吳頂鋒

陜西省核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(咸陽712000)

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柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后抑郁的臨床研究

吳頂鋒

陜西省核工業(yè)215醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科(咸陽712000)

摘要目的:分析柴胡加龍骨牡蠣湯與心理干預(yù)及西藥治療腦卒中后抑郁的療效差異。 方法:根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則將126例研究對(duì)象分為中藥治療組(基礎(chǔ)治療+柴胡加龍骨牡蠣湯)、心理干預(yù)組(基礎(chǔ)治療+心理干預(yù))、西藥治療組(基礎(chǔ)治療+西藥治療)三組，各組患者均隨訪治療3月，分析臨床療效(HAMD評(píng)分)及神經(jīng)功能療效(CSS評(píng)分)差異。 結(jié)果: 三組患者治療后HAMD、CSS評(píng)分均有不同程度下降，中藥治療組HAMD、CSS評(píng)分均優(yōu)于心理干預(yù)組。中藥治療組與西藥治療組HAMD評(píng)分之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，抗抑郁作用相當(dāng)。中藥治療組在改善神經(jīng)功能療效方面明顯優(yōu)于西藥治療組及心理干預(yù)治療組。結(jié)論:柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后抑郁，在臨床療效(如緩解或消除癥狀等)方面和西藥治療基本相同，且明顯優(yōu)于心理干預(yù)治療；但在神經(jīng)功能療效(改善神經(jīng)功能缺損)方面明顯優(yōu)于西藥治療及心理干預(yù)治療。

主題詞中風(fēng)/中西醫(yī)結(jié)合療法抑郁癥柴胡龍骨牡蠣湯

腦卒中是我國中老年人群常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是以突然發(fā)作的顱腦血管血液循環(huán)障礙為主要特征的腦血管疾病，它具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制主要是各種病因?qū)е履X血管血流量異常變化、血流動(dòng)力學(xué)改變、血管粥樣硬化狹窄或破裂而造成，與冠心病、惡性腫瘤并稱為致死率最高的三大疾病[1]。腦卒中后抑郁(Post-Stroke Depression,PSD)是發(fā)生于腦卒中后最常見的精神、神經(jīng)性并發(fā)癥。國內(nèi)外均有研究報(bào)道腦卒中后抑郁的發(fā)生率為20%～80%，且具有非短暫性、緩慢進(jìn)展的特點(diǎn)，從而引起一系列嚴(yán)重危害健康的問題[2]。國內(nèi)外多項(xiàng)研究均表明，腦卒中后抑郁可使腦卒中患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。一方面，通過影響患者生存質(zhì)量，從而妨礙腦卒中后機(jī)體生理功能的恢復(fù)，另一方面，通過影響患者情緒，導(dǎo)致患者消極被動(dòng)治療，增加治療及護(hù)理難度，從而影響疾病轉(zhuǎn)歸[2]。因此，早期診斷、積極治療腦卒中后抑郁可明顯提高患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后。本研究通過分析柴胡加龍骨牡蠣湯與心理干預(yù)及西藥治療腦卒中后抑郁患者的臨床療效及神經(jīng)功能療效差異，為腦卒中后抑郁的臨床用藥提供合理指導(dǎo)。

臨床資料選取2010年5月～2015年5月在我院住院治療的126例腦卒中后抑郁的患者為研究對(duì)象。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則均分為3組，中藥治療組(基礎(chǔ)治療+柴胡加龍骨牡蠣湯)：42例，男性23例，女性19例；平均年齡59.78±7.82歲；心理干預(yù)組(基礎(chǔ)治療+心理干預(yù))：42例，男性22例，女性20例；平均年齡58.59±7.38歲；西藥治療組(基礎(chǔ)治療+西藥治療)：42例，男性21例，女性21例；平均年齡60.54±8.04歲。各組患者均隨訪治療3個(gè)月，三組患者在一般資料，如性別、年齡、病程、原發(fā)疾病等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有較好的可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)所有患者均依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)科學(xué)分會(huì)1996年《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱MRI/CT檢查提示存在確切梗死病灶和國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦卒中，且依據(jù)《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(第三版)中抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)和國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)·郁證》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為腦卒中后抑郁。

排除標(biāo)準(zhǔn)診斷為精神疾病或家族中有相關(guān)疾病家族史的患者；腦卒中前曾患有抑郁患者；腦部腫瘤、器質(zhì)性病變患者；對(duì)藥物及相關(guān)治療方式依從性差或者對(duì)藥物有嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者；患有嚴(yán)重肺部疾病、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重肝臟疾病、嚴(yán)重腎臟疾病的患者。

治療方法基礎(chǔ)治療：對(duì)患有腦卒中的患者給予常規(guī)護(hù)理，如控制血壓、調(diào)節(jié)血糖、改善血脂、抗凝、減輕腦水腫癥狀、抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等。中藥治療：柴胡加龍骨牡蠣湯治療，1d1劑，溫水煎服，早晚各1次。方藥組成及劑量：柴胡12g，龍骨、牡蠣各30g，黃芩、茯苓、半夏各12g，人參、桂枝各9g， 大黃6g，大棗(擘)6枚，生姜3片。西藥治療：鹽酸氟西汀，每次20mg，1d1次，早起服用。

療效標(biāo)準(zhǔn)臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)漢密頓抑郁量表(HAMD)積分減分率進(jìn)行療效評(píng)估，HAMD積分減分率=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，HAMD積分減分率≥75%為臨床控制，HAMD積分減分率在50%～75%之間為顯著控制，HAMD積分減分率在25%～50%之間為有效控制，HAMD積分減分率<25%為無效控制。

神經(jīng)功能療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)參照神經(jīng)功能缺損評(píng)定量表(CSS)進(jìn)行療效評(píng)估，CSS減分≥90%為臨床控制，CSS減分在45%～90%為顯著控制，CSS減分在17%～45%之間為有效控制，CSS減分<17%為無效控制。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以病例數(shù)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

治療結(jié)果HAMD及CSS評(píng)分變化比較三組患者治療前HAMD、CSS積分基本一致，三組患者治療前HAMD評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療前CSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有較好可比性。研究顯示，治療后三組患者HAMD、CSS評(píng)分均有不同程度下降，提示三種治療方式均有抗腦卒中后抑郁的作用。其中，在臨床療效評(píng)定(HAMD)方面，中藥治療組優(yōu)于心理干預(yù)組(P<0.05)；中藥治療組與西藥治療組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示中藥治療和西藥治療抗腦卒中后抑郁療效基本一致，且均明顯優(yōu)于心理干預(yù)治療。在神經(jīng)功能療效評(píng)定(CSS)方面，中藥治療組優(yōu)于西藥治療組及心理干預(yù)組(P<0.05)，提示中藥治療優(yōu)于西藥治療及心理干預(yù)治療，可明顯改善神經(jīng)功能缺損程度。詳見表1。

臨床及神經(jīng)功能療效比較 研究顯示，在臨床療效評(píng)定(HAMD)方面，中藥治療組有效率明顯優(yōu)于心理干預(yù)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中藥治療組與西藥治療組有效率之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在神經(jīng)功能療效評(píng)定(CSS)方面，中藥治療組有效率均明顯優(yōu)于西藥治療組及心理干預(yù)組(P<0.05)，詳見表2。

討論腦卒中后抑郁(Post-Stroke depression,PSD)是腦卒中后最常見的神經(jīng)、精神性并發(fā)癥，中醫(yī)稱之為“郁證”，嚴(yán)重影響患者的生理功能康復(fù)和治療信心。關(guān)于郁證的成因，歷代醫(yī)家論述頗多，《景岳全書·郁證》：“五氣之郁，因病而郁；情志之郁，因郁而病，兩者有所不同?！倍X卒中后抑郁二者皆有。近年來有調(diào)查研究顯示我國腦血管疾病發(fā)展及預(yù)防形勢(shì)十分嚴(yán)峻，腦卒中發(fā)病率在逐年攀升，已成為世界范圍內(nèi)威脅人類健康和生命的公共衛(wèi)生問題[3]。因此，腦卒中后抑郁的發(fā)生得到了臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛重視。中醫(yī)講求“形神一體”，《醫(yī)方考》中有書“情志過極，非藥可愈，須以情勝，《內(nèi)經(jīng)》一言，百代宗之，是無形之藥也。”因此，歷代中醫(yī)大家均提倡“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”的行醫(yī)觀念[4]。既可減少藥物毒副作用，而且還可通過調(diào)節(jié)機(jī)體氣血功能改善軀體癥狀。本研究顯示，心理干預(yù)治療可在一定程度上改善患者臨床癥狀，從而起到協(xié)同作用。

研究表明，腦卒中后抑郁的發(fā)生機(jī)制可能與腦中單胺類神經(jīng)功能失調(diào)有一定關(guān)聯(lián)。近年來，去甲腎上腺素假說、5-羥色胺假說得到了廣大學(xué)者的普遍認(rèn)同[5-6]。西醫(yī)治療腦卒中后抑郁主要通過應(yīng)用單胺類氧化酶抑制劑、5-羥色胺重吸收抑制劑等藥物治療，但療效不佳，長期用藥后毒副作用較大，導(dǎo)致后期患者因毒副作用被迫停止用藥。

概括而言，中醫(yī)認(rèn)為PSD多與經(jīng)脈閉阻、臟腑陰陽失調(diào)有關(guān)，腦為髓海，故應(yīng)從心、腦論治，現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后氣機(jī)逆亂、痰淤內(nèi)生，以致腦神失養(yǎng)，神失所藏是該病病機(jī)，情志失調(diào)也起到一定的推動(dòng)作用。而柴胡加龍骨牡蠣湯作為中藥制劑，具有疏肝利膽、調(diào)和氣血、化痰解郁、鎮(zhèn)靜安神之功效，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》及《醫(yī)方集解》均有相關(guān)記載[7]。其中柴胡具有疏肝解郁、升陽舉陷作用，可調(diào)理氣機(jī)，與桂枝、黃芩和理解外，治療寒熱往來、身重，龍骨、煅牡蠣主可鎮(zhèn)靜安神，煅牡蠣兼有煩熱、補(bǔ)腎正氣等功效，半夏、生姜等和胃降逆，大黃瀉里熱，茯苓安心神，人參等益氣、扶正祛邪，其它諸藥各有功效，諸藥合用和解親熱、鎮(zhèn)驚安神?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究亦證實(shí)，諸藥具有多重藥理作用[8-9]。而腦卒中后抑郁發(fā)生與經(jīng)脈閉阻、臟腑陰陽失調(diào)有關(guān)，該方劑可有效調(diào)理臟腑氣機(jī)，同時(shí)兼有安神作用，可防治腦神失養(yǎng)，進(jìn)而治療卒中后抑郁。需注意的是，盡管卒中后抑郁是患者在氣機(jī)郁滯基礎(chǔ)上，在情志不舒、憂慮作用下以致氣機(jī)不暢、肝失疏泄，最終導(dǎo)致陰血濡炎、心肝蘊(yùn)熱、心神不寧，但不同患者病因病機(jī)可能存在一定差異，治療需通過臟腑、虛實(shí)辨證，采取不同治法。柴胡加龍骨牡蠣湯更適用于緩解期、卒中后抑郁中晚期，伴有里熱患者治療。

綜上所述：柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后抑郁療效較好，且有助于減輕神經(jīng)功能障礙，但用藥需辨證。

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(收稿2015-11-23；修回2015-12-20)

【中圖分類號(hào)】R255.2

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1002-7369.2016.03.002