陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽712000)

千　超　陳尚軍　高喜松　張　毓　黨連烽　肖學(xué)謙　李　鋒　王國偉　肖三潮

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CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)在經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)外科(咸陽712000)

千超陳尚軍高喜松張毓黨連烽肖學(xué)謙李鋒王國偉肖三潮

摘要目的：探討CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)在顯微鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)中的臨床應(yīng)用。方法：21例垂體腺瘤患者，術(shù)前鞍區(qū)CT掃描檢查數(shù)據(jù)進(jìn)行CT仿真內(nèi)鏡重建，按照單鼻孔經(jīng)蝶入路制作CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)動(dòng)畫過程，術(shù)中與術(shù)前模擬過程進(jìn)行對(duì)比定位，主要對(duì)蝶竇開口、蝶竇腔以及鞍底三維圖像與術(shù)中顯微鏡所見圖像進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果：術(shù)前應(yīng)用CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)來模擬手術(shù)過程，可直觀看到經(jīng)蝶入路骨性結(jié)構(gòu)的三維圖像，對(duì)鞍底解剖結(jié)構(gòu)能完整顯示，很好的指導(dǎo)顯微鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)的方向。結(jié)論：CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)可以很好地指導(dǎo)術(shù)前計(jì)劃的制定以及術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)的定位，使得在顯微鏡經(jīng)蝶垂體腺瘤手術(shù)中定位更加精準(zhǔn)。

主題詞垂體疾病 垂體切除術(shù) 蝶竇神經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查

近年來經(jīng)鼻蝶竇入路逐漸發(fā)展為治療垂體腺瘤的主要手術(shù)方式[1]，術(shù)者大多在手術(shù)中依靠影像學(xué)和神經(jīng)導(dǎo)航作為判斷解剖定位依據(jù)，但導(dǎo)航價(jià)錢昂貴，難以普及，而僅靠術(shù)前常規(guī)冠狀CT掃描圖像，很難與顯微鏡下的三維圖像結(jié)合在一起，二者存在一定的差異性[2]，所以術(shù)者對(duì)蝶竇、鞍底判斷的準(zhǔn)確性明顯降低[3]，術(shù)中定位容易出現(xiàn)偏差，這種方向性失誤可導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生[4]。本研究是將CT仿真內(nèi)鏡(CT virtue endoscopy，CTVE)模擬導(dǎo)航技術(shù)應(yīng)用于經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤手術(shù)之中，能為臨床提供準(zhǔn)確定位的解剖依據(jù)，效果滿意，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料選我院神經(jīng)外科2011年1月至2014年12月顯微鏡下經(jīng)鼻-蝶垂體腺瘤切除術(shù)患者 21 例，其中男 9例，女12例；年齡 22～61 歲，平均 52 歲；臨床表現(xiàn)為頭痛，月經(jīng)紊亂，閉經(jīng)、泌乳，肢端肥大。影像學(xué)表現(xiàn)為垂體大腺瘤 17例，垂體巨大腺瘤4例；術(shù)后病理證實(shí)功能型腺瘤12例，無功能型腺瘤9例。

2數(shù)據(jù)采集所有患者術(shù)前常規(guī)采用 PHILIPS128排螺旋 CT 行鞍區(qū) CT 薄掃。然后將CT檢查所得的原始數(shù)據(jù)輸入與之相配套的PHILIP Extended Brilliance Workspace V4.53工作站，采用軟件中的標(biāo)準(zhǔn)法進(jìn)行蝶竇及鞍底CTVE圖像重建，并制作成動(dòng)畫形式來模擬手術(shù)過程。

3手術(shù)方法制定經(jīng)鼻蝶竇手術(shù)入路模擬圖：術(shù)者根據(jù)患者蝶竇三維重建及腫瘤位置制定手術(shù)計(jì)劃，制作由外鼻孔至鞍底手術(shù)入路模擬圖，主要觀察蝶竇開口、蝶竇分隔、鞍底和斜坡隱窩等結(jié)構(gòu)，通過橫斷面、冠狀面及矢狀面定位，辨別并記錄其中的重要解剖結(jié)構(gòu)；在CTVE圖像上標(biāo)示出蝶竇開口、鞍底、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突和斜坡隱窩的具體位置，以上關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)均通過三維圖像來標(biāo)示，術(shù)中同時(shí)對(duì)蝶竇開口，頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、鞍底、斜坡隱窩等解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，然后將CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航手術(shù)過程和顯微鏡下所觀察到的解剖結(jié)構(gòu)圖像進(jìn)行對(duì)比分析。定位準(zhǔn)確后應(yīng)用美敦力磨鉆磨除蝶竇中隔及鞍底，顯微鏡下將腫瘤加以切除。

4結(jié)果①術(shù)前分析：CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航手術(shù)過程，重點(diǎn)對(duì)蝶竇開口、蝶竇腔、鞍底、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、斜坡隱窩進(jìn)行定位，與術(shù)中顯微鏡相比較，所顯示的解剖結(jié)構(gòu)圖像在形狀、位置等方面基本吻合。術(shù)前可反復(fù)地模擬手術(shù)入路過程，能準(zhǔn)確地標(biāo)示出上述結(jié)構(gòu)在三維圖像中的具體位置。術(shù)后復(fù)查鞍區(qū)冠狀CT顯示鞍底骨窗位置準(zhǔn)確。②術(shù)后結(jié)果：術(shù)中鞍底定位準(zhǔn)確，無死亡病例，術(shù)后感染1例，經(jīng)腰大池引流鞘內(nèi)注射藥物，恢復(fù)比較理想，治療45 d康復(fù)出院，其余患者術(shù)后視力及內(nèi)分泌癥狀均明顯改善。

討論

CT仿真內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于喉、氣管、胃腸及血管等空腔器官三維結(jié)構(gòu)的重建。近年來該技術(shù)逐漸用來研究鞍區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)用CTVE技術(shù)重建的三維圖像可以清晰地顯示由外鼻孔至鞍底入路過程中的解剖結(jié)構(gòu)，避免了因術(shù)中定位不準(zhǔn)確，而盲目切除正常骨質(zhì)而失去了正常的解剖結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)血管損傷及長(zhǎng)時(shí)間無法準(zhǔn)確定位鞍底而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。

鞍區(qū)冠狀CT 掃描可以清楚地顯示蝶竇及鞍底，但術(shù)者在術(shù)中很難將二維結(jié)構(gòu)與顯微鏡下三維結(jié)構(gòu)聯(lián)系在一起，主要憑借術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)去判斷，故術(shù)者對(duì)鞍底定位具有很強(qiáng)的主觀性和不準(zhǔn)確性[5]。而CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)是基于CT軟件技術(shù)的開發(fā)，應(yīng)用該軟件技術(shù)將CT掃描數(shù)據(jù)進(jìn)行重建處理，客觀地反映每位患者經(jīng)鼻蝶竇垂體微腺瘤手術(shù)入路解剖結(jié)構(gòu)的三維圖像，可提供個(gè)體化的蝶竇三維解剖，提高了手術(shù)操作的準(zhǔn)確性及安全性，避免了術(shù)者主觀判斷時(shí)出現(xiàn)偏差。

本文術(shù)前應(yīng)用CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)，主要針對(duì)蝶竇開口、鞍底、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突以及斜坡隱窩進(jìn)行定位，有利于術(shù)者按照自己的思路進(jìn)行術(shù)前計(jì)劃的制訂，并提高術(shù)中的方向感[6]。在術(shù)前可以模擬手術(shù)過程，使術(shù)者可以根據(jù)患者具體情況來制定詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，可以任意地對(duì)視線及視野進(jìn)行改變，將制作的動(dòng)畫模擬圖可以定位在蝶竇腔，環(huán)視一周，在三維圖像定位下完全了解蝶竇腔及蝶竇分隔情況，然后調(diào)高骨窗閾值去除蝶竇中隔，模擬磨鉆磨除的過程，充分顯露頸內(nèi)動(dòng)脈隆突及斜坡隱窩，即可確定鞍底骨窗磨除的范圍，也有研究者將這個(gè)特點(diǎn)用來模擬切除蝶竇中隔暴露鞍底[7]。模擬手術(shù)過程均在三維圖像定位下完成，解剖結(jié)構(gòu)定位精準(zhǔn)。所以應(yīng)用CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)制定術(shù)前計(jì)劃，可反復(fù)地模擬由外鼻孔至鞍底的手術(shù)入路，幫助術(shù)者選擇合適的手術(shù)路徑，指導(dǎo)術(shù)中定位。CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)能夠直觀顯示蝶竇腔、鞍底及斜坡隱窩的表面解剖標(biāo)志的三維圖像，與顯微鏡下所見解剖結(jié)構(gòu)接近，而且其顯露的范圍要比顯微鏡下更廣泛，將術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)與術(shù)前的模擬圖像進(jìn)行對(duì)比分析，很容易確定頸內(nèi)動(dòng)脈以及腫瘤在鞍底的相關(guān)位置，非常準(zhǔn)確得指導(dǎo)鞍底骨窗的形成，明顯提高了手術(shù)的安全性及精準(zhǔn)性。

術(shù)前應(yīng)用CT仿真內(nèi)鏡模擬導(dǎo)航技術(shù)，可清楚顯示蝶竇開口、蝶竇腔、蝶竇中隔、頸內(nèi)動(dòng)脈隆突、斜坡隱窩以及鞍底的表面解剖結(jié)構(gòu)。將該技術(shù)應(yīng)用在經(jīng)鼻蝶竇垂體腺瘤手術(shù)中，能夠很好地制定術(shù)前計(jì)劃以及指導(dǎo)術(shù)中定位，讓術(shù)者術(shù)前更為全面的掌握每一患者手術(shù)入路過程中的解剖結(jié)構(gòu)，使術(shù)中定位更具客觀性，減少術(shù)者的主觀判斷，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得在經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤手術(shù)中應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1]蔡梅欽，胡冰.CT仿真內(nèi)鏡對(duì)蝶竇三維解剖的顯示及在垂體瘤經(jīng)蝶竇手術(shù)的應(yīng)用[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，10(10)：544-547.

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[6]王清，魯曉杰，陸風(fēng)旗，等.CT 仿真內(nèi)鏡在內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2012，28(3): 252-255.

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(收稿：2015-09-25)

【中圖分類號(hào)】R741.05

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.02.015