文懷昌，汪懿，陳永權(quán)，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安微蕪湖241000)

經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療國人頸椎間盤突出癥臨床效果的Meta分析

文懷昌，汪懿，陳永權(quán)，金孝岠，柳兆芳

(皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安微蕪湖241000)

目的 系統(tǒng)評價經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療國人頸椎間盤突出癥的有效性和安全性。方法 計算機檢索The Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、Ovid、Springer、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方期刊數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索國家圖書館館藏期刊，檢索年限為數(shù)據(jù)庫建庫至2015年8月。選擇國內(nèi)研究人員發(fā)表的關于經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的對照研究，由兩位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價文獻質(zhì)量，采用Review Manager 5.3軟件對符合標準的文獻進行Meta分析。結(jié)果 共納入9篇文獻，其中7篇為自身對照研究、2篇為隨機對照研究。Meta分析結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(RR=1.15，95%CI為1.04～1.27，P<0.05)。7篇自身對照研究顯示，患者治療后3天、3個月視覺模擬評分(VAS)均明顯低于治療前，且治療后3天VAS明顯低于治療后3個月(P均<0.05)。2篇隨機對照研究顯示，治療后3天觀察組VAS明顯低于對照組(P<0.05)。2篇文獻報道觀察組治療后發(fā)生硬脊膜穿破和等離子刀頭折斷各1例，無椎間盤炎、神經(jīng)根脊髓損傷及椎體不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)皮等離子消融術(shù)可減輕頸椎間盤突出癥患者的疼痛，治療效果較好，安全性高。

經(jīng)皮等離子消融術(shù)；椎間盤突出；頸椎；系統(tǒng)評價

頸椎間盤突出癥是由于頸椎間盤突出引起頸髓或神經(jīng)根受壓而導致的，臨床表現(xiàn)因椎間盤突出方向不同而有明顯差異。頸椎間盤突出以C5、6及C6、7最多見，其次為C4、5；多見于年長者，男性多于女性[1]。經(jīng)皮等離子消融術(shù)是頸椎間盤突出癥的一種微創(chuàng)治療方法，其利用低溫(40 ℃)射頻電流消融突出髓核而達到椎間盤減壓效果，同時以熱凝作用(70 ℃)使椎間盤變性固縮，達到解除壓迫的目的。本研究對經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療國人頸椎間盤突出癥的文獻進行系統(tǒng)分析，以期對經(jīng)皮等離子消融術(shù)的臨床效果和安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索The Cochrane Library、MEDLINE、EMbase、Ovid、Springer、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方期刊數(shù)據(jù)庫，同時手工檢索國家圖書館館藏期刊，檢索年限為數(shù)據(jù)庫建庫至2015年8月。中文檢索詞：等離子、髓核消融、髓核成形、冷消融、頸椎、椎間盤突出；英文檢索詞：Cervical spine、Cervical disc、Coblation、Decompression、Nucleoplasty。檢索文章限定為國內(nèi)研究人員發(fā)表的臨床研究，入選患者年齡≥18歲，文章出版語言限定為英文和中文，并追溯已獲文獻的參考文獻，數(shù)據(jù)不全時與原文獻作者聯(lián)系。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①無論是否采用盲法及分配隱藏的對照試驗，觀察組行經(jīng)皮等離子髓核消融術(shù)治療，對照組為自身對照或保守治療。②患者確診為頸椎間盤突出癥，且常規(guī)保守治療2個月以上無明顯好轉(zhuǎn)。③MRI檢查示頸椎間盤膨出或“包容型”突出，纖維環(huán)和后縱韌帶無破裂，髓核未脫出纖維環(huán)。④椎間盤造影可以復制疼痛，局麻藥注入椎間盤有滿意的鎮(zhèn)痛效果。⑤臨床癥狀與體征一致。排除標準：①頸椎間盤突出物巨大、脫出或鈣化，髓核游離者。②中、重度椎管狹窄，側(cè)隱窩狹窄者。③椎體明顯唇樣增生或鈣化，頸椎節(jié)段不穩(wěn)定者。④頸椎骨折、腫瘤、感染、凝血功能障礙、拒絕接受該手術(shù)治療及患有精神疾病者。

1.3 文獻篩選與資料提取 由兩名評價者以雙盲方式獨立瀏覽文題和摘要，選擇相關文獻，找出全文，對文獻進行篩選和資料提取。資料提取內(nèi)容：①基本資料：作者、發(fā)表年代、發(fā)表雜志、病例數(shù)、平均年齡、干預措施、病程、隨訪時間。②結(jié)局指標：療效評價(采用MacNab療效評價法，分為優(yōu)、良、可、差)，視覺模擬評分(VAS)，并發(fā)癥。資料提取完成后進行交叉核對，意見不一致時通過討論或征求第三名評價員意見。

1.4 文獻質(zhì)量評價 兩位評價員利用Jadad計分法評價標準獨立評估納入研究的質(zhì)量，對有分歧的研究通過討論或由第三名評價員決定。評價內(nèi)容包括隨機序列的產(chǎn)生(0～2分)、分配隱藏(0～2分)、盲法(0～2分)、退出或失訪(0～1分)。1～3分為低質(zhì)量研究，4～7分為高質(zhì)量研究。

1.5 分析方法 采用RevMan5.3統(tǒng)計軟件進行Meta分析。采用Q檢驗對各研究進行異質(zhì)性檢驗，并且計算異質(zhì)性的大小，納入研究間無異質(zhì)性或異質(zhì)性較小(I2<50%，P>0.05)時采用固定效應模型，納入研究間存在異質(zhì)性(I2≥50%，P≤0.05)時采用隨機效應模型。采用漏斗圖對潛在的發(fā)表偏倚進行評價，漏斗圖不對稱提示存在發(fā)表偏倚，反之則不存在。當存在明顯的發(fā)表偏倚時采用敏感性分析,觀察Meta分析的結(jié)果是否會發(fā)生改變。二分類變量用相對危險度(RR)和95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)變量用標準化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果及納入文獻基本情況 初檢篩出226篇文獻，通過閱讀標題、摘要、全文去除217篇，最終納入9篇[2～10]。本研究共納入患者1 169例，其中觀察組659例、對照組510例。7篇[2～8]為自身對照研究(860例)，2篇[9,10]為隨機對照研究(309例)；文獻報道時間為2006～2015年，患者年齡18.0～86.0歲。2篇Jadad評分為2分，6篇為3分，1篇為4分。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床療效 2篇隨機對照研究采用MacNab療效評價法評價臨床療效，納入研究間存在無異質(zhì)性，采用固定效應模型進行Meta分析；結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率明顯高于對照組(RR=1.15，95%CI為1.04～1.27，P<0.05)。

2.2.2 疼痛緩解情況 7篇自身對照研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析；結(jié)果顯示，患者治療后3天、3個月VAS均明顯低于治療前(Z分別為6.19、11.67，SMD分別為6.37、-7.88，95%CI分別為4.36～8.39、-9.20～-6.56，P均<0.05)，且治療后3天VAS明顯低于治療后3個月(Z=6.34，SMD=0.69，95%CI為0.48～0.91，P<0.05)。2篇隨機對照研究間存在異質(zhì)性，采用隨機效應模型進行Meta分析；結(jié)果顯示，治療后3天觀察組VAS明顯低于對照組(Z=1.45，SMD=-0.92，95%CI為-2.16～-0.32，P<0.05)。

2.2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 納入9篇文獻中，有2篇[5,10]報道觀察組治療后發(fā)生硬脊膜穿破和等離子刀頭折斷各1例，無椎間盤炎、神經(jīng)根脊髓損傷及椎體不穩(wěn)等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.4 發(fā)表偏倚 漏斗圖基本對稱，納入的文獻完整地出現(xiàn)在圖上，并且以合并效應量SMD值為中心呈散開分布。

3 討論

經(jīng)皮等離子消融術(shù)目前在國內(nèi)外應用廣泛，其最佳適應證為經(jīng)保守治療4～6周無效的頸椎間盤膨出或“包容型”突出。Nardi等[11]研究表明，經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的短期療效顯著，優(yōu)良率為80%左右。本研究結(jié)果表明，7篇自身對照研究患者治療后3天、3個月VAS均明顯低于治療前，且治療后3天VAS明顯低于治療后3個月；說明經(jīng)皮等離子消融術(shù)可減輕頸椎間盤突出癥患者的疼痛，且近期治療效果好于中期；可能與等離子消融的低能量特性有關，使其對椎間盤的減壓效果受限。

國外對經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥并發(fā)癥的報道較少，主要為穿刺部位疼痛，也有可能發(fā)生脊髓、硬脊膜和神經(jīng)根損傷等[12]。本研究納入的文獻中有2篇提到了經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療頸椎間盤突癥的并發(fā)癥，包括硬脊膜穿破和等離子刀頭折斷各1例，其余研究均未發(fā)生椎間盤炎、神經(jīng)根脊髓損傷及椎體不穩(wěn)等并發(fā)癥，表明經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥的安全性較高。研究報道，經(jīng)皮等離子消融術(shù)聯(lián)合臭氧治療頸椎間盤突出癥的臨床效果優(yōu)于單純經(jīng)皮等離子消融術(shù)，且中遠期效果更佳，可能是兩種方法均能使髓核回縮，減輕對神經(jīng)根的壓迫，具有協(xié)同作用；同時臭氧的強氧化作用可減少炎癥介質(zhì)釋放，故可減輕疼痛[13]。這為治療頸椎間盤突出癥提供了更多的選擇，可作為下一步研究的重點。

綜上所述，經(jīng)皮等離子消融術(shù)治療頸椎間盤突出癥效果較好，安全性高。但本研究尚存在一定局限性：①納入的研究大部分為中文公開發(fā)表的文獻，可能存在潛在的發(fā)表偏倚；②納入的研究質(zhì)量不高，大部分文獻Jadad評分為3分；③質(zhì)量和試驗設計還存在一定問題，完全符合納入標準的研究較少，有可能存在選擇性和測量性偏倚；④納入的研究均未報道術(shù)后生存率、病死率等，不能進行遠期療效的評估。

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