劉潔，鄭立建，佟小光

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300000)

分期椎動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療椎動(dòng)脈并頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄

劉潔，鄭立建，佟小光

(天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300000)

目的 觀察椎動(dòng)脈并頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄分期椎動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的治療效果。方法 椎動(dòng)脈起始部重度粥樣硬化狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度粥樣硬化狹窄的患者19例，術(shù)前mRS評(píng)分≤3分。17例先行椎動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)后再行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，2例先行椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈支架入置術(shù)后再行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。結(jié)果 術(shù)后CT血管造影顯示，病變血管狹窄解除，管腔通暢，遠(yuǎn)端顯影較術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)，術(shù)前腦部低灌注區(qū)得到不同程度的改善?；颊邍中g(shù)期均未出現(xiàn)腦出血、腦梗死及嚴(yán)重過(guò)灌注等并發(fā)癥。隨訪最長(zhǎng)48個(gè)月，mRS評(píng)分≤2分，有2例患者出現(xiàn)椎動(dòng)脈支架再狹窄，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后未見(jiàn)再狹窄。結(jié)論 對(duì)于椎動(dòng)脈并頸動(dòng)脈重度粥樣硬化狹窄的患者，當(dāng)存在頸動(dòng)脈支架置入術(shù)禁忌證時(shí)，采用先行椎動(dòng)脈支架置入術(shù)再行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的治療策略，可獲得良好治療效果，術(shù)后并發(fā)癥少。

支架置入術(shù)；椎動(dòng)脈支架置入術(shù)；頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；椎動(dòng)脈粥樣硬化狹窄；頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄；腦梗死

在顱外段腦血管動(dòng)脈粥樣硬化狹窄疾病的治療中，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(CEA)、頸動(dòng)脈支架置入術(shù)(CAS)和椎動(dòng)脈支架置入術(shù)(VAS)已被證實(shí)為安全有效的治療方式。然而，當(dāng)患者同時(shí)存在頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈重度狹窄，且不能行CAS時(shí)，治療策略的選擇成為棘手問(wèn)題。2012年1月～2016年1月，我們對(duì)19例椎動(dòng)脈起始部重度粥樣硬化狹窄并頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度粥樣硬化狹窄的患者分期實(shí)施VAS和CEA，效果良好，并發(fā)癥少。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 19例患者(男10例、女9例，年齡46～76歲)存在椎動(dòng)脈起始部重度狹窄(狹窄率>70%)合并頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，且對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈頸段或顱內(nèi)段閉塞?；颊呔蚣毙阅X梗死在住院治療期間檢查發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。患者入院后均接受頭頸部CT血管造影(CTA)或DSA、MRI灌注成像或CT灌注成像、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒等檢查。術(shù)前mRS評(píng)分≤3分。

1.2 椎動(dòng)脈支架置入術(shù)和頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的操作患者在急性腦梗死后至少2周接受手術(shù)。行支架置入術(shù)前常規(guī)口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少4 d；對(duì)于存在慢性胃炎、牙齦出血、血小板低于正常值的患者，改為口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，至少服用4 d。術(shù)前進(jìn)行腦血管造影評(píng)價(jià)病變處血管狹窄的程度、長(zhǎng)度及代償情況。19例患者中，17例先行VAS，間隔1～2周，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況及MRI灌注檢查結(jié)果行CEA；2例先同時(shí)行VAS和CAS，間隔1～2周，根據(jù)患者病情恢復(fù)情況及MRI灌注檢查結(jié)果行CEA。①VAS的操作方法：將導(dǎo)引導(dǎo)管送達(dá)鎖骨下動(dòng)脈近椎動(dòng)脈開(kāi)口處，經(jīng)微導(dǎo)絲輔助球囊擴(kuò)張支架至椎動(dòng)脈起始部狹窄處，擴(kuò)張球囊，釋放支架，再次造影明確血流改善情況。②CAS的操作方法：置入遠(yuǎn)端血管保護(hù)裝置至血管狹窄處遠(yuǎn)端，于狹窄處導(dǎo)入球囊并預(yù)擴(kuò)張血管，然后置入適宜的支架?；厥者h(yuǎn)端保護(hù)裝置，再次行頸動(dòng)脈及顱內(nèi)血管造影，明確血流改善情況。當(dāng)患者需要一次進(jìn)行VAS及CAS治療時(shí)，應(yīng)先行VAS再行CAS，以避免刺激頸動(dòng)脈竇壓力感受器而引起的血壓心率變化。支架置入術(shù)后繼續(xù)按術(shù)前劑量口服阿司匹林、氯吡格雷，并嚴(yán)密觀察患者生命體征變化。由于需要擇期行CEA，為了減少術(shù)中出血，第7天后調(diào)整阿司匹林為100 mg/d、氯吡格雷為75 mg/d。③CEA的操作方法：采用頸部胸鎖乳肌前緣切口，顯微鏡下分離牽開(kāi)胸鎖乳突肌，暴露頸動(dòng)脈鞘，分離并臨時(shí)阻斷頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及甲狀腺上動(dòng)脈；縱行切開(kāi)頸內(nèi)動(dòng)脈近端至頸總動(dòng)脈，剝離粥樣硬化斑塊，局部用肝素鹽水反復(fù)沖洗，清除斑塊碎片后嚴(yán)密縫合動(dòng)脈壁。術(shù)中超聲檢查確認(rèn)頸動(dòng)脈通暢。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓波動(dòng)，防止顱內(nèi)過(guò)灌注甚至出血。

1.3 術(shù)后觀察方法 術(shù)后半年內(nèi)進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，術(shù)后半年后進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲、經(jīng)顱多普勒和CTA檢查，再次狹窄的患者還需要進(jìn)行MRI灌注成像或CT灌注成像檢查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 19例患者VAS術(shù)后1周內(nèi)MRI灌注成像或CT灌注成像檢查均顯示術(shù)前椎動(dòng)脈供血的腦部低灌注區(qū)得到不同程度的改善，但頸動(dòng)脈狹窄側(cè)的供血區(qū)仍然存在不同程度的低灌注改變；在完成CEA后再次MRI灌注成像或CT灌注成像檢查顯示低灌區(qū)進(jìn)一步改善。其中，2例雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄合并一側(cè)椎動(dòng)脈重度狹窄的患者，另一側(cè)椎動(dòng)脈閉塞，由于其中一側(cè)頸動(dòng)脈過(guò)度迂曲，且極重度狹窄，微導(dǎo)絲未能順利通過(guò)，而先行一側(cè)VAS及CAS，再擇期行另一側(cè)頸動(dòng)脈的CEA；1例VAS后出現(xiàn)眩暈、嘔吐，MRI檢查發(fā)現(xiàn)小腦蚓部偏左點(diǎn)狀急性腦梗死，經(jīng)積極藥物治療2周后成功實(shí)施CEA，好轉(zhuǎn)出院；1例CEA后出現(xiàn)持續(xù)性血壓下降，予升壓藥物2 d后血壓逐漸平穩(wěn)，1周后出院；1例CEA后出現(xiàn)煩躁、失眠，甚至幻視，CT檢查未見(jiàn)腦出血，MRI檢查無(wú)新發(fā)腦梗死灶，考慮顱內(nèi)輕度過(guò)灌注，嚴(yán)密控制血壓、適當(dāng)脫水，1周后康復(fù)出院。

2.2 隨訪結(jié)果 19例患者術(shù)后隨訪6～48(20.1±4.6)個(gè)月，術(shù)前癥狀均得到緩解，mRS評(píng)分均≤2分，未再有與腦動(dòng)脈狹窄相關(guān)的臨床癥狀出現(xiàn)。2例分別于術(shù)后第13個(gè)月和第17個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈支架再狹窄，CEA術(shù)后未見(jiàn)再狹窄者。有1例VAS聯(lián)合CEA后8個(gè)月CTA檢查見(jiàn)另一側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，但患者無(wú)不適、無(wú)新發(fā)腦梗死灶，未處理，繼續(xù)觀察隨訪。

3 討論

在腦卒中患者中缺血性腦卒中約占80%[1]，而近年來(lái)我國(guó)缺血性腦卒中也有明顯上升的趨勢(shì)[2]，頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈的狹窄是其重要的致病因素[3]。對(duì)于頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄，藥物治療效果有限。

1951年Spence首次為1例頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者施行了CEA；1953年Debakey首次為1例頸動(dòng)脈完全閉塞患者施行了CEA，并成功重建閉塞動(dòng)脈血流[4]。目前CEA已成為治療頸動(dòng)脈狹窄和防治缺血性腦血管病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5, 6]。

椎動(dòng)脈起始部是動(dòng)脈粥樣硬化的常見(jiàn)部位。約70%的椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)(VBS)卒中與此處動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。9%～20%的VBS卒中是由椎動(dòng)脈起始部狹窄導(dǎo)致的[7-9]。椎動(dòng)脈起始部狹窄常規(guī)手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)高、難度大，實(shí)施介入治療有其必要性[10, 11]。當(dāng)腦卒中患者存在頸動(dòng)脈走行過(guò)度迂曲或管腔重度狹窄、局限性閉塞、長(zhǎng)段狹窄、嚴(yán)重鈣化斑塊、游離潰瘍斑塊等特殊情況時(shí)，實(shí)施CAS難度大、風(fēng)險(xiǎn)高[12, 13]；而且此類患者常存在椎動(dòng)脈起始部狹窄，后循環(huán)及整個(gè)顱內(nèi)血流代償不足，此時(shí)若直接實(shí)施CEA，術(shù)中臨時(shí)阻斷頸動(dòng)脈時(shí)，顱內(nèi)灌注勢(shì)必會(huì)進(jìn)一步減少，腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)大大增加。鑒于此，我們結(jié)合VAS和CEA兩種術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)19例椎動(dòng)脈起始部重度粥樣硬化狹窄合并頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度粥樣硬化狹窄的患者，先一期行VAS，在改善后循環(huán)及整個(gè)顱內(nèi)灌注情況后，再二期行CEA，這樣既可以徹底解頸動(dòng)脈供血區(qū)灌注不足的問(wèn)題，同時(shí)也降低了在CEA手術(shù)過(guò)程中對(duì)頸動(dòng)脈進(jìn)行臨時(shí)阻斷的風(fēng)險(xiǎn)。本組19例患者的手術(shù)效果良好，術(shù)后CTA檢查見(jiàn)椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈狹窄解除，CT灌注成像檢查示顱內(nèi)低灌注較術(shù)前明顯改善，患者術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥，隨訪結(jié)果良好。

對(duì)于椎動(dòng)脈并頸動(dòng)脈粥樣硬化狹窄患者,一期完成VAS后，行CEA的時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)VAS手術(shù)結(jié)果來(lái)確定。如果VAS術(shù)后顱內(nèi)低灌注較前明顯改善，但頸動(dòng)脈供血區(qū)仍然存在低灌注改變，此時(shí)應(yīng)考慮擇期行CEA。我們體會(huì)，一般在VAS術(shù)后1～2周行CEA，這樣患者血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定，患者更容易耐受顱內(nèi)血流的變化，本組19例患者VAS和CAS的間隔時(shí)間為1～2周，效果良好，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

VAS術(shù)后患者繼續(xù)按術(shù)前劑量口服阿司匹林(300 mg 、1次/d)和氯吡格雷(75 mg 、1次/d)，1周后再調(diào)整阿司匹林為100 mg 、1次/d，氯吡格雷為75 mg、1次/d，至少再服用4 d，病情穩(wěn)定后擇期行CEA。CEA術(shù)后需要嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，特別是血壓情況，防止血壓劇烈波動(dòng)。CEA術(shù)后患者需繼續(xù)口服阿司匹林100 mg 、1次/d，氯吡格雷75 mg、1次/d，持續(xù)約半年，根據(jù)CTA、頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒、MRI灌注成像或CT灌注成像檢查結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥物劑量。

CEA術(shù)前、術(shù)后患者均需要口服阿司匹林、氯吡格雷來(lái)抗血小板聚集，使CEA術(shù)中、術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，故術(shù)中需要充分止血，術(shù)后也需要嚴(yán)密觀察切口情況，防治出血、滲血等并發(fā)癥。本組患者的CEA均在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行操作，止血充分、縫合嚴(yán)密，未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。特別是對(duì)先行VAS和CAS，后行CEA的患者，由于雙側(cè)頸動(dòng)脈均進(jìn)行了手術(shù)治療，雙側(cè)頸動(dòng)脈竇壓力感受器均受到了干擾，術(shù)后血壓、心率波動(dòng)明顯[14～16]，應(yīng)予以重視。

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2016-05-28)