陳焯平　林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心(廣州 510405)

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林麗珠教授運用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液經(jīng)驗

陳焯平林麗珠

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心(廣州 510405)

摘要目的：總結(jié)林麗珠教授運用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液的經(jīng)驗。方法：從林麗珠教授對肺癌惡性胸腔積液病因病機的認識，桂苓甘味湯病機及方義理解，方證結(jié)合臨床運用以及典型病案四方面加以歸納、分析、整理。結(jié)果：林麗珠教授運用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液有其獨到之處，療效滿意。

主題詞 肺腫瘤胸腔積液，惡性中醫(yī)師@林麗珠

肺癌惡性胸腔積液是晚期肺癌患者一種常見的并發(fā)癥，患者常出現(xiàn)胸痛、呼吸困難等癥狀，嚴重者可引起循環(huán)和呼吸功能衰竭，預(yù)后較差。臨床上常通過采用化學(xué)藥物胸腔穿刺灌注治療，但復(fù)發(fā)率較高，且反復(fù)抽取胸水會導(dǎo)致蛋白及電解質(zhì)大量丟失，嚴重者導(dǎo)致惡病質(zhì)，加速病情進展[1]。林麗珠教授運用桂苓甘味湯治療肺癌惡性胸腔積液有其獨到體會，療效滿意。筆者將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1肺癌惡性胸腔積液病因病機的認識肺癌惡性胸腔積液在中醫(yī)典籍中沒有相對應(yīng)的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可散見于中醫(yī)古籍關(guān)于懸飲、喘證、痰飲、咳嗽等記載中。大多數(shù)學(xué)者認為肺癌惡性胸腔積液屬于痰飲而以脾臟為主，如趙文斌認為肺癌胸腔積液屬于“懸飲”范疇，脾陽虛弱是痰飲生成之源[2]。林麗珠教授則從肺主通調(diào)水道及腎主水納氣的角度對肺癌惡性胸腔積液進行重新認識。首先，肺癌胸腔積液的病理變化為水飲與氣逆。肺屬金，腎屬水，肺金與腎水為母子關(guān)系，肺為水之上源，腎為水之下源，肺主通調(diào)水道，腎為水臟而主水，二臟相互配合，共同調(diào)節(jié)人體水液代謝。又肺主氣，司呼吸，腎主納氣，二臟共同維持正常呼吸?！额愖C治裁》：“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和。”肺癌患者因肺失于通調(diào)水道，腎失于主持水液，導(dǎo)致水氣內(nèi)停，聚而成飲，停留心胸。留飲于胸肺，肺氣宣降失司，加之腎失受納，故見氣逆咳嗽。其次，肺癌胸腔積液即水飲停聚部位為心胸，其屬太陽膀胱之界?？马嵅谄洹秱畞硖K集·傷寒論翼》中指出：“內(nèi)由心胸，外自巔頂，前至額顱，后至肩背，下及于足，內(nèi)合膀胱，是太陽地面?！庇衷唬骸疤柕孛孀畲?，內(nèi)鄰少陰，外鄰陽明，故病有相關(guān)。如小便不利，本膀胱病，少陰病而亦小便不利者，是邪及太陽之界也。”由此而知，肺癌胸腔積液為心胸停飲，病及太陽之界，同時太陽少陰相表里，腎主水功能失調(diào)，亦為太陽膀胱氣化失司矣。

2桂苓甘味湯2.1病機的認識桂苓甘味湯最早見于《金匱要略·痰飲咳嗽病篇》：“青龍湯下已，多唾口燥，寸脈沉，尺脈微，手足厥逆，氣從小腹上沖胸咽，手足痹，其面翕熱如醉狀，因復(fù)下流陰股，小便難，時復(fù)冒者；與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖。”清代名醫(yī)黃元御先生在其《金匱懸解》中釋義：“青龍湯服下之后，若多唾，口燥，寸脈沉而尺脈微，手足厥逆，氣從少腹上沖胸咽，是汗后陽亡而風(fēng)木郁沖也?！嗤倏谠镎撸L(fēng)木耗津而肺氣上熏也。寸沉而尺微，上下之陽俱虛也。手足厥逆，土敗而四肢失溫也。氣從少腹上沖胸咽，風(fēng)木之上奔也。……小便難者，土濕木郁，不能疏泄也。時復(fù)冒者，飲阻陽氣，升浮無根也。”清代名醫(yī)尤怡在《金匱要略心典》認為：“服青龍湯已，設(shè)其人下實不虛，則邪解而病除。若虛則麻黃、細辛辛甘溫散之品，雖能發(fā)越外邪，亦易動人沖氣。沖氣，沖脈之氣也。沖脈起于下焦，挾腎脈上行至喉嚨，多唾口燥、氣沖胸咽、面熱如醉、皆沖氣上入之候也。寸沉尺微、手足厥而痹者，厥氣上行，而陽氣不治也。下流陰股、小便難、時復(fù)冒者，沖氣不歸，而仍上逆也?！眱晌恢嗅t(yī)大家的認識是一致的。原文明言：“與茯苓桂枝五味甘草湯，治其氣沖?！比粵_氣之逆，緣于“下虛”，“下虛”者，腎虛也。從“寸脈沉，尺脈微”可知，腎虛者又在于腎陽之虛也。因沖脈挾腎脈上行至喉嚨，腎陽虛導(dǎo)致沖脈氣逆，故有以上見證。

林麗珠教授認為，沖脈氣逆本于腎陽虛衰，而其標(biāo)則在于膀胱。足少陰腎與足太陽膀胱相表里，腎陽虛衰，氣化無力，導(dǎo)致下焦不能如瀆，膀胱滿而不泄，水飲內(nèi)停。沖脈為血海，肝主藏血，肝血溫藏，木氣舒暢，則沖脈氣治。水飲內(nèi)停，肝木失于疏泄，勢必挾飲邪逆而上沖，而成沖氣上逆諸證。故桂苓甘味湯病機本于腎陽虛衰，標(biāo)為膀胱氣化失常，從而導(dǎo)致水飲內(nèi)停，肝木郁遏，沖脈氣逆。

2.2方義理解桂苓甘味湯方用茯苓四兩、桂枝四兩(去皮)、甘草三兩(炙)、五味子半升。上四味，以水八升，煮取三升，去滓，分三溫服。桂枝者，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味辛溫，主上氣咳逆”。《長沙藥解》言其“入足厥陰肝、足太陽膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆?！庇种^“桂枝溫散發(fā)舒，性與肝合，得之臟氣條達，經(jīng)血流暢，是以善達肝郁?！庇周蜍咴凇渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂其“味甘平，主咳逆，利小便?！?桂枝合茯苓，辛溫疏木，淡滲利水，使厥陰肝木之氣得疏，太陽膀胱之水得利，故能瀉水而下乙木之沖，抑沖氣使之下行。五味子“味酸溫，主咳逆上氣”，逆氣非斂不降，五味子之酸收澀固，善斂金氣，降辛金之上沖而止咳逆。沖脈夾飲邪上逆，唯脾土能制水，故以炙甘草之甘溫補脾以坐鎮(zhèn)中州，則水邪無以上沖也。全方病機重在疏木利水(飲)，解下焦膀胱之困，使飲邪于“凈腑”而出；降沖脈上逆之氣，則諸證自平。

3謹守病機，方證結(jié)合，溫腎化氣，降沖平喘肺癌胸腔積液的中醫(yī)治療取得一定的進展，如楊鵬飛等[3]通過對比瀉肺健脾利水法和順鉑治療兩種方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組在喘促氣短、呼吸困難、乏力、咳嗽、納差、便秘等癥狀療效較好。治療組KPS評分提高比例和提高穩(wěn)定率均顯著高于對照組。劉淑英等[4]觀察 59例惡性胸水患者，治療組共31例采用復(fù)方生麻黃湯治療，對照組28例于胸水引流后給予順鉑60～ 80mg，胸腔注入。結(jié)果發(fā)現(xiàn): 治療組服藥后尿量均較前增多, 服藥 7天后憋氣癥狀也相應(yīng)減輕。服藥后2個月內(nèi)有 17例重復(fù)抽液，人均抽液1.3次; 14例服用本方后未再抽液。對照組2個月內(nèi)重復(fù)抽液，人均抽液4.5次, 與治療組比較差異有顯著性 (P<0. 05) 。且對照組均有不同程度的惡心、嘔吐和厭食。朱嫻如采用椒目瓜蔞湯[5]治療惡性胸腔積液，結(jié)果: 顯效5例, 好轉(zhuǎn)24例, 無效5例, 總有效率85%。

桂苓甘味湯用于治療因腎虛膀胱失于氣化，水飲內(nèi)停，沖氣上逆引起的“氣從小腹上沖胸咽，小便不利，寸脈沉，尺脈微”，始于仲景，而清代著名中醫(yī)大家葉天士先生對桂苓甘味湯的應(yīng)用可謂是深得仲圣之意，在《葉天士晚年方案真本》中記載醫(yī)案中有用于"痰飲宿病，勞怒遇冷即發(fā)，已十年之久"、"冬藏失司，嗽吐涎沫"、"久嗽入夜氣沖，失血腎逆"、"背寒為飲，凡遇冷或勞煩，喘嗽氣逆，聚于胸臆"、"老年下虛痰多，入夜沖氣(即是陽不內(nèi)歸)，起坐新涼內(nèi)侵，腎水泛，氣不收納"等，其共同病機均為下虛飲停，咳嗽氣逆之證，葉氏謹守病機，疏桂苓甘味湯一方以開太陽膀胱，降沖脈逆氣，屢奏奇功。

4典型病例許某，男，63歲，2013年4月8日就診?；颊叻磸?fù)咳嗽、氣促8月余，經(jīng)CT及穿刺病理活檢等確診為“小細胞肺癌”。曾行1周期化療及胸腔穿刺抽液術(shù)，咳嗽氣促反復(fù)。刻下癥見：疲倦乏力，咳嗽無痰，氣促，活動后加重，胸悶，無胸痛，腰骶酸疼，胃納欠佳，小便不利，大便正常。舌淡暗，苔白，脈沉滑數(shù)。辨證為“腎虛飲停、沖氣上逆”，疏方：桂枝、五味子、白術(shù)、北杏仁、桃仁各10g，茯苓、黨參、葶藶子、半枝蓮、龍葵、浙貝母各15g，炙甘草6g。服藥14劑，咳嗽、氣促明顯減輕。后以桂苓甘味湯合四君子湯加減善后。

按：該患者明確診斷為“小細胞肺癌合并胸腔積液”，咳嗽氣促，伴有腎氣虧虛、氣化不利引起的腰骶酸疼、小便不利，辨為腎虛水飲氣逆的桂苓甘味湯證，故擬方桂苓甘味湯加味開太陽膀胱，瀉飲降逆，并加黨參、白術(shù)合成四君子湯以益氣健脾，使中州坐鎮(zhèn)有權(quán)，水飲有制；因其脈帶滑數(shù)，予加葶藶子、半枝蓮、龍葵、浙貝等清熱瀉肺平喘。方證得對，氣順咳減。

參考文獻

[1]張文,于長海,夏暉,等. 肺癌惡性胸水胸腔鏡輔助下局部腫瘤切除胸膜熱燒灼后胸水及血液肺癌標(biāo)志物變化[J]. 臨床薈萃,2014,27(1):24-27.

[2]趙文斌. 苓桂術(shù)甘湯加味治療肺癌胸腔積液的理論探討[J]. 光明中醫(yī),2006,26(12):10-11.

[3]楊鵬飛,馬寅伍,王萬貴. 瀉肺健脾利水法治療肺癌合并胸腔積液40例[J]. 陜西中醫(yī),2015,36(7):837-838.

[4]劉淑英,張桂茹,劉桂英,等. 復(fù)方生麻黃湯治療惡性胸水的臨床觀察[J]. 湖北中醫(yī)雜志,2006,30(10):25.

[5]朱嫻如.椒目瓜蔞湯治惡性胸腔積液34例[J].浙江中醫(yī)雜志,2000,22(6):13.

(收稿2015-10-08；修回2015-11-27)

【中圖分類號】R734.2

【文獻標(biāo)識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.037