宋寶健，王強

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

旋前復位術、旋后復位術治療兒童橈骨頭半脫位效果比較

宋寶健，王強

(首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院，北京100045)

目的 比較旋前復位術與旋后復位術治療兒童橈骨頭半脫位的臨床效果。方法 將695例橈骨頭半脫位患兒根據(jù)就診日期分為兩組，奇數(shù)日就診者為旋后組351例，偶數(shù)日就診者為旋前組344例。旋后組采用旋后復位術治療，旋前組采用旋前復位術治療；如第一次復位失敗，第二次采用同樣方法復位；如第二次復位亦失敗，改為另一種方法復位。統(tǒng)計兩組第一次復位成功率及復位總成功率。結(jié)果 旋后組及旋前組第一次復位成功率分別為86.0%(302/351)、92.8%(315/344)，兩組比較P<0.05。旋后組26例第二次復位成功，23例第二次復位失敗后改為旋前復位術，其中12例第一次復位成功、11例第二次復位成功；旋前組17例第二次復位成功，12例第二次復位失敗后改為旋后復位術，其中10例第一次復位成功、1例第二次復位成功、1例未成功。旋后組及旋前組復位總成功率分別為100%(351/351)、99.7%(343/344)，兩組比較P>0.05。結(jié)論 旋前復位術、旋后復位術治療兒童橈骨頭半脫位效果均較好，但旋前復位第一次復位成功率更高。

橈骨頭半脫位；旋后復位術；旋前復位術；兒童

橈骨頭半脫位是6歲以下兒童最常見的上肢外傷[1,2]，受傷原因主要是牽拉前臂[3]。橈骨頭半脫位的經(jīng)典復位手法是旋后復位術[4,5]。臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，旋前復位術治療橈骨頭半脫位操作更容易、效果更好[6～9]。本研究比較旋前復位術、旋后復位術治療兒童橈骨頭半脫位的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1～12月在北京兒童醫(yī)院就診的橈骨頭半脫位患兒695例，男325例、女370例；年齡3～94(26±15)個月，其中<1歲122例、≥1～<2歲229例，≥2～<3歲192例，≥3～<4歲77例，≥4～<5歲53例，≥5歲22例；左側(cè)427例，右側(cè)268例；初發(fā)589例，復發(fā)(同側(cè)肢體曾發(fā)生過)106例；受傷到就診時間1.5～26 h；受傷原因：牽拉傷613例，摔傷21例，扭傷36例，原因不明25例。橈骨頭半脫位診斷標準：拒絕使用患肢，前臂旋前、輕度屈肘位，肘關節(jié)被動屈伸可在正常范圍，但前臂旋轉(zhuǎn)受限，復位后前臂活動可立即恢復正常。排除外傷、感染、腫痛患者。根據(jù)就診日期將患兒分為兩組，其中奇數(shù)日就診患兒351例(旋后組)，偶數(shù)日就診患兒344例(旋前組)，兩組性別、年齡等資料具有可比性。

1.2 治療方法 旋后組采用旋后復位術治療：術者一只手固定肘關節(jié)，另一只手將前臂旋后90°的同時屈曲肘關節(jié)，術者拇指放在橈骨頭部位，復位時出現(xiàn)彈響，即可確認診斷和復位；旋前組采用旋前復位術治療：術者一只手固定肘關節(jié)于90°，另一只手將前臂旋前90°，不做肘關節(jié)屈曲。兩組復位后均未進行固定或懸吊。復位15 min患兒能夠抓舉、自然活動上肢、活動無受限及無疼痛為復位成功。如不能自主活動，采用同樣方法進行第二次復位。如第二次復位失敗，采用另一種方法進行復位。對兩種方法均失敗，癥狀未消失，但體檢和影像學檢查正常者予上肢吊帶固定48 h后拆除。統(tǒng)計兩組第一次復位成功率及復位總成功率。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

695例患兒復位成功694例(99.9%)，其中旋后組第一次復位成功302例(86.0%)，旋前組為315例(92.8%)，兩組比較P<0.05。旋后組26例第二次復位成功，23例第二次復位失敗后改為旋前復位術，其中12例第一次復位成功、11例第二次復位成功；旋前組17例第二次復位成功，12例第二次復位失敗后改為旋后復位術，其中10例第一次復位成功、1例第二次復位成功、1例未成功。旋后組復位總成功率為100%(351/351)，旋前組為99.7%(343/344)，兩組比較P>0.05。

3 討論

橈骨頭半脫位也稱牽拉肘，多發(fā)年齡為2～3歲，最高為7歲，1歲以下少見[2～4]。橈骨頭半脫位是一種低能量創(chuàng)傷，通常發(fā)生于前臂的軸向牽引過程中，如成年人抓住孩子的手進行提拉，易造成肘關節(jié)過伸和旋前，也發(fā)生在兒童游戲和意外跌倒等強迫體位。女孩發(fā)生率較高[2,3]，可能與女孩柔韌性更好有關。兒童的橈骨頭相對橈骨頸小，被認為是誘發(fā)橈骨頭半脫位的原因之一[10]。但Ryan[11]發(fā)現(xiàn)，胎兒橈骨頭大于橈骨頸，與成人沒有明顯差異。尸體解剖發(fā)現(xiàn)，橈骨頭為卵圓形而不是圓形，前臂旋后位時橈骨頭前部相對頸部會突然抬高；旋前位向上牽拉前臂，環(huán)狀韌帶會抵抗橈骨的升高，但橈骨頭后外側(cè)部分逐漸上升，旋前位牽引前臂，橈骨頭可從環(huán)狀韌帶中脫出；當牽引后放松時，環(huán)狀韌帶會嵌壓在肱骨小頭和橈骨頭之間的間隙，使環(huán)狀韌帶部分脫出，嵌壓在肱橈關節(jié)，導致半脫位，旋前時更容易發(fā)生移位[12,13]。橈骨頭半脫位時動態(tài)超聲檢查可顯示環(huán)狀韌帶插入，有時可見合并環(huán)狀韌帶部分撕裂。6歲以上兒童因環(huán)狀韌帶附著于厚且強壯的橈骨頸骨膜，故橈骨頭半脫位發(fā)病率明顯降低[14,15]。

橈骨頭半脫位為可逆性損傷，以往多行屈肘旋后復位術。但目前多數(shù)學者認為第一次復位時采用旋前復位術更有效，成功率更高，疼痛更輕[16～19]。本研究中旋后組第一次復位成功率低于旋前組，但兩組總復位成功率無統(tǒng)計學差異，說明兩種復位方法均可使環(huán)狀韌帶復位至橈骨頭，但旋前復位術效果更好。旋后復位術效果稍差的原因：復位時復位動作完成最大屈曲之前產(chǎn)生阻力大[6]，重復復位時可導致疼痛加劇，使患兒不愿意活動肘關節(jié)，此時除非觸及復位時明確的彈響，否則很難準確判定復位是否成功[14]。Diab等[14]報道，伴環(huán)狀韌帶撕裂的橈骨頭半脫位如復位后沒有彈響和活動改善，且癥狀持續(xù)超過12 h，發(fā)生繼發(fā)性滑膜炎的可能性較大。手法復位均可引起疼痛，但疼痛程度難以評價，尤其是小兒患者。旋后復位由于對抗環(huán)狀韌帶的嵌壓，可能疼痛更嚴重，但本研究未對疼痛進行評估，今后將進一步補充研究。

總之，旋前復位術、旋后復位術治療兒童橈骨頭半脫位效果均較好，但旋前復位法第一次復位成功率更高。

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