趙俊杰　張　偉　李　濤　陳建宗

第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)藥研究中心(西安 710032)

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帕金森病的中醫(yī)證候分析

趙俊杰張偉李濤陳建宗△

第四軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)藥研究中心(西安 710032)

摘要目的：分析帕金森病(PD)患者的臨床特征及中醫(yī)證候，為臨床PD辨證施治提供參考。方法：將62例PD患者的病史資料詳細(xì)錄入后，由研究者統(tǒng)一依據(jù)選定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行疾病診斷和證候分類，依據(jù)改良版Hoehn-Yahr分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行病情分級(jí)評(píng)價(jià)。結(jié)果：62例PD患者中，主證陽性率從高到低依次為肝腎陰虛證23例(37.10%)，血瘀動(dòng)風(fēng)證18例(29.03%)，痰熱動(dòng)風(fēng)證14例(22.58%)，氣血虧虛證5例(8.06%),陰陽兩虛證2例(3.23%)。結(jié)論：PD患者中肝腎陰虛貫穿疾病的始終，早期虛實(shí)兼有，以痰熱動(dòng)風(fēng)、血瘀動(dòng)風(fēng)、肝腎陰虛多見；中期漸趨虛像，以肝腎陰虛為主；晚期則虛像更甚，以肝腎陰虛、陰陽兩虛常見。

主題詞 帕金森病 證候

帕金森病(Parkinson’s disease ,PD)是一種常見的進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，中老年人多見，以運(yùn)動(dòng)遲緩、肌僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)步態(tài)異常為臨床特征，并伴有復(fù)雜多樣的非運(yùn)動(dòng)癥狀[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國約有170萬人患有該病，65歲以上人群患病率為1.7%[2]。隨著人口老齡化，其患病率有逐年上升的趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重影響老年人健康的常見疾病之一[3]。西醫(yī)診斷PD主要依據(jù)臨床癥狀，而中醫(yī)藥治療PD以辨證論治為主要手段。本研究采用病證結(jié)合的方法，對(duì)西醫(yī)診斷明確的PD患者進(jìn)行辨證，整理分析PD患者的臨床特征及中醫(yī)證候分布規(guī)律，以期為中醫(yī)臨床治療PD提供參考依據(jù)。

臨床資料 收集并整理2014年6月～2015年6月在西京醫(yī)院門診及住院部就診的PD患者62例。其中男33例(53.23%)，女29例(46.77%)；年齡38～84歲，平均年齡63.31±9.65歲，<50歲者4例(6.45%)，50～59歲者17例(27.42%)，60～69歲者23例(37.10%)，≥70歲者18例(29.03%)；病程1個(gè)月～20年，中位數(shù)為3年，平均病程4.48±4.09年，病程≤1年的5例(8.06%)，>1年但≤2年的17例(27.42%)，>2年但≤3年的10例(16.13%)，>3年但≤5年的14例(22.58%)，>5年的16例(25.81%)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用英國腦庫帕金森病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1992年中華全國中醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)會(huì)通過的《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中的證候診斷部分進(jìn)行辨證[5]。

排除標(biāo)準(zhǔn) 由感染、外傷、藥物、毒物等引起的繼發(fā)性帕金森綜合征患者；帕金森疊加綜合征患者；遺傳變性性帕金森綜合征患者；精神病患者；有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等器質(zhì)性疾病患者。

方法與結(jié)果全部病例按照本小組制作的“Parkinson’s Disease臨床觀察表” 詳細(xì)錄入患者的基本信息、病史相關(guān)條目、體征、診斷結(jié)論、用藥情況等內(nèi)容。應(yīng)用PD改良Hoehn-Yahr(H-Y)分級(jí)量表對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)價(jià)[6-7]。

PD患者首發(fā)癥狀情況62例患者中以震顫起病33例(53.23%)，以僵直起病23例(37.10%)，混合起病6例(9.68%)。首發(fā)年齡為36～84歲，平均首發(fā)年齡(58.85±9.19)歲，<50歲者10例(16.13%)，50～59歲者22例(35.48%)，60～69歲者24例(38.71%)，≥70歲者6例(9.68%)。首發(fā)肢體頻次從高到低依次為右下肢28例(45.16%)，右上肢23例(37.10%)，左下肢21例(33.87%)，左上肢15例(24.19%)。

PD患者H-Y分級(jí)情況62例患者中平均改良H-Y分級(jí)為(2.30±0.75)級(jí)，其中1.0級(jí)4例(6.45%)，1.5級(jí)11例(17.74%)，2.0級(jí)13例(20.97%)，2.5級(jí)20例(32.26%)，3.0級(jí)11例(17.74%)，4.0級(jí)2例(3.22%)，5.0級(jí)1例(1.61%)。即早期(1～2級(jí))28例(45.16%)，中期(2.5～3級(jí))31例(50.00%)，晚期(4～5級(jí))3例(4.84%)。

不同首發(fā)癥狀的PD患者的發(fā)病情況以震顫起病的33例患者平均發(fā)病年齡為59.33±8.66歲，全距36～75歲，平均改良H-Y分級(jí)為2.11±0.62級(jí)；以僵直起病的23例患者平均發(fā)病年齡為57.87±9.81歲，全距40～84歲，平均改良H-Y分級(jí)為2.46±0.84級(jí)；混合起病的6例患者平均發(fā)病年齡為60.00±10.99歲，全距45～69歲，平均改良H-Y分級(jí)為2.75±0.82級(jí)。

PD患者中醫(yī)證候分布情況62例患者中，主證陽性率從高到低依次為肝腎陰虛證23例(37.10%)，血瘀動(dòng)風(fēng)證18例(29.03%)，痰熱動(dòng)風(fēng)證14例(22.58%)，氣血虧虛證5例(8.06%),陰陽兩虛證2例(3.23%)。各證型平均改良版H-Y分級(jí)依次為2.45±0.92、2.03±0.63、2.20±0.49、2.40±0.42、3.50±0.71。

五種中醫(yī)證型在三期中的分布規(guī)律通常認(rèn)為H-Y分級(jí)中1～2級(jí)為帕金森病的早期，2.5～3級(jí)為帕金森病中期，4～5級(jí)為帕金森病晚期。62例患者中，PD早期患者28例(45.16%)，中期患者31例(50.00%)，晚期患者3例(4.84%)。其中晚期患者較少可能與本研究中門診患者病情較輕有關(guān)。附表，肝腎陰虛貫穿疾病的始終， PD早期虛實(shí)兼有，以痰熱動(dòng)風(fēng)、血瘀動(dòng)風(fēng)、肝腎陰虛多見；中期漸趨虛像，以肝腎陰虛為主；晚期則虛像更甚，以肝腎陰虛、陰陽兩虛常見,見附表。

討論P(yáng)D屬中醫(yī)“顫證”范疇，歷代醫(yī)家對(duì)PD的認(rèn)識(shí)及治療源遠(yuǎn)流長，明朝孫一奎在《赤水玄珠》中首次把震顫為主要臨床表現(xiàn)的疾病統(tǒng)一命名為“顫振證”[8]。清代王肯堂在《證治準(zhǔn)繩》中有“顫，搖也，振，動(dòng)也。筋脈約束不注而莫能任持，風(fēng)之象也，此病壯年鮮有，中年以后有之，老年尤多。夫年老陰血不足，少水不能治盛火，極為難治”的記載[9]。不僅指明此病的病機(jī)是陰血不足，肝火太過，并指出此病中老年人發(fā)病居多?！氨孀C論治”是中醫(yī)的精髓，是中醫(yī)認(rèn)識(shí)疾病和治療疾病的基本原則，本研究根據(jù)目前國際公認(rèn)的英國腦庫PD診斷標(biāo)準(zhǔn)采用西醫(yī)診斷明確的PD患者，再按照中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析研究，采用病證結(jié)合的方法，以探索PD的證候規(guī)律，為PD臨床辨證施治提供參考。

本次調(diào)查的62例PD患者，性別上男性多于女性。在年齡結(jié)構(gòu)上，顯示隨年齡增長PD患者的患病率增加，另有研究顯示年齡可影響PD的臨床轉(zhuǎn)歸，如加速惡化運(yùn)動(dòng)功能、降低認(rèn)知水平等[10]。改良版H-Y分級(jí)中早、中期多見，而晚期病人較少，這可能與門診病人病情多較輕有關(guān)。本次研究顯示PD患者以震顫或僵直單一起病形式為主，其中以震顫起病33例(53.23%)，以僵直起病23例(37.10%)，混合起病6例(9.68%)，與既往研究報(bào)道相似[11-13]。不同首發(fā)癥狀的PD患者的發(fā)病情況顯示以震顫起病的患者年齡較僵直起病的患者年齡大，但H-Y分級(jí)更低，病情相對(duì)更輕；而混合起病的患者平均年齡最大，H-Y分級(jí)也最高，說明病情最重。五種證型的平均改良版H-Y分級(jí)從高到低依次是陰陽兩虛、肝腎陰虛、氣血虧虛、痰熱動(dòng)風(fēng)、血瘀動(dòng)風(fēng)，顯示虛證患者的病情較實(shí)證患者的病情更為嚴(yán)重，這與臨床上晚期患者更趨虛像，病情較重相一致。從五種證型在PD三期中的分布情況可以看出，肝腎陰虛貫穿疾病的始終， PD早期虛實(shí)兼有，以痰熱動(dòng)風(fēng)、血瘀動(dòng)風(fēng)、肝腎陰虛多見；中期漸趨虛像，以肝腎陰虛為主；晚期則虛像更甚，以肝腎陰虛、陰陽兩虛常見。說明PD病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為其本，風(fēng)、火、痰、瘀為其標(biāo)。諸邪膠著，虛實(shí)兼夾，日久而筋脈失養(yǎng)，發(fā)為顫振。這與現(xiàn)代多位醫(yī)家的認(rèn)識(shí)及國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相一致[14-16]。學(xué)習(xí)以往文獻(xiàn)研究，結(jié)合本研究結(jié)果，可以看出PD病機(jī)關(guān)鍵在于肝腎陰虛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“年四十而陰氣自半也”。人至中老年，肝腎漸虧，加之年老多病，久病及腎，腎精愈加匱乏?！澳I藏精、生髓、通于腦”，“腦為髓?！?，“腦為元神之府”，腎虛腦失所養(yǎng)，故常出現(xiàn)神情呆滯，動(dòng)作遲緩等癥狀。肝腎同居下焦，“肝腎同源”，腎藏精、肝藏血，“精血互化，精血同源”，腎陰不足，精不化血，可致肝陰不足，“肝主筋”，筋脈失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故常出現(xiàn)肢體震顫拘攣等癥狀。陰虛生內(nèi)熱故出現(xiàn)怕熱、口干、多汗、便秘等虛熱傷津等癥狀。肝腎虧虛，肝火太過，還可出現(xiàn)焦慮、抑郁等情感障礙方面的癥狀。現(xiàn)代中醫(yī)對(duì)PD的探索研究和治療經(jīng)驗(yàn)不斷深入，較普遍認(rèn)為本病病在筋脈，與肝、腎等臟密切相關(guān)，多因風(fēng)、火、痰、瘀、虛所致，病變性質(zhì)屬本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)本之間可相互轉(zhuǎn)化，風(fēng)、火、痰、瘀可因虛而生，諸實(shí)邪又可進(jìn)一步耗損陰本。另外諸邪之間也相互聯(lián)系，甚至有時(shí)可相互轉(zhuǎn)化，如痰可化熱，熱邪可煎熬津液而成痰等。

研究PD 患者的臨床特征及中醫(yī)證候是探索該病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，可為臨床治療PD提供依據(jù)，本研究病例較少，加之研究結(jié)果受到多種因素干擾，一定存在很多缺點(diǎn)和不足，有待于進(jìn)一步開展較大樣本的觀察，進(jìn)一步提高PD的診治水平。

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(收稿2015-10-21；修回2015-12-08)

通訊作者△

【中圖分類號(hào)】R277.7

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.03.023