侯著虎

(湖北省荊州市江陵縣人民醫(yī)院, 湖北 江陵, 434139)

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膝前髕骨下“T”型切口術式內固定治療脛骨近端骨折的臨床研究

侯著虎

(湖北省荊州市江陵縣人民醫(yī)院, 湖北 江陵, 434139)

關鍵詞:脛骨近端骨折; 傳統(tǒng)術式; T入路術式; 膝關節(jié); 療效

脛骨近端骨折是臨床常見的復雜的關節(jié)內骨折，若治療不及時會引發(fā)切口感染、復位不良、骨折延遲愈合、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等并發(fā)癥，嚴重影響患者膝關節(jié)正常功能[1]。膝關節(jié)近端骨折治療手術方法較多，但常見的內側切口、外側切口以及AO切口均不能充分暴露骨折面，且對于嚴重骨折患者解剖復位難[2]。本院應用膝前髕骨下“T”型切口術式內固定，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月—2015年12月本院收治的脛骨近端骨折患者80例，納入標準: ① 年齡18～70歲; ② 首次發(fā)生脛骨近端骨折; ③ 均知情同意。排除標準: ① 合并嚴重心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全患者; ② 脛骨遠端骨折患者; ③ 隨訪失敗患者; ④ 凝血功能異常患者; ⑤ 手術操作不耐受患者; ⑥ 有手術史患者。采用隨機數(shù)字表法進行分組。觀察組40例，男29例，女11例，年齡18～67歲，平均(43.52±6.73)歲；骨折Schatzker分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，Ⅴ型3 例。對照組40例，男10例，女30例，年齡21～70歲，平均(45.51±6.69)歲；骨折Schatzker分型：Ⅱ型22例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例，Ⅴ型2 例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05)。

1.2方法

2組患者入院后均進行相關影像學檢查，明確骨折分型，常規(guī)做患肢跟骨牽引、石膏托外固定。完善生化、肝腎以及心電圖等術前相關檢查后，給予手術耐受患者手術治療，麻醉方法選擇根據(jù)患者血氧飽和度和肺部實際情況選擇硬膜外麻醉或全麻。

對照組行傳統(tǒng)術式治療，包括縱向弧形或S形切口術式。麻醉成功后，于患肢髕旁做弧形切口，或在膝關節(jié)前做縱行中央直切口，切口方向均向脛骨遠端延伸。切口長度為12～13 cm，復位骨折，用1～3枚半螺紋松質骨拉力螺釘將其固定，在C型臂X線機下確定骨折復位滿意和固定滿意后，清洗創(chuàng)面，常規(guī)放置負壓引流，將切口縫合，術畢。

觀察組行T入路術式，麻醉成功后取仰臥位，患肢綁縛止血帶，消毒鋪巾后，取膝關節(jié)前髕骨橫向切開皮膚組織，外側切口至腓骨小頭前沿，內側切口至脛骨踝內側副韌帶前沿，于橫切口中點垂直脛骨結節(jié)處做豎直切口，切口大小根據(jù)骨折情況而定。分層切口T型切口皮膚、淺深筋膜，縱向切口翻開復合皮瓣，分別切開髕韌帶兩側筋膜組織，并于脛骨結節(jié)髕韌帶附著點上方0.5 cm處將髕韌帶切斷，從脛骨結節(jié)部做縱向切口，將骨膜切開并剝離，剝離后將其翻向兩側。充分暴露出骨折近端后，膝關節(jié)屈15°，將關節(jié)囊和半月板微纖維橫向切開，對骨折斷端進行復位，并做內固定處理。在C型臂X線機下確定骨折復位滿意和固定滿意后，清洗手術切口，常規(guī)放置負壓引流，將切口縫合，術畢。2組術后常規(guī)檢測各項生命體征，給予抗生素抗預防抗感染，并指導患者進行相關的康復訓練，逐漸恢復患肢功能。

1.3評價指標

記錄2組的手術指標，包括術中出血量、手術操作時間、術后住院時間；統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生情況。術后隨訪1年，定期進行膝關節(jié)X線攝片，記錄骨折臨床愈合時間和骨性愈合時間。術后根據(jù)Rasmussen膝關節(jié)評分標準[3]判斷治療效果。優(yōu)：評分≥27分；良：評分在20～26分；中：評分在10～19分；差：評分在10分以下。

2結果

觀察組的術中出血量、手術操作時間、術后住院時間依次為(157.85±15.15) mL、(188.96±20.68) min、(15.87±3.31) d，對照組依次為(156.15±15.14) mL、(170.25±17.63) min、(16.12±2.15) d。觀察組手術操作時間顯著長于對照組(P<0.05)。觀察組的臨床愈合時間和骨性愈合時間為(41.68±4.02)、(186.77±28.49) d，均顯著短于對照組的(55.32±5.72)、(301.51±24.13) d(P<0.05)。對照組中優(yōu)20例，良11例，中6例，差3例，優(yōu)良率為77.50%；觀察組中優(yōu)26例，良12例，中2例，差0例，優(yōu)良率為95.00%。觀察組優(yōu)良率顯著高于對照組(P<0.05)。對照組中發(fā)生關節(jié)黏連4例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎3例，關節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為22.50%；觀察組中發(fā)生關節(jié)黏連1例，創(chuàng)傷性關節(jié)炎1例，關節(jié)僵硬1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.50%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

3討論

脛骨近端骨折為臨床常見骨折，其發(fā)生率占全身各種骨折的44.83%，為復雜關節(jié)內骨折，臨床治療難度大，尤其是多方位脛骨近端骨折患者的治療更為困難[4]。采用石膏固定和骨牽引等常規(guī)治療方法，不僅固定時間比較長，影響膝關節(jié)功能，而且不能糾正脛骨近端關節(jié)面塌陷，維持良好的力線，預后效果差，可能導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、膝關節(jié)僵硬以及膝關節(jié)畸形等嚴重并發(fā)癥[5-6]。

近年來，隨著手術技術的不斷進步和骨折內固定材料的改進，對于關節(jié)內骨折患者，大多數(shù)學者[7]認為，若骨折移位在2 mm及以上，應給予手術治療?？紤]膝關節(jié)解部位比較復雜，而脛骨近端骨折屬于關節(jié)內骨折，術中充分暴露骨折斷端比較困難，且手術中是否觀察到骨折平整狀況和骨折線也是手術成功與否的重點。因此，選擇合適的手術入路對于患者膝關節(jié)術后功能恢復尤為重要。

以往采用傳統(tǒng)入路切開復位內固定治療脛骨近端骨折，雖然可以使骨折斷端恢復解剖結構，但是手術暴露廣泛，對膝關節(jié)軟骨組織損傷較大，術后容易并發(fā)切口感染，并對膝關節(jié)預后功能有一定影響[10]。鄭永發(fā)、馬信龍等[11]采用切開復位治療脛骨近端骨折27例，有1例患者術后發(fā)生深度感染，有2例發(fā)生局部皮膚壞死，6例骨折畸形愈合，膝關節(jié)HSS評分優(yōu)良率為62.96%。在本研究中，對照組40例采用傳統(tǒng)手術治療，術后合并癥發(fā)生率為22.50%，其中有4例患者術后合并關節(jié)粘連，3例合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎，2例合并關節(jié)僵硬。膝關節(jié)功能優(yōu)良率達到了77.50%。提示傳統(tǒng)手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多，不利于患者術后膝關節(jié)功能恢復。

膝前髕骨下T型切口內固定術式為當前治療脛骨近端骨折常見手術，其遵循了解剖學的原則，主要有以下優(yōu)點: ① 對血運影響小，且不影響小腿上段前房的血運無影響。在本研究中，觀察組術后無切口感染和皮膚壞死病例。② 術后疤痕小，可加快膝關節(jié)功能恢復。本研究中，觀察組術后合并癥發(fā)生率小，關節(jié)粘連、創(chuàng)傷性關節(jié)炎以及關節(jié)僵硬各1例，發(fā)生率為7.50%。提示采用T型切口術式可有效減少術后關節(jié)僵硬和關節(jié)粘連發(fā)生率，可促進膝關節(jié)功能的快速恢復。③ 骨折臨床愈合時間和骨性愈合時間短，手術采用T型切口，對皮膚組織損傷小，且保證手術視野的清晰，操作簡單，可最大限度地保護骨折端血運，提高手術效果。本研究中，觀察組骨折愈合時間均顯著短于對照組。④ 膝關節(jié)功能恢復好，手術入路和操作方法較傳統(tǒng)手術更符合膝關節(jié)解剖學結構，對膝關節(jié)組織損傷小，可加快膝關節(jié)功能的恢復。本研究中，觀察組膝關節(jié)優(yōu)良率達到了95.00%，與對照組的77.50%比較顯著提高。本研究結果與彭偉雄、張志等[12]研究結果基本一致，證實了膝前髕骨下T型切口術式內固定治療脛骨近端骨折的療效。

參考文獻

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收稿日期:2016-01-15

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-110-02

DOI:10.7619/jcmp.201613035