫脹，疼痛，活動(dòng)受限，右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0°-100°。研髕征（+），（內(nèi)外>上下），輕度跳動(dòng)，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，屈伸實(shí)驗(yàn)（+），Mc murray試驗(yàn)（+），右膝研髕征（+-）。雙下肢肌力Ⅴ級(jí)，皮膚感覺存在，膝、跟腱反射存在。末梢血運(yùn)動(dòng)，足趾活動(dòng)可。手術(shù)記錄：右膝前外側(cè)及前內(nèi)側(cè)各取長約0.5cm切口，切開達(dá)關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡。鏡下所見：右膝關(guān)節(jié)滑膜輕度水腫，前后交叉韌帶無松弛，右膝外側(cè)半月板前角撕裂。以藍(lán)鉗切除修整撕裂的半月板前角。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

右膝關(guān)節(jié)及周圍組織腫脹，觸之疼痛不適，膝關(guān)節(jié)下緣兩側(cè)可見兩處線條狀手術(shù)縫合痕；右下肢股外側(cè)區(qū)觸之不適。右膝關(guān)節(jié)屈曲、過伸、旋轉(zhuǎn)功能均可。自訴右膝關(guān)節(jié)及周圍組織疼痛不適，下肢股外側(cè)區(qū)不適。

閱片見：（1）2013年6月X線片示右側(cè)髕骨骨折未見新鮮骨折，右髕骨密度不均，似吸收樣變；（2）2013年7月MRI檢查：右髕骨骨折（陳舊樣吸收變），右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷；（3）右膝關(guān)節(jié)少量積液。

2 討論

根據(jù)現(xiàn)有材料，2013年6月某縣人民醫(yī)院X線片示右膝部未見明顯腫脹，髕骨未見明顯新鮮骨折；2013年7月某市第一人民醫(yī)院MRI檢查報(bào)告單提示右側(cè)髕骨骨折，右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，右膝關(guān)節(jié)少量積液。結(jié)合調(diào)查材料，不支持右膝部直接受到外力作用形成的損傷病理生理機(jī)制，故無法認(rèn)定2013年6月盧某外傷與“右髕骨骨折”的因果關(guān)系。

現(xiàn)有材料支持右下肢外側(cè)區(qū)鈍性加速性作用損傷。內(nèi)側(cè)半月板呈“C”形，前角附著于前十字韌帶附著點(diǎn)之前，后角附著于脛骨髁間隆起和后十字韌帶附著點(diǎn)之間，其外緣中部與內(nèi)側(cè)副韌帶緊密相連；當(dāng)一腿承重，小腿固定在半屈曲，外展位時(shí)，身體及股部猛然內(nèi)旋，內(nèi)側(cè)半月板在股骨髁與脛骨之間，受到旋轉(zhuǎn)而產(chǎn)生的研磨力量，而致半月板撕裂。旋轉(zhuǎn)活動(dòng)是半月板損傷的主要原因，往往是由于關(guān)節(jié)活動(dòng)的不協(xié)調(diào)造成。普通X線檢查存在漏診情況，目前常用CT、MRI等影像學(xué)檢查手段予以確認(rèn)，2013年7月某市第一人民醫(yī)院MRI檢查結(jié)果提示右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板損傷符合2013年6月?lián)p傷的病理生理時(shí)間轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)，因此現(xiàn)有材料支持右下肢鈍性加速外力與右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷的因果關(guān)系。

根據(jù)現(xiàn)有材料：無法確認(rèn)2013年6月盧某外傷與右髕骨骨折的關(guān)系；現(xiàn)有材料支持右下肢鈍性加速外力致右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷。

由于發(fā)案時(shí)間在2013年6月，人體損傷程度鑒定的法律溯源系《中華人民共和國刑法》等法律，依據(jù)《刑法》精神，應(yīng)該適用發(fā)案時(shí)間的鑒定標(biāo)準(zhǔn)即《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)》，根據(jù)《人體輕傷鑒定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》第26條之規(guī)定，被鑒定人右膝關(guān)節(jié)半月板損傷已構(gòu)成輕傷。

綜上所述：現(xiàn)有材料支持被鑒定人盧某右大腿外傷導(dǎo)致右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，其損傷程度屬輕傷。

鑒定書發(fā)出后，某縣人民法院辯護(hù)人對鑒定有異議，要求鑒定人出庭作證。經(jīng)辯護(hù)人申請，該案的兩名鑒定人也出現(xiàn)在庭審現(xiàn)場。在庭審現(xiàn)場，經(jīng)審判長批準(zhǔn)，辯護(hù)人就本案鑒定程序是否合法，本次鑒定中委托單位是否向鑒定人如實(shí)、詳細(xì)、全面地介紹案情，鑒定人是否全面客觀掌握案件材料，人在奔跑過程中是否形成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷，半月板破裂與撕裂的鑒別，半月板的損傷機(jī)制、類型，盧某右側(cè)髕骨骨折屬陳舊性損傷的依據(jù)等問題一一做了詳細(xì)、周密的解答、陳述、質(zhì)證，鑒定人就本案自己所出具的專業(yè)鑒定意見等情況接受了控、辯、審三方的法庭調(diào)查。鑒定人的出庭，也使得法庭調(diào)查中最關(guān)鍵的半月板損傷形成機(jī)制及本案中受害人右膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板前角損傷與嫌疑人行為的因果關(guān)系等問題變得更加清晰、客觀、透明。

經(jīng)過當(dāng)庭質(zhì)詢認(rèn)為鑒定程序規(guī)范、意見準(zhǔn)確，法院最終采納了公訴部門的意見。鑒定人的出庭作證及鑒定意見的采信為這起疑難案件偵審起到了不可替代的強(qiáng)有力的技術(shù)支撐作用。

通過這次成功的鑒定人出庭質(zhì)證和旁聽活動(dòng)，使我們一致認(rèn)為摒棄形式主義、官僚主義最大限度服務(wù)偵查、訴訟，嚴(yán)厲打擊犯罪最大限度地維護(hù)了人民群眾合法權(quán)益。在今后的工作中我們要認(rèn)真學(xué)習(xí)理論知識(shí)，結(jié)合本職工作實(shí)踐，努力提高工作能力，做到每一份鑒定書準(zhǔn)確、規(guī)范，更好地為偵查破案服務(wù)。

[責(zé)任編輯：王楠]