潘拓方　高天舒

遼寧中醫(yī)藥大學(沈陽 110032)

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化痰解毒法治療甲狀腺相關性眼病探討*

潘拓方高天舒△

遼寧中醫(yī)藥大學(沈陽 110032)

摘要目的：探討化痰解毒法治療甲狀腺相關性眼病的機理和運用。方法：甲狀腺相關性眼病屬于中醫(yī)“鶻眼凝睛”或“魚睛不夜”或“狀如魚胞征”等范疇，在疾病發(fā)展過程中痰毒既是病理產物又是新的致病因素。甲狀腺相關性眼病(TAO)病機為痰毒蘊結眼絡，故在辨證論治基礎上采用化痰解毒法治療TAO，可以使病情緩解。結論：痰毒貫穿TAO發(fā)病始終，故提出化痰解毒法治療TAO，具有臨床價值。

主題詞 甲狀腺疾病@化痰解毒法眼疾

甲狀腺相關性眼病 (Thyroid associated ophthalmopathy，TAO)是常見的眼眶疾病，其發(fā)病率在成年人眼眶病中占首位，常常被認為是一種由多種因素造成的，且與甲狀腺功能異常相關的器官特異性自身免疫病，又稱“內分泌突眼”?；颊叱Ｒ匝矍蚝蠹把劭糁車M織的大量淋巴細胞浸潤、黏液性水腫以及結締組織增生性病變?yōu)樘卣鱗1]。TAO除了發(fā)生于甲狀腺功能亢進(甲亢)的Grave’s眼病，少數也可發(fā)生在甲狀腺功能減退(橋本甲狀腺炎)和功能正常者。青中年及老年人均可發(fā)生，好發(fā)于男性，多累及雙眼。TAO臨床表現(xiàn)除眼球前突外,尚可見眼瞼疼痛紅腫或球結膜充血、眼球運動障礙、視力下降等?，F(xiàn)代醫(yī)學治療本病長期療效不確定，治療后易復發(fā)，并且存在發(fā)生骨質疏松癥、嚴重肝損害的風險。中醫(yī)中藥治療TAO很有優(yōu)勢，可以明顯改善臨床癥狀，緩解病情。

1中醫(yī)對于甲狀腺相關性眼病的認識中醫(yī)認為TAO屬“鶻眼凝睛”或“魚睛不夜”或“狀如魚胞征”等范疇。鶻眼凝睛又稱鶻眼凝睛外障，表現(xiàn)為眼珠逐漸脹硬突起，如鶻鳥之眼紅赤凝視，不能轉動。魚睛不夜表現(xiàn)為患者睡覺時上下眼瞼不能閉合，狀如魚眼之狀。狀如魚胞證表現(xiàn)為胞瞼腫脹，狀若魚胞。陳如泉[1]認為本病病位在肝，與脾、腎相關，發(fā)生多與情志變化有關，突眼的病因病機為肝氣不舒、肝郁氣滯、肝郁火旺、肝郁脾虛，導致氣滯血瘀，痰濕瘀壅滯肝經，結于目窠而成本疾。痰、濕、瘀是本病主要的病理產物，病理特點是本虛標實或虛實夾雜。陳老將甲狀腺相關眼病分為: 肝火亢盛證:龍膽瀉肝湯或丹梔逍遙散加減; 脾虛濕阻證: 四君子湯合二陳湯加減; 肝腎陰虛證: 二至丸合杞菊地黃丸加減; 瘀血阻絡證: 桃仁紅花煎加減; 痰濁阻滯證: 二陳湯加減。劉喜明[2]將良性突眼 ( 亦稱單純型突眼或非浸潤型突眼)辨證為肝陰不足，肝火上炎，予一貫煎加潛陽藥及養(yǎng)肝明目的藥物治療; 將惡性突眼分為無甲亢之突眼或發(fā)生于甲亢后之突眼，證屬脾虛濕聚，予二妙丸或五苓散加減; 合并甲亢之突眼，證屬肝膽火盛，予龍膽瀉肝湯加減; 甲亢后期之突眼，證屬肝腎陰虛，予杞菊地黃丸加減。

2化痰解毒法治療TAO的機理2.1痰的內涵痰是一種由于機體水液代謝障礙所生成的病理產物，其性稠濁。古語中痰通“淡”，泛指水一類的可以“淡蕩流動”的物質。痰有狹義和廣義之說，狹義之痰，指咳吐的痰液。廣義之痰，則除上述咳吐的痰液外，還應包含只見其癥，不見其形的痰病。中醫(yī)家對痰的認識源遠,《金匱要略·方論》曰“病痰飲者,當以溫藥和之”。朱丹溪提出“實脾土,燥脾濕,是治痰之本法也”的治則。元代醫(yī)家王硅提出“百病皆生于痰”。楊仁齋 《仁齋直指方論》說：“痰之所以發(fā)動者，豈無自而然哉。風搏寒凝，暑煩濕滯以致諸熱蒸郁，咽食生冷煎煿……動風發(fā)氣等輩，皆能致痰也?！笨梢娞档男纬膳c外感六淫、七情內傷、飲食不節(jié)、勞逸所傷等因素有關。痰為無形之邪，具有致病廣泛，變化多端之特性，故可以流竄全身各處而表現(xiàn)不同癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)家認為產生痰的根本原因是肺、脾、腎、三焦氣機功能失調。肺處上焦,主氣,司呼吸,通調水道；若肺失清肅,氣不得降,水液不能下輸膀胱,水津不布,留于肺而生痰。脾在中焦,主運化水濕,升清降濁；若中焦運化失司,氣機受阻,不能升清降濁而生痰。腎在下焦,調節(jié)體內水液的平衡；肺下輸膀胱的水液,必須依賴腎的氣化作用,才能排出體外，否則可變生痰。三焦是水液代謝的通道,主諸氣,而水液的疏布,必須借助氣的溫化、推動作用，否則痰濁內生。因此,痰的根本成因與肺、脾、腎、三焦氣機功能失常有關；氣逆則痰生。縱觀歷代醫(yī)家治痰或調氣治痰，或從寒熱論治,或從虛實辨證,或從臟腑著法;其立法處方,或以行氣、散寒、清熱、宣肺降氣、健脾燥濕,溫腎化飲為主;或從痰為陰邪,易寒易熱之本性治療[3]。

2.2痰毒的內涵所謂“毒”,本質就是對人體有害的物質。蘊痰日久則化毒，謂之痰毒。而痰毒為有形毒邪，是一種內生毒邪?！短绞セ莘健氛f：“夫痰毒者，由肺臟郁壅，過飲水漿，積聚在于胸膈……皆由痰毒壅滯也。”這是古籍中有關“痰毒”因機證治的最早記載。后世醫(yī)家對痰毒病證多有闡述，如《雜病源流犀·痰飲源流》說：“郁火凝結，久成痰毒，宜先服舟車神佑丸，次服導痰湯。”隨著各代醫(yī)家對痰毒的不斷研究，痰毒學說發(fā)展迅速。痰毒的產生不外乎情志不暢，飲食不當，外感暑濕，勞倦所傷致肺、脾、腎臟腑功能紊亂，而氣機郁滯，津液停蓄蘊結，聚液為痰，痰不能及時排出體外，蘊積于體內日久化毒，則為痰毒。痰毒既可內伏漸蓄于體內而成伏痰，又可依附于原邪氣而病甚蘊毒。

2.3甲狀腺相關性眼病病因病機導師認為甲狀腺相關性眼病的中醫(yī)病因病機為情志不暢，肝氣上逆或肝郁化火化風引動伏痰，蘊痰日久化毒，泛溢眼肌，肌肉腫脹而成TAO；痰毒浸潤肉輪，久則化火，而見眼瞼紅腫疼痛；痰毒化火，火氣上沖，則結膜充血。情志不暢多為TAO發(fā)生的誘因。痰毒稽留于體內，不發(fā)病，如常人一樣。若情志不暢，肝失調達，日久肝郁化火化風，火熱或肝風內動引動伏痰，致痰毒阻眼絡，眼球突出；痰毒阻眼絡日久化火，而見眼瞼紅腫疼痛、結膜充血?！兜は姆ā分杏涊d：痰隨氣升降,無處不到。凡是身體上中下有塊者,多為痰毒作祟。可見，痰為無形之物，可以隨氣流竄全身,變化多端；痰毒為有形之物，凡突眼者皆有痰毒存在。痰毒是人體水液代謝障礙的病理產物,又可同時作為重要致病因素致各種疾病，也是形成突眼最直接的原因。

3化痰解毒法治療TAO的運用本病的發(fā)生與痰毒密切相關，結合本病病因病機,故導師提出化痰解毒法治療TAO，輔以清熱、行氣、息風、散結之法。臨床發(fā)現(xiàn)TAO患者除伴甲亢外，也有少數甲功正?；蚣诇p。

3.1TAO伴甲亢 (急性期)此類患者為情志失調，肝郁化火，肝火上擾引動伏痰，痰火壅滯眼絡所致，癥見突眼，眼瞼紅腫疼痛，結膜充血，伴急躁易怒，畏光多淚，口苦，雙手顫抖，消食善饑，小便短赤，舌紅,苔黃膩,脈滑數有力。治療當用清熱解毒，行氣化痰之法。常用龍膽瀉肝湯加減。常用藥物：龍膽草、車前子、梔子、黃芩、 柴胡、木通、澤瀉、甘草、當歸、生地等。導師臨床在辨證基礎上加用浙貝母、法半夏等以加強化痰解毒之功。

3.2TAO伴甲功正常(緩解期)此類患者為情志不舒，肝郁氣滯，痰氣互結于目所致，癥見突眼，眼瞼腫脹伴目眩，胸痞納呆，舌淡紅，苔白膩，脈滑。治療當用化痰解毒，行氣散結之法。多用逍遙散和二陳湯加減。常用藥物：當歸、白芍、柴胡、白術、薄荷、茯苓、半夏、陳皮、炙甘草、生姜等。導師臨床在辨證基礎上加入膽南星、白芥子、浙貝母、山慈菇、夏枯草以加強化痰散結之力。若患者胸痞納呆可加入佛手、香櫞以加強疏肝理氣之效。

3.3TAO伴甲減(緩解期)此類患者為TAO日久，脾虛痰濕所致，癥見突眼，眼瞼浮腫，上瞼下垂伴頭暈目脹，失眠心悸，胸悶納少，乏力身重，舌質淡胖有齒印，苔膩，脈濡或緩。治療當以行氣散結，益脾化痰為原則。常用二陳湯合四君子湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、白術、黨參、茯苓、甘草等。導師臨床在辨證基礎上加入膽南星、白芥子兩味藥以加強化痰解毒之效。對于伴有眼瞼下垂者，可加黃芪、升麻、桔梗；患者若胸脅痞悶，可加郁金、枳殼、香附。由于痰火壅滯眼絡，TAO伴甲亢者熱象表現(xiàn)明顯，故以清熱散結，化痰解毒為主；TAO伴甲功正常或伴甲減患者，患病日久，臟腑虧虛，痰毒阻絡明顯而熱象已消失，故以行氣健脾，化痰解毒為主。

4化痰解毒中藥的現(xiàn)代藥理研究半夏、夏枯草、白芥子、浙貝母、膽南星均為導師常用化痰解毒中藥，這幾味中藥依據現(xiàn)代中藥藥理學的研究發(fā)展,均有一定的免疫調節(jié)和抗炎作用，提高了臨床療效，緩解病情發(fā)展。有研究表明半夏有糖皮質激素樣作用,半夏總生物堿對多種炎癥模型均有明顯的對抗作用[4]。夏枯草中針對免疫抑制和抗炎作用的活性成分主要包括迷迭香酸、熊果酸、2琢-羥基熊果酸等,其中熊果酸的抗炎活性最強[5]。夏枯草對早期炎癥反應有明顯的抑制作用，其抗炎效應與糖皮質激素的合成、分泌加強有密切關系,另外也能將外周血T淋巴細胞亞群值上調[6]。又有研究顯示夏枯草、浙貝母提取物對體外培養(yǎng)的TAO眼眶成纖維細胞有與地塞米松類似的抑制作用,且夏枯草作用強于浙貝母[7]。浙貝母有鎮(zhèn)咳、袪痰、鎮(zhèn)痛抗炎、抗腫瘤、松弛平滑肌等功效[8]。法半夏有鎮(zhèn)咳、祛痰、解毒抗炎、抗?jié)?、抗腫瘤、抗真菌等作用。多種炎癥動物模型予半夏總生物堿均有明顯的對抗效果[9]。白芥子具有抗炎鎮(zhèn)痛、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘、抗腫瘤作用[10]。研究表明夏枯草具有免疫調節(jié)、抗炎、抗菌、循環(huán)系統(tǒng)的作用、降血糖、抗病毒、抗腫瘤等作用[5]。南星現(xiàn)代藥理研究表明主要含有生物堿、甾醇、氨基酸、凝集素、苷類等多種化學成分,具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗心率失常、抗腫瘤、抗驚厥、祛痰等作用[11]。研究發(fā)現(xiàn)這五種中藥經現(xiàn)代藥理研究均有化痰、抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤(免疫抑制)的功效，為改善TAO患者目突、眼瞼腫脹、結膜充血等癥狀提供有利的理論基礎。

5總結從古至今，中醫(yī)醫(yī)家對TAO的研究已取得一定的成果。陳教授和劉教授提出從肝論治TAO，臨床已取得明顯療效。導師根據多年臨床經驗提出從痰毒論治TAO，故應用化痰解毒法治療TAO。TAO發(fā)病多因情志失調，肝氣上逆或肝郁化風化火，引動體內伏痰，致痰毒久蘊眼絡，痰毒化火，火氣上沖，癥見眼球突出、眼瞼腫脹、結膜充血。導師認為痰毒壅眼絡是發(fā)生本病的核心，故提出化痰解毒法治療TAO。臨床常見TAO患者伴甲亢、伴甲功正常、伴甲減，均可采用化痰解毒法治療，在辨證辨病基礎上常常加入浙貝母、膽南星、法半夏、白芥子、夏枯草等以加強化痰解毒之功[12-13]。這類藥的現(xiàn)代藥理研究也證實了導師的想法，它們具有免疫抑制、抗炎、鎮(zhèn)痛、化痰等功效，為臨床應用提供了夯實的理論依據。自古以來中醫(yī)講究未病先防的理念；素體痰濕盛者更易發(fā)生TAO,故TAO的預防很有意義。TAO易患人群平時可以適當應用化痰利濕之品，應保持情緒舒暢樂觀,避免精神緊張,并注意休息。

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(收稿2015-10-18；修回2015-11-30)

通訊作者：△遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院康復中心內分泌科(沈陽 110032)

【中圖分類號】R581

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.030

*遼寧省醫(yī)學高峰建設(2010056)

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