張　思　吳　斌　凃晉文

湖北中醫(yī)藥大學(xué)(武漢430061)

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凃晉文教授治療緩慢性心律失常經(jīng)驗(yàn)*

張思△吳斌△凃晉文△

湖北中醫(yī)藥大學(xué)(武漢430061)

摘要目的：觀察中醫(yī)藥治療緩慢性心律失常的臨床療效。方法：以平均心室率小于60次/分或R-R間期大于2.0s的緩慢性心律失常患者為研究對(duì)象，予以自擬中藥方以益氣、養(yǎng)陰、溫陽為治療大法進(jìn)行治療，治療前后行常規(guī)心電圖及24小時(shí)心電圖檢查，觀察平均心率、R-R間期及心律失常變化情況。結(jié)果：中醫(yī)以益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血為治療大法可有效治療緩慢性心律失常，并無明顯致心律失常作用。

主題詞 心律失常中醫(yī)師@凃晉文

目前由于西醫(yī)治療緩慢性心律失常的局限性，如藥物種類少，副作用多，手術(shù)價(jià)格昂貴等因素，緩慢性心律失常一直得不到很有效的治療。凃老師在臨床工作中，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)在治療緩慢性心律失常方面藥物安全性較高，無明顯不良反應(yīng)，且療效確切?，F(xiàn)將其治療緩慢性心律失常的經(jīng)驗(yàn)及觀點(diǎn)簡明闡述。

1追本溯源緩慢性心律失常沒有確定的中醫(yī)病名與之對(duì)應(yīng)，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)心悸、胸痹、厥證、頭暈、怔忡等范疇，臨床以心悸氣短、胸悶胸痛、頭暈頭重、疲乏為主癥，或動(dòng)則加重，或自汗盜汗，或畏寒肢冷，其脈象包括遲脈、緩脈、細(xì)脈、弱脈、結(jié)脈、代脈等。

2病因病機(jī)復(fù)雜，但以虛證居多古代醫(yī)家多認(rèn)為本病以虛證為多見，如《濟(jì)生方怔忡論治》指出“夫怔忡者，此心血不足也……真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”，又見《證治準(zhǔn)繩·雜癥》云“有汗吐下后整齊內(nèi)虛而悸者……有榮衛(wèi)涸流脈結(jié)代者則又甚焉”，《診家樞要》曰：“遲為陰寒陽虧之候，為寒為不足”，又如《瀕湖脈學(xué)》曰：“遲來一息至惟三，陽不勝陰氣血寒”，均指出氣虛、血虛、陰虛、陽虛等虛證可致本病。緩慢性心律失常的臨床證型尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，主要有心腎陽虛、氣陰兩虛、心血瘀阻、痰濕阻滯、陽氣欲脫證型，臨床以心腎陽虛、氣陰兩虛最為多見[1]。凃師認(rèn)為，本病以虛證居多，但臨床證型復(fù)雜多變，常虛實(shí)夾雜，或夾痰，或夾瘀，或夾氣滯。

3辨證施治，合理選方用藥針對(duì)氣虛、陽虛、陰虛等基本病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合前人治療此類疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，凃師歸納出“益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血”治療大法，如神疲乏力，少氣懶言者可予黃芪、人參、白術(shù)健脾益氣；畏寒怕冷，關(guān)節(jié)冷痛，四肢欠溫者可用附子、麻黃、桂枝、細(xì)辛甘溫或辛溫補(bǔ)助陽氣；口干欲飲，便干難解，皮膚干燥者可予生地、麥冬滋陰清熱；面色萎黃無華，口唇甲床色淡者可用當(dāng)歸、白芍、川芎養(yǎng)血活血。同時(shí)應(yīng)注重先后天同治，即補(bǔ)益脾腎。根據(jù)相兼實(shí)邪的不同，適當(dāng)配伍祛痰、活血、行氣等藥。痰濕者，可加茯苓、薏苡仁、法夏、陳皮；血瘀者可加丹參、桃仁、紅花；氣滯者，可加枳殼、桔梗、木香等。

4典型病例患者，李某某，女，73歲，因“間斷頭暈1周”入院。首診：頭暈，視物模糊，行走不穩(wěn)，胸悶，舌淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦細(xì)。入院后常規(guī)心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩(HR 52次/分)。動(dòng)態(tài)心電圖檢查：23小時(shí)22分總心搏數(shù)為74124，平均心率53bpm，最小心率36bpm，最大心率125bpm，大于2.0s的停搏有18個(gè)，最長停搏時(shí)間為2400ms，室上性早搏33個(gè)。診斷考慮：竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏。結(jié)合患者既往有高血壓、腔隙性腦梗死、高脂血癥、糖耐量異常等病史，入院后在改善循環(huán)(谷紅)、降壓(纈沙坦)、降糖(拜糖平)、抗血小板聚集(拜阿司匹林)、調(diào)脂(辛伐他汀)等治療基礎(chǔ)上，予以中藥提高患者心率，選方用藥如下：黃芪30g，炒白術(shù)、川芎各15g,人參、麥冬、五味子、麻黃、當(dāng)歸、葛根、杜仲、懷牛膝、淫羊藿各10g， 茯苓20g，細(xì)辛4g，炙甘草8g，服藥3劑。復(fù)診：患者胸悶好轉(zhuǎn)，仍感頭暈，舌淡紅，苔白厚，邊有齒痕，脈弦細(xì)。在原方基礎(chǔ)上去麥冬、五味子，加用薏苡仁、法夏、天麻、補(bǔ)骨脂各10g，服藥3劑。服藥6劑后，患者頭暈明顯好轉(zhuǎn)，無心慌、胸悶。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖檢查：24小時(shí)總心搏數(shù)為86230，平均心率60bpm，最小心率45bpm，最大心率122bpm，大于2.0s的停搏有6次，最長停搏時(shí)間為2280ms，室上性早搏60個(gè)。

5小結(jié)在上述病例中，通過合理運(yùn)用益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血相結(jié)合的治法，患者不僅臨床癥狀得到緩解，其療效觀察指標(biāo)也有顯著的改善。在基礎(chǔ)治療不變的基礎(chǔ)上加用中藥調(diào)理，從前后觀察指標(biāo)我們可以看出，患者24h總心搏數(shù)提高10000，平均心率每分鐘提高7次，大于2000ms的停搏次數(shù)減少12次，最長停搏時(shí)間亦縮短120ms，而無明顯增加其他心律失常的依據(jù)。病因病機(jī)分析：患者老年女性，平素脾胃虛弱，氣血化源不足，氣血虧虛不能上養(yǎng)頭目，故見頭暈、視物模糊；腎為先天之本，元陽之根，脾胃虛弱日久累及肝腎，肝腎虧虛，陽氣不足，胸陽不振，故見胸悶，陰血不足，頭目失于濡養(yǎng)，亦可見頭暈、視物模糊，行走不穩(wěn)。舌淡紅苔薄白，邊有齒很，脈弦細(xì)為脾胃虛弱，氣血虧虛之象。治以益氣養(yǎng)陰，溫補(bǔ)肝腎：方中重用黃芪益氣健脾；人參、白術(shù)、茯苓、炙甘草為四君子主方，與黃芪相配增強(qiáng)益氣健脾養(yǎng)血之功；且人參、麥冬、五味子為生脈飲組方，具有益氣養(yǎng)陰復(fù)脈之效；麻黃、細(xì)辛辛溫發(fā)散，與五味子相配，既可發(fā)散鼓動(dòng)脈行，使補(bǔ)而不滯，又無耗傷之弊；杜仲、牛膝滋補(bǔ)肝腎，淫羊藿溫補(bǔ)腎陽，補(bǔ)腎固本以養(yǎng)先天；當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血，與補(bǔ)氣養(yǎng)陰藥相伍，使陰血得生，血脈不滯；葛根舒筋活絡(luò)，生津止渴。全方共湊益氣、溫陽、滋陰、養(yǎng)血之功，先后天同補(bǔ)，使氣血得生，脈管充盈，脈動(dòng)有力。復(fù)診，患者癥狀有所好轉(zhuǎn)，苔白偏厚，痰濕偏盛，基本方不變，去麥冬、五味子滋膩酸收之品，加用薏苡仁、法夏燥濕健脾，天麻平肝熄風(fēng)，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯骨。

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，也可以為此結(jié)果提供有力的臨床依據(jù)。常用的補(bǔ)氣藥以人參、黨參、紅參、黃芪、白術(shù)、炙甘草為代表；溫陽藥以附子、肉桂、麻黃、細(xì)辛、桂枝、干姜、淫羊藿、巴戟天為代表；滋陰藥以生地、麥冬、黃精為代表；養(yǎng)血藥以白芍、當(dāng)歸、雞血藤為代表。現(xiàn)代藥理學(xué)研究提示，麻黃能興奮α受體和β受體，藥理性質(zhì)與腎上腺素類似，增快心率作用緩慢而持久[2]。桂枝強(qiáng)心，能加快心率，抑制異位起搏點(diǎn)，加強(qiáng)心肌正常傳導(dǎo)，促進(jìn)血液循環(huán)；淫羊藿可增加冠脈流量，擴(kuò)張外周血管，增強(qiáng)心肌的興奮性和自律性；人參能增加冠脈血流量，增強(qiáng)心肌收縮力；炙甘草內(nèi)含甘草甜素，其水解產(chǎn)物甘草次酸具有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，從而提高竇房結(jié)的自律性，加快心率[3]。出自《內(nèi)外傷辨惑論》的生脈散(人參、麥冬、五味子)，現(xiàn)已制成參麥注射液對(duì)各種病因所致的房室傳導(dǎo)阻滯有明顯療效[4]。雖然單味中藥具有提高心率的作用，但臨床上仍需針對(duì)不同的病證進(jìn)行合理組方、用藥，方能取得良好療效。目前，中藥治療緩慢性心律失常雖然在臨床上取得較好的療效，但仍缺乏足夠的循證學(xué)醫(yī)據(jù)，需要我們進(jìn)行大樣本研究和藥理學(xué)分析[5]。所以，合理使用中西醫(yī)結(jié)合治療，并努力發(fā)揮中藥所長治療緩慢性心律失常仍任重而道遠(yuǎn)[6]。

參考文獻(xiàn)

[1]張燁,張振賢,陳敏,等.緩慢性心律失常中醫(yī)分型規(guī)律[J].臨床醫(yī)學(xué)，2011，24(12)：153-155.

[2]周智恩.緩慢性心律失常中醫(yī)治療思路與方法[J].光明中醫(yī),2013,28(2):239-240.

[3]王艷輝,周雪林.炙甘草湯治療房室傳導(dǎo)阻滯62例[J].國醫(yī)論壇,2003,18(3):8.

[4]蔡家祥,陳朝俊.參麥注射液治療緩慢性心律失常72例[J].廣東藥學(xué),2004,14(1):41-42.

[5]郭桂珍,韓通順,孫萍.緩慢性心律失常的中醫(yī)治療探討[J].中醫(yī)中藥.2012,13(2):128-129.

[6]張建平.益氣通脈湯配合環(huán)磷酰胺葡胺注射液治療緩慢性心律失常67例臨床觀察[J].河北中醫(yī).2011,33(4):558-559.

(收稿2015-10-20；修回2015-11-30)

【中圖分類號(hào)】R541.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.033

·名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)·

*國家中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(fu20122723)

△湖北省中醫(yī)院(武漢430061)