管崢峰, 狄劍秋, 楊　超, 雷　鵬, 陳光明

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 溧陽, 213300)

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標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床效果

管崢峰, 狄劍秋, 楊超, 雷鵬, 陳光明

(江蘇省溧陽市中醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 溧陽, 213300)

關鍵詞:重型顱腦損傷; 標準外傷大骨瓣開顱術; 顱高壓

重型顱腦損傷是顱腦外傷中最危重的一種類型，病情危重、復雜，并發(fā)癥多。其致死、致殘的主要原因是外傷后顱內血腫的形成及腦水腫、腦腫脹致難以控制的高顱壓。手術減壓是降低高顱壓的有效手段。常規(guī)去骨瓣開顱術由于暴露、減壓不夠充分，治療效果不甚理想。作者選取2011年1月—2014年6月收治的重型顱腦損傷患者62例，采用標準外傷大骨瓣減壓術治療，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組男43例，女19例，年齡17～74歲，平均50.8歲；交通事故53例，跌傷6例，砸傷2例，高處墜跌傷1例；合并其他損傷15例，包括骨折13例，胸腹臟器出血2例；單側瞳孔散大28例，雙側瞳孔散大26例。所有病例均為幕上血腫，排除單純性硬膜外血腫。入院后按照格拉斯哥(GCS)評分標準評價，3～5分27例，6～8分35例。受傷到入院時間0.5～13 h，平均3 h。所有病例入院均行頭顱CT掃描，顯示均有腦池受壓、變窄、出血或消失，側腦室受壓或消失，合并硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦挫裂傷、腦內血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌漫性腦腫脹。血腫量30～120 mL。

1.2治療方法

入院后采用美國標準外傷大骨瓣減壓術[1]，切口起自顴弓上、耳屏前1.5 cm，沿耳廓繞行至頂結節(jié)后，至矢狀線中點，沿中線向前至發(fā)際。骨窗向下平顴弓上緣，向上距離中線2 cm，其余盡量于皮緣下開窗，大小12×15 cm[2]。常規(guī)咬除蝶骨嵴及顳骨鱗部，直至中顱底，放射狀剪開硬腦膜，清除顱內血腫及挫傷失活腦組織。取神經(jīng)補片減張縫合硬腦膜。全部病例均去骨瓣，術后常規(guī)留置硬膜下引流，予脫水、抗感染和處理并發(fā)癥等治療。

1.3療效評定標準

按格拉斯哥預后量表(GOS)評分標準評估療效[3]。1分：死亡；2分：植物生存，長期昏迷，去皮質或去腦強直狀態(tài)；3分：重殘，生活不能自理，需他人照顧；4分：中殘，生活能自理；5分：良好，成人能工作、學習。

2結果

本組患者62例，術后隨訪半年，按照GOS標準評價為預后良好20例(32.3%)，中度殘疾5例(8%)，重度殘疾8例(12.9%)，植物狀態(tài)12例(19.4%), 死亡17例(27.4%)。

3結論

顱腦損傷后患者死亡的主要原因為各種原因所致的頑固性顱高壓[4]。腦外傷急性期，由于傷后腦水腫及繼發(fā)顱內血腫，致顱內容物體積增加，腦脊液和腦血容量的自身調節(jié)可以代償部分顱內容物的增加。當顱內容物的增加超過顱內自身代償能力時，會引起顱內壓(ICP)的增高。ICP進一步增高致顱內壓力差引起腦移位，直至腦疝。此時，一切保守治療措施均不起作用，必須行去骨瓣減壓術，擴充腦容積，降低顱內壓，解除腦干的受壓，改善腦血流，減輕因顱高壓引起的一系列并發(fā)癥[5]。傳統(tǒng)的去骨瓣開顱術，骨窗大小約為8×10 cm，雖然可以清除挫傷腦組織和顱內血腫，一定程度上降低顱內壓，但仍存在不足。表現(xiàn)為: ① 顱底組織顯露不夠充分，難以在直視下于前、中顱底止血及清除挫傷灶，致止血不夠徹底或止血過程中并發(fā)副損傷，致遲發(fā)性顱內血腫。② 骨窗范圍較小，減壓不夠充分，移位的腦組織復位緩慢。腫脹的腦組織易向外膨出，卡壓在骨窗緣，形

成切口疝。③ 難以控制矢狀竇、橫竇、巖靜脈、橋靜脈的撕裂出血。

標準外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣相比有以下優(yōu)點: ① 手術暴露范圍更廣，可暴露額、顳、頂葉、前顱底、中顱底，清除95%以上單側幕上顱內血腫。② 可發(fā)現(xiàn)和控制前、中顱底的出血，修補損傷的硬腦膜，減少腦脊液漏的發(fā)生率。③ 可發(fā)現(xiàn)和控制矢狀竇、橫竇、巖靜脈和橋靜脈的出血。④ 可有效打開側裂及顱底諸池，釋放血性腦脊液，減輕術后腦血管痙攣。⑤ 骨窗范圍大，顱底充分減壓，減輕了腦干的受壓，有利于腦干復位。⑥ 咬除蝶骨嵴后，可減輕側裂血管的壓力，改善腦循環(huán)，減輕術后腦腫脹。⑦ 可降低術中顱壓至滿意程度，從而降低術中急性腦膨出的發(fā)生率[6]。

標準外傷大骨瓣創(chuàng)傷大，操作時間相對較長，近期并發(fā)癥主要為遲發(fā)性顱內血腫、切口腦脊液漏、顱內感染、腦積水、外傷性癲癇等。術后預防性應用抗生素可減輕腦水腫，糾正電解質失衡，提高機體免疫力，降低并發(fā)癥發(fā)生率[7-8]。至于術后遺留的顱骨缺損范圍大、II期修補困難的問題，本院應用塑形鈦網(wǎng)修補后影響不大。處理重型顱腦外傷時，應綜合分析病情，根據(jù)意識、呼吸、循環(huán)、生命體征及顱內壓的變化，準確判斷病情變化。對已形成頑固性高顱壓、腦疝及有形成腦疝趨勢者，應積極爭取標準外傷大骨瓣開顱術治療。

參考文獻

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收稿日期:2016-03-03

中圖分類號:R 651.1

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)13-096-01

DOI:10.7619/jcmp.201613029