周慧敏　向　楠　胡　旭

湖北中醫(yī)藥大學(武漢 430065)

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運用伏邪學說從腎論治痛風病

周慧敏向楠△胡旭

湖北中醫(yī)藥大學(武漢 430065)

摘要目的：探討伏邪學說指導痛風病從腎論治的理論依據(jù)。方法：通過回顧伏邪學說的形成及發(fā)病特點，分析伏邪與痛風發(fā)病的聯(lián)系，證實痛風發(fā)病初期表現(xiàn)與伏邪致病特點具有統(tǒng)一性，“伏邪學說-從腎論治”貫穿痛風的整個病程。結(jié)論：運用伏邪學說詮釋其發(fā)病機理，從腎論治痛風病各個時期，重在溫陽補腎，配合活血通絡(luò)、祛濕泄?jié)岬戎畏?，倡導早發(fā)現(xiàn)、早治療，對提高療效、降低復發(fā)、減少腎損害具有重要意義。

主題詞 痛風@伏邪

痛風，又稱為“痹證”、“歷節(jié)”，是由嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄減少所引起的代謝性疾病。本病早期多為無癥狀的高尿酸血癥，患者往往未能發(fā)覺或不予重視，致使尿酸晶體在關(guān)節(jié)沉積而突然發(fā)病，出現(xiàn)紅腫熱痛，發(fā)作劇烈時患者自覺疼痛感在發(fā)作關(guān)節(jié)處呼嘯游走，故最初命名“痛風”[1]。本病不但嚴重影響日常生活，還往往伴有不同程度的腎臟損害。據(jù)統(tǒng)計，全年齡階段痛風患病率為0.84%，長期痛風伴顯著損害的占41%；尸檢顯示，90%痛風患者伴有腎損害,其中約17%～25%因腎功能衰竭而死亡[2]。由于臨床上常用的西藥長期服用對腎臟毒副作用較大，應(yīng)用受到限制。而在中醫(yī)伏邪學說指導下，運用中藥從腎論治此病，能取得較好療效，體現(xiàn)了中醫(yī)藥治療本病的優(yōu)勢。

1伏邪學說的源流1.1伏邪學說的形成《黃帝內(nèi)經(jīng)》奠定了伏邪學說的理論基礎(chǔ)，提出“冬傷于寒，春必病溫”。晉代王叔和則明確提出“伏邪”之說，認為人體感受外邪以后，有時不立即發(fā)病，而是伏藏于體內(nèi)。若正氣充足，可以驅(qū)邪外出，則不發(fā)?。蝗粽龤獠蛔?，不能驅(qū)逐邪氣，或邪氣伏藏于正虛之處而未祛除，致邪氣留連，待時而發(fā)，成為“伏邪”。明清時期醫(yī)家采用伏邪學說，來解釋當時部分疫病流行的病機，并提出不只有“伏寒化溫”，而是六淫、疫毒皆能伏而后發(fā)，促進了溫病學的形成和發(fā)展。近年來，由于多種內(nèi)傷雜病亦具病邪(或致病因素)伏而后發(fā)的特點，也有研究者將伏邪學說的“伏邪”內(nèi)涵拓展為六淫、疫毒及體內(nèi)的病理產(chǎn)物。

1.2伏邪致病特點伏邪是指致病因素，可以是外環(huán)境的六淫、疫毒，或者機體內(nèi)的病理產(chǎn)物等。具有隱匿性，伏邪留連體內(nèi)，初起常無癥狀，易被忽視。具有積聚性，邪氣不斷累積，到一定程度時才突然發(fā)作。

2伏邪與痛風發(fā)病的聯(lián)系2.1明顯的致病因素《格致余論·痛風論》中認為痛風是因外受寒涼，致使體內(nèi)熱血痰濁凝澀，每逢夜間陰氣旺盛發(fā)作痛甚。說明朱丹溪認識到痛風發(fā)作是由于體內(nèi)的致病因素，但是由于條件限制，只能推測為“熱血痰濁凝澀”?，F(xiàn)代研究表明，痛風發(fā)作是關(guān)節(jié)內(nèi)尿酸晶體堆積所引起的無菌性炎癥，尿酸的結(jié)晶體就是本病的致病因素。

2.2發(fā)病初期具有隱匿性伏邪具有“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”的特點，這與痛風的發(fā)病特點極為相似。痛風病發(fā)作前，除開血尿酸水平升高，多無明顯癥狀，往往被忽視。但是此時體內(nèi)尿酸代謝已經(jīng)出現(xiàn)問題，如血液中嘌呤合成增加尿酸產(chǎn)生過多，或尿酸排泄不良等情況。

2.3能自我積聚，發(fā)病后變證繁多研究表明，血尿酸濃度過高日久易在體內(nèi)形成尿酸鹽結(jié)晶，這些沉積在關(guān)節(jié)、滑囊、滑膜及腎組織中的結(jié)晶體，并引起炎癥，可見本病發(fā)作經(jīng)歷了一個致病因素積累的過程。中醫(yī)認為本病為濁毒伏藏，滯留血中，積聚漸強，最后發(fā)作為痛風性關(guān)節(jié)炎，后期邪氣留連而正氣虛衰時，可導致痛風性腎病、痛風性腎結(jié)石甚至腎衰竭等變證。

3“伏邪學說―從腎論治”貫穿痛風病程3.1腎與痛風病發(fā)病的聯(lián)系腎主持和調(diào)節(jié)人體津液代謝，對水液具有氣化蒸騰作用，將有用成分蒸騰氣化重新回到機體，將代謝產(chǎn)生的廢液化為尿液排出體外[3]?？梢姡裟I的生理功能正常，則水液代謝有序，體內(nèi)濁毒不易伏藏；若腎的功能失常，水液代謝失常，則易致“熱血痰濁”(代謝產(chǎn)物)蘊結(jié)成毒，成為伏邪留而為害，瘀滯肢節(jié)、皮肉而導致痛風發(fā)作?？梢?，要阻斷內(nèi)生伏邪伏藏體內(nèi)，就必須固護腎陰腎陽，維持腎臟的生理功能。

現(xiàn)代研究表明，痛風的發(fā)病與腎臟密切相關(guān)，腎小管對尿酸鹽的清除率下降是部分高尿酸血癥形成的病理機制[4]。腎臟對尿酸鹽的排泄是由腎小球濾過，但濾過的尿酸鹽有部分會被近曲小管和集合管重吸收，最終尿酸從腎臟排泄占腎小球濾過量的6%～12%。若腎臟生理功能異常，導致尿酸鹽濾過減少或?qū)δ蛩猁}的重吸收增加，可引起尿酸鹽腎排泄的降低，血液中尿酸濃度升高，進而尿酸鹽在組織內(nèi)沉積則發(fā)為痛風。此外，長期痛風患者往往伴有腎臟損害，出現(xiàn)蛋白尿、尿素氮、血肌酐等腎功能指標輕中度升高，后期可發(fā)展為痛風性腎結(jié)石、痛風性腎病等。研究表明，人類血尿酸水平與血漿腎素活性具有相關(guān)性。高尿酸可激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)，出現(xiàn)高血壓及腎小球內(nèi)高灌注、高壓力及腎臟纖維化[5]。故該病要提倡早發(fā)現(xiàn)、早治療，在無癥狀的高尿酸血癥期和痛風緩解期使用藥物治療，增加腎臟對尿酸的排泄量，降低腎臟損害，有效截斷病情進展。

3.2從腎論治的臨床運用在伏邪理論的指導下，痛風初期及緩解期雖無癥狀，但也要積極治療。經(jīng)文獻整理，發(fā)現(xiàn)使用溫腎類方劑結(jié)合臨床辨證對痛風進行治療，收效良好。具體為①無癥狀性高尿酸血癥期：此時內(nèi)生伏邪留連體內(nèi)，雖無明顯癥狀，但應(yīng)“未病先防”，截斷疾病發(fā)展，如錢氏[6]以排濁溫腎方為基礎(chǔ)方(含補骨脂15g)，采用補腎健脾、泄?jié)嵬ńj(luò)法治療高尿酸血癥，發(fā)現(xiàn)對血尿酸降低程度與西藥苯澳馬隆相當，但改善癥狀方面優(yōu)勢明顯。②痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作期：內(nèi)生伏邪積聚到一定程度，被誘因引導而發(fā)作，此時應(yīng)盡快清除伏邪，如姜氏[7]采用補腎利濕法，自擬痛風寧方治療痛風關(guān)節(jié)炎發(fā)作患者，總有效率達93.33%，且無西藥秋水仙堿的不良反應(yīng)。③痛風發(fā)作緩解期：此時不能因癥狀一時緩解而放松，應(yīng)堅持清除體內(nèi)伏邪防止復發(fā)，如陳氏[8]和張氏[9]均以溫陽通絡(luò)合劑(含溫腎陽之肉桂)聯(lián)合別嘌呤醇治療痛風緩解期，可明顯改善患者臨床癥狀。④痛風并發(fā)癥期：此時應(yīng)在祛除伏邪同時兼顧扶正，以改善并發(fā)癥，如陳華[10]認為痛風病具有脾腎兩虛為本，濕濁血瘀為標的病機特點，采用補腎健脾、活血泄?jié)岱?方中含杜仲15g，淫羊藿10g)治療早期痛風性腎病，療效滿意。

總之，結(jié)合痛風的伏邪致病成因以及受累臟腑看，臨床上不論是早期無癥狀高尿酸血癥、痛風發(fā)作期、間歇緩解期還是痛風并發(fā)癥期，都以溫陽補腎為主。但單純補虛扶正，易助邪氣，還應(yīng)注意攻補兼施，配合活血通絡(luò)、祛濕泄?jié)岬戎畏ǎ瑢μ岣忒熜?、降低復發(fā)、減少腎損害具有重要意義。

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(收稿2015-10-30；修回2015-12-07)

通訊作者△

【中圖分類號】R971.1

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.032