范尉如，孫　艷

“軍衛(wèi)一號”醫(yī)保結(jié)算流程存在問題及對策

范尉如，孫艷＊

軍衛(wèi)一號；醫(yī)保結(jié)算；自動化管理

“軍衛(wèi)一號”是一套功能強(qiáng)大的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，在軍隊醫(yī)院廣泛使用，城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民社會醫(yī)療保險和山東省職工醫(yī)療保險是現(xiàn)在主要的社會基本醫(yī)療保險，醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的醫(yī)保接口經(jīng)過幾年的不斷修改，醫(yī)保結(jié)算已逐步規(guī)范化、信息化和制度化［1］。由于醫(yī)保結(jié)算的復(fù)雜性和多變性，以及軍隊醫(yī)院保密性的限制，在醫(yī)保結(jié)算過程中還會遇到一些問題，現(xiàn)總結(jié)如下，并給出相應(yīng)的解決辦法。

1　醫(yī)?；颊呓Y(jié)算存在的主要問題

筆者所在醫(yī)院目前的醫(yī)保系統(tǒng)是山大地緯公司開發(fā)的“地緯定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算系統(tǒng)”，有省市醫(yī)保科統(tǒng)一配置，通過互聯(lián)網(wǎng)與社保機(jī)構(gòu)的服務(wù)器進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，由于保密原則的限制，軍隊醫(yī)院的醫(yī)?；颊叩呐R床管理無法與地方社保系統(tǒng)直接對接，只有醫(yī)?？?、收費(fèi)科等部分可以連接社保機(jī)構(gòu)服務(wù)器。目前的結(jié)算流程是在院期間醫(yī)師對醫(yī)?；颊哔M(fèi)用進(jìn)行初審，出院后醫(yī)保科再審核，審核確認(rèn)后患者持醫(yī)?？坪炞值耐ㄖ獣潦召M(fèi)處進(jìn)行費(fèi)用的上傳和結(jié)算。存在問題主要如下。

1.1醫(yī)保數(shù)據(jù)不能實(shí)時更新對于科室而言，由于醫(yī)保的三大目錄均從HIS的中間表取，不是實(shí)時的醫(yī)保數(shù)據(jù)，醫(yī)師在審核時有可能出現(xiàn)某項費(fèi)用已不在醫(yī)保范圍內(nèi)，或者自付比例與社保機(jī)構(gòu)不一致的情況，導(dǎo)致出現(xiàn)不合理費(fèi)用，或者某些費(fèi)用與最后社保機(jī)構(gòu)返回的比例不一致，患者不理解。

1.2無法限制科室審核完后再次計費(fèi)醫(yī)保科在審核患者費(fèi)用時，重復(fù)了醫(yī)師操作。審核完后，無法限制相關(guān)科室進(jìn)行再次計費(fèi)，有可能產(chǎn)生新的費(fèi)用明細(xì)，這部分費(fèi)用由于未經(jīng)審核，在inp_bill_detail中醫(yī)保比例字段為空，無法上傳社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

1.3醫(yī)?；颊哚t(yī)保范圍外費(fèi)用無法結(jié)算對于醫(yī)?；颊叱霈F(xiàn)醫(yī)保范圍外的自費(fèi)費(fèi)用，由于費(fèi)用明細(xì)無法選擇性上傳，當(dāng)存在自費(fèi)項目時，導(dǎo)致所有自費(fèi)費(fèi)用都無法上傳醫(yī)保機(jī)構(gòu)，只能由患者至門診繳費(fèi)后，再通過減賬后刪除費(fèi)用明細(xì)inp_bill_detail中的相關(guān)記錄，給科室、患者帶來極大不便。

1.4收費(fèi)科和醫(yī)?？浦貜?fù)上傳數(shù)據(jù)由于醫(yī)?？撇簧蟼髻M(fèi)用到社保機(jī)構(gòu)，收費(fèi)科結(jié)算患者費(fèi)用時，要上傳費(fèi)用明細(xì)等數(shù)據(jù)到社保機(jī)構(gòu)，又要將費(fèi)用明細(xì)全過一遍，等待時間長，由于HIS數(shù)據(jù)與社保目錄不是實(shí)時對應(yīng)，有可能出現(xiàn)HIS中醫(yī)保自付比例與社保機(jī)構(gòu)不一致，無法返回結(jié)算數(shù)據(jù)，導(dǎo)致結(jié)算頻繁中斷，再讓患者返回科室或醫(yī)?？铺幚恚蟠笱娱L了患者結(jié)算時間和收費(fèi)員的工作時間。

2　醫(yī)保患者結(jié)算的解決方法

針對筆者所在醫(yī)院住院醫(yī)?；颊呓Y(jié)算出現(xiàn)的問題，筆者對相關(guān)流程和程序進(jìn)行了改造，提出以下幾個解決方法來優(yōu)化醫(yī)?；颊叩木歪t(yī)及結(jié)算。

2.1強(qiáng)制醫(yī)?？茖?shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)實(shí)時更新受保密條件的限制，仍保留中間表 hospital_vs_jnyb，hopital_vs_szyb來保存省市醫(yī)保三大目錄，強(qiáng)制醫(yī)?？朴行马椖繉φ眨R上下載更新，沒有新項目對照，每日定時更新下載更新中間表。醫(yī)師通過醫(yī)師審核程序查詢醫(yī)保目錄及自付比例等信息，根據(jù)患者情況給予合理診療，自費(fèi)項目提前向患者說明并簽訂自費(fèi)協(xié)議。

2.2增加審核條件，確?；颊邔徍送旰蟛辉儆涃~改造醫(yī)?？茖徍顺绦?，首先限制了未出院患者不審核，確?？剖以谟涃~的同時，患者不會正在結(jié)算，產(chǎn)生在結(jié)算之后的計價項目，導(dǎo)致科室漏費(fèi)。其次設(shè)置檢查條件：患者費(fèi)用的最大計價時間不會大于出院時間，調(diào)用inp_bill_detail中的最大billing_date_ time，時間以日為單位，不取到小時和分鐘，防止產(chǎn)生醫(yī)保住院日期以外的費(fèi)用，社保機(jī)構(gòu)不予承認(rèn)。第三醫(yī)?？七M(jìn)行最終審核，審核時直接使用連接社保機(jī)構(gòu)的客戶端，通過接口程序調(diào)用醫(yī)保地緯數(shù)據(jù)的自負(fù)比例，防止比例寫入不正確，在結(jié)算最后提示無法結(jié)算。

2.3醫(yī)保和自費(fèi)項目分別結(jié)算，解決了自費(fèi)項目門診交費(fèi)問題對于醫(yī)保患者費(fèi)用上傳和存在自費(fèi)費(fèi)用的解決方法是，醫(yī)?？茖徍舜_認(rèn)后通過上傳功能將費(fèi)用傳入地緯數(shù)據(jù)庫，生成日費(fèi)用清單，同時將inp_bill_detail中的醫(yī)保上傳標(biāo)記字段ybbj置為1，同時限制醫(yī)師審核程序不能再對該患者費(fèi)用明細(xì)進(jìn)行審核，給予提示該患者費(fèi)用已向醫(yī)保機(jī)構(gòu)上傳，不能再進(jìn)行審核。對于自費(fèi)項目，采用選擇性上傳的方式，在最后審核時沒有過醫(yī)保對照的費(fèi)用明細(xì)會標(biāo)記為紅色，醫(yī)?？仆ㄟ^不勾選的方式，不向社保機(jī)構(gòu)上傳這部分費(fèi)用，只在HIS中保留這些數(shù)據(jù)。當(dāng)收款員結(jié)算時，如醫(yī)保患者有未上傳的自費(fèi)費(fèi)用，會提示該醫(yī)?；颊哂凶再M(fèi)費(fèi)用，請先進(jìn)行醫(yī)保中結(jié)。在醫(yī)保中結(jié)界面將患者醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算完畢，完成軍衛(wèi)一號的數(shù)據(jù)回填，打印醫(yī)保發(fā)票，同時將患者費(fèi)別charge_type置為自費(fèi)，此時inp_bill_ detail中ybbj為空的記錄仍然是未結(jié)算狀態(tài)，再次在結(jié)算窗口輸入患者住院號可以將未結(jié)算的自費(fèi)費(fèi)用結(jié)算完，并打印自費(fèi)發(fā)票。

2.4收費(fèi)科直接結(jié)算，解決了收費(fèi)科和醫(yī)?？浦貜?fù)上傳數(shù)據(jù)的問題由于在醫(yī)保科審核時，已將患者費(fèi)用明細(xì)上傳社保機(jī)構(gòu)，收費(fèi)科在結(jié)算時，調(diào)取出結(jié)算患者信息后，直接將醫(yī)?？埔焉蟼鞯馁M(fèi)用在地緯程序進(jìn)行結(jié)算，不用再重復(fù)上傳，極大地縮短了結(jié)算時間，社保機(jī)構(gòu)結(jié)算成功后將返回的支付方式及金額寫入“軍衛(wèi)一號”的中間表inp_pats_vs_jnyb中，這時將“軍衛(wèi)一號”中費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，并在支付方式inp_payment_rcpt表中調(diào)用中間表inp_pats_ vs_jnyb的數(shù)據(jù)寫入支付金額。

3　應(yīng)用總結(jié)

該文所述的住院醫(yī)保患者結(jié)算方法已在醫(yī)院運(yùn)行了一段時間，這種改造方法極大地節(jié)省了臨床科室、醫(yī)?？?、收費(fèi)科和患者的時間，提高了各部門的工作效率，尤其是醫(yī)保自費(fèi)雙發(fā)票的實(shí)現(xiàn)，既保證了醫(yī)?；颊吆侠硎褂米再M(fèi)項目，又將其計入住院費(fèi)用，解決了患者在門診以自費(fèi)方式繳費(fèi)的問題，為醫(yī)?；颊咦≡禾峁┝藰O大地方便?！败娦l(wèi)一號”系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)的連接是必然，通過改造加快了醫(yī)院和醫(yī)保中心的結(jié)算速度，為參保患者提供了良好的服務(wù)，同時在保證醫(yī)保政策能夠順利執(zhí)行的同時，又保證了醫(yī)院HIS系統(tǒng)的獨(dú)立性，為軍隊醫(yī)院的醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供了保障［2］。

［1］李志勇，崔珊珊，韓菲.“軍衛(wèi)一號”醫(yī)保結(jié)算中存在的問題及解決辦法［J］.中國醫(yī)療設(shè)備，2012，27（12）：96-97.

［2］許春芝.HIS系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)接口的實(shí)現(xiàn)［J］.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2013，30（3）：275-276.

［2016－05－18收稿，2016－06－15修回］

［本文編輯：王軍紅］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.11.036

250031山東濟(jì)南，解放軍456醫(yī)院信息科（范尉如，孫艷）

孫艷，Email：sunyan5152@126.com